各種失語癥的治療

1、（二）主要類型失語癥的治療從信息交流角度，言語障礙歸納起來可分為輸出障礙（說、寫）為主、輸入障礙（聽、閱）為 主以及輸出、輸入均發(fā)生障礙三大類，第一類以 Broca失語（BrocaAphasia , BQ為代表；第二類 以Wernicke失語（WernickeAphasia,WA） 為代表;第三類以完全性失語（ GlobalAphasia , GA 為 代表；止匕外，代表常見代表復述障礙的是傳導性失語（ ConductionAphasia , CA和代表命名障礙 的是命名性失語（ AnomicAphasia, AA , 本章在此重點介紹。1.Broca失語等以口語表達障礙為主的失語癥的治療對此

2、類失語癥的治療，目標是以任何方式 引出患者的口語反應，并逐步使之改善，最后力爭能達到獨立的表達和交流。（1）理解的訓練：這種患者聽理解雖非主要障礙，但也經(jīng)常出現(xiàn)問題，改善的訓練方法：是 讓患者根據(jù)簡單的說明指出畫中相應的內(nèi)容；執(zhí)行簡單的指示、特別是含有空間關系的指示；修 改描述圖畫時表達有錯誤的句子等。近年來，心理言語學研究證明：在有一些辭匯和韻律的提示時，有利于對復雜句的理解，因而 擴展句比壓縮句易理解，加入形容詞、副詞、指示代詞、定語短句、迂回說法等和變音、變調(diào)都 可促進理解，對此類患者可以采用這些方法。（2）表達的訓練：1）言語表達技能訓練：表達障礙的患者因存在言語聲音的收集功能低下，應

3、再建言語表達技 能。方法是通過逐個地訓練音素、字和詞匯，最后結合成句子。先訓練患者容易發(fā)出的音，如元音“a”及輔音“ b、p、m'，可以利用壓舌板幫助患者使其發(fā)音準確，還可以對著鏡子進行訓練，有 利于調(diào)整發(fā)音。2）發(fā)音靈活度的改善：對于發(fā)音緩慢費力的患者，可以讓其反復練習發(fā)音，如發(fā)“pa、pa、pa"，“ta、ta、ta "，“ka、ka、ka”，然后過渡到發(fā) “ pa、ta、ka"，反復練習。3）命名訓練：命名障礙是非流暢性失語極為常見的表現(xiàn)，這是由于對物品的視覺形象與對物 品的知識、語言之間的聯(lián)系中斷所致。具體的訓練可以采取命名性失語的提示方法，如采用

4、手勢、 描述、提示詞頭音，以及利用上下文的方式進行提示，往往可以獲得滿意的結果。4）描述和講述訓練：選用表現(xiàn)活動和動作的以及具有一定內(nèi)容的圖片，讓患者進行描述；還 可以給患者讀一段新聞或小故事，由患者來講述其中的內(nèi)容。5）找詞困難的治療：訓練的核心是對物（圖）命名。開始時可給予音素提示，上下文提示或功 能描述，找出名字后可給予簡單的復述或大聲地讀出以強化，一旦達到準確，就要讓患者提高反應的速度。6）文法缺失的治療：在這種患者中刺激口頭輸出的直接方法是口頭復述，偶爾用大聲讀來補 充。所選的復述句要適當大于患者目前自發(fā)說出的水平，患者應能復述其中的80%Z上，可讓他復述10次或達到有兩個完整的句子

5、出現(xiàn)為止。復述可伴以寫出相應的內(nèi)容。7）描述圖畫：圖畫依所需反應的長度和復雜性來選擇，如開始時，可選用運動員跑步等人物 加動作（主謂）的句子來描述的畫，進一步采用需用人物+動作+名詞（主謂賓）的句子來描述的畫。 以后可用零散放置的印刷好的詞，讓患者將它們排列成描寫圖畫的句子， 讓他辨認正確與錯誤及改 正錯誤。其他還有給患者一幅畫和一個印好的動詞，然后讓患者用此動詞做出描述圖畫的句子。2.Wernicke失語等以理解障礙為主的失語癥的治療對此類患者主要采用聽理解訓練也 （audtorycomprehensiontraining, ACT）為主。目標是增加失語患者對口語信息的理解能力；最終目標是幫

6、助患者加工出有意義和完整的言語單位。（1）作業(yè)的內(nèi)容：治療作業(yè)包括：指示、說明、會話等。（2）作業(yè)的選擇：1）作業(yè)應有意義：如讓患者在家庭相冊中找某一家人就是有意義的，讓他認定不熟悉的幾何 圖形就不適合。2）在交流中作業(yè)應盡可能有上下文關系：如進食時，讓他認定菜碟中的食物；在下一頓飯的 選菜菜單上選菜等就屬此類。相反，進食時讓他伸舌或讓他指向無關的東西則不適合。3）作業(yè)應對患者有實用價值：如日常用品牙刷、毛巾等，以便經(jīng)常能夠應用。4）應選擇患者感興趣的物品：一般使用成套的兒童玩具、卡片和書，以幫助患者理解。但更 使患者感興趣的，是患者的家庭相冊、 常用地圖、病前愛看的畫報和書、與他業(yè)余愛好有關

7、的內(nèi)容 的畫冊或小冊子和與他職業(yè)有密切關系的圖譜或簡要說明書等。5）作業(yè)的組織：應能使患者做出簡單的、能表明他理解與否的表達。（3）理解問題的類型：理解問題的類型包括：1）事實性問題：如對事實字面上的理解，以各種各樣的方式安排事情，說明事物間的關系。2）推論性問題：就某件事情作推論、就某件事情作預測。3）評價性問題：就某件事情提出意見和判斷。（4）促進理解的提示：1）促進聽理解的提示：通過觀察患者的表情、目光確定患者的反應，給與的提示方式包括： 多種途徑輸入（口語、文字、圖畫、手勢、作用示范等等）；不斷地闡述；出示刺激的方式變化（改 變出示物品或卡片的速度、應用停頓和強調(diào)、改變面部表情）等。2

8、）促進閱讀理解的提示：在文字刺激的同時，增加聽覺刺激和視覺刺激。（5）作業(yè)的難度：開始的難度，應確定在患者經(jīng)過努力可以取得成功的水平上。開始難度可據(jù)患者的失語評定資料類比選定，然后在實際中試驗，找出合適的難度， 以后可按下進行。一般在原 作業(yè)中反應達到80%t確時，可考慮進入下一作業(yè)。但如進入下一級有困難，仍可退回上一級再練。(6)具體應用：1)重度Wernicke失語患者的治療：重度 Wernicke失語患者的特點，是可能有的殘留功能，如 絕大多數(shù)患者對單個寫出的大字比說出的理解得好；部分患者可用非語言提示，對問題和命令做 出合適的反應；在嚴重的病例中，也有一些服從命令的能力。這些都可予以利

9、用。訓練時，在以 下幾個方面給予注意：第一是與患者交流時，要停止其流利而無用的語言。第二是利用實際情況中的上下文關系，幫助患者理解。第三是手勢與口頭并用。最嚴重的聽障礙者也能利用視覺信息，因此可口語和手勢并用，并可 加上面部表情、身體姿勢等非言語提示，以幫助理解。第四是利用書寫。利用患者有認出單個寫出的大字的殘留功能，可用書寫，亦可將要討論的 內(nèi)容的關鍵詞寫在卡片上，一邊討論一邊翻出以助理解。第五是說話要慢、要重復講。第六是采用增加患者理解的方法。包括：增加多余信息，如單純問患者“把藍色的杯子指給 我看”，就不如問“把用來喝水的藍色的杯子指給我看”容易引起反應；降低句法復雜性：用簡 單的陳述句

10、，降低語句的長度，選擇使用頻度高的、短的、有意義的話。第七是留意患者的習慣和偏好。通過家人了解患者習慣用的手勢、面部表情、身體姿勢、目光等非言語信息，以幫助對他的了解。留意其偏愛詞，有時可從這些詞引申出合適的回答。第八是利用文字、繪畫、描述的方式。鼓勵患者用寫字、繪畫等方法，幫助表達清楚，這種方 法常比手勢有效。第九是利用核實的方式。當治療師抓住患者說話的要點時，可用話核實他要說而沒說出的部分。第十是對雜亂語的處理。出現(xiàn)雜亂語時，可采用停止策略，即舉起手示意患者停止說下去，然 后找出說出的有實質(zhì)意義的詞讓他復述。2)中度Wernicke失語患者的治療：中度嚴重患者的特點，是有強烈的重新獲得交流

11、技能的欲 望，能堅持，練習努力。其典型的表現(xiàn)是：反應慢、延遲、說話費力，但幾乎全部都是由有意義的 詞組成，有明顯的、努力要發(fā)出正確言語的表現(xiàn)。有理解短的、有意義的表達的能力。治療的早期目標：是改善患者的理解已不限于單詞和短語的水平，以逐步增加句子的復雜程度 和患者加工語言的能力。后期目標：是要求患者產(chǎn)生較多的口頭反應。以上適用于重度患者的治療方法，也適用于中度患者。除此以外，因為患者的能力相對于重度 患者較好，還應增加以下各項：第一是復述訓練。讓患者復述治療師的話，可以了解患者的聽理解和記憶廣度。第二是完成句子訓練。完成句子的作業(yè)，可以跨越很大的難度。容易作業(yè)的特點：是句子短、 很熟悉、結構簡

12、單；中度困難作業(yè)的特點：是句子較復雜、長、答案可能不是一個，而且有過去 時；困難作業(yè)的特點：是句子有計算、有對比、有狀語。第三是回答問題訓練。治療師要花相當時間去選擇患者只需用最簡短的回答來反應的問題。最常用的仍是只需用“是”或“不是”來回答的問題；另外，還有患者可口頭回答“何時？何地？何人？”等問題。第四是情景圖畫描述訓練?？刹捎脕碜詫嶋H生活的、治療師和患者都可在其中扮演一定角色的 圖畫（如餐館、商店等等）。治療師描述圖畫、提出問題，讓患者給予簡短的回答，或指出畫中特定 的部分。3）輕度Wernicke失語患者的治療：輕度 Wernicke失語患者的特點，是他們雖經(jīng)治療取得一定 的效果，但仍

13、不能工作，因他們對短句理解好，而對長句理解差。有多個人同時說話時，不能理解 信息，在一對一說話時，理解較好，在社交場合差。治療方法：治療師要設法讓患者了解和利用他們自己殘留的理解技能，治療活動要包括患者職業(yè)和社交中的一些活動，具體分析他在職業(yè)和社會中所遇到的問題很有用。 有一種作業(yè)稱為反應切 換，在這種作業(yè)中，患者必須注意經(jīng)常變換的命令。如會讓患者“將杯子放在箱子旁”，一會讓他 “翻卡片”，一會又讓他將球拿在右手中等。這可訓練患者應付多變的實際情況。3.完全性失語等輸入、輸出均有嚴重障礙的失語癥的治療完全性失語各方面語言能力都非常 差，對于這種患者，直接言語訓練幾乎無效。治療目標：是針對總體的

14、交流功能改善。（1）句子理解的改善：患者有嚴重的聽理解缺陷，治療分四個階段。1）引起反應：患者常無反應，此時治療師應設法引起患者注意。在此期間特別重要的是：要 保證治療材料與患者急切關心的事情有關， 是早期引起反應的最好方法之一。且不能要求患者反應 迅速和準確，要耐心等待反應，只要有反應就應予鼓勵。2）引起有區(qū)別的反應：有區(qū)別的反應是指患者能感知周圍環(huán)境中地點、時間、方向、人物和 空間的不同刺激?；颊邥h(huán)視病房，自己進食，對出示的圖畫、來訪者或其他刺激發(fā)生興趣。治療 師應根據(jù)患者的每日生活秩序、興趣、愛好等情況，列出一系列簡單而與患者有關的問題。3）引起適當?shù)姆磻哼m當反應指患者能了解信息的內(nèi)

15、容，但不能準確地反應，如治療師指著 日歷，讓患者示出月中的一日，他卻說“是”而不動。對組織嚴密的作業(yè)，合適的反應可表現(xiàn)為語 義的混淆，如分不清男孩、女孩；治療師均應鼓勵和引導。4）引起準確的反應：此期的目標，是讓患者了解口語的信息。此期的作業(yè)是遵照簡單的和多 階段的命令，進行物體和圖畫的認定，可允許用點頭、指點或用手勢進行是或非的回答；或用交流精心整理板加上一些物品來回答。(2)修正不明確的反應：這種患者理解比表達好些，但他們對是或非問題的回答常不明確， 所以對交流形成顯著的障礙，因此應先修正。方法是可用手幫助患者重復地用點頭表示“是"，用 搖頭表示“非”；再幫助患者交替地用手勢表示

16、“是”和“非”；要求交替地做出“是”或“非” 的表達。最后采取程序刺激法進一步穩(wěn)定是、 非反應：要求選出10個要患者用明確的是或非回答的 簡單明了的問題。(3)不明確反應已修正后的治療：每次治療遵循的形式：先作一般的討論，可和患者討論時間、 地點、天氣和類似的項目，只需患者用是或非回答；再復習以前進行過的一些治療；最后引入新的 作業(yè)，夸獎患者最成功的作業(yè)、會話或玩牌?；灸繕耍菏亲尰颊哌_到最低限度的交流水平。(4)手勢交流訓練：每次治療都可用手勢交流作為前奏， 大約可選用吃飯、飲茶、抽煙、傾聽、 梳頭、刷牙、戴帽、用鑰匙開門、用錘釘釘子、灑胡椒面等十種動作。若用手勢進行不能引起反應， 可用實物

17、。當十種手勢已成功時，就要擴大手勢的種類， 并通過定期復習來鞏固。關于加強手勢的 方法如下：1)治療師做手勢同時說該詞。2)治療師說詞、治療師和患者同時做手勢，如有必要治療師可幫助患者。3)患者模仿手勢。4)在延遲后患者模仿手勢。5)患者用手勢對聽刺激做出反應。6)在延遲后患者用手勢對聽刺激做出反應。7)患者對寫出的刺激用手勢做出反應。8)在延遲后患者用手勢對寫出的刺激做出反應。9)患者用寫字對手勢和聽刺激做出反應。10)患者用手勢對合適的問題做出反應。一旦患者學會幾種手勢，就將它們應用在對問題的反應中。 除手勢外，當然可伴之以面部表情、 身體姿勢等，總之以表達清楚為準。(5)利用指點的訓練：

18、指點是總體交流的一個部分，它可用來傳遞基本的信息和告訴物體的 概念或?qū)傩浴ｉ_始時，先不要求那樣準確，可讓患者指向一個物體或一幅畫，若反應不對，讓患 者模仿，直到正確為止；當反應的正確性增高時，每加入一個陪襯物就再訓練一次，直到反應適 當為止。最后，讓患者注視一系列真實的、有色的、描繪本房間的圖畫，首先讓他指向畫上治療 師認定的物體，然后指向房內(nèi)相應的實物等。(6)利用交流畫板的訓練：簡單的、繪有最常用物品和日常生活活動的交流畫板，可以成為有效的交流工具，若圖下加上印刷的字效果更好，單純的字母板常無效。開始訓練時，從一幅畫 開始，逐步擴展為所有畫板。開始訓練時，也可用上下文提示，如“請告訴我哪是

19、椅子一你坐在 上面的那一種東西”，然后再改問為“請告訴我你坐在上面的那種東西”，然后再問“請告訴我 哪是椅子”。不少患者雖不能充分地利用交流畫板，但也可用作為交流形式的補充。(7)書寫訓練：開始時限于描紅帖，必要時還要給予幫助，選用的詞要顯著突出，有興趣、 有意義、患者熟悉且差別要大。(8)利用繪畫的訓練：許多完全性失語的患者盡管有嚴重的視缺陷，但多保留一些藝術能力， 因此，在上述各種方法失敗后，可試用繪畫訓練。先讓他們復描，或畫出一部分，治療師為之完 成。總之，鼓勵他們用它來傳遞信息。(9)將多種形式相結合訓練：詞匯、手勢和聽刺激的合并，是完全性失語患者有效的輸入； 而手勢、指點和書寫等是特

20、別有效的輸出。只要證明各種方法能被患者單獨地應用，就要設法讓 他們把這些方法綜合應用于交流中。4.傳導性失語的治療這類患者的特點，是有明顯的復述缺陷，但聽理解好，言語流利，旋律 正常；句子多種多樣、有足夠的復雜性，且有能力用手勢和表情補償言語的不足；表達的主要問 題是找字困難，有錯語，但自知錯誤并能嘗試改正。治療的目標：是確定障礙的水平，在此水平 上安排訓練以改善；提供促進反應的提示；幫助患者訓練出能增強交流成功的方法。可采用以下 方式訓練：(1)提示：可用視覺、手勢或韻律提示。視覺提示是在訓練口語表達時，可向患者提供文字的 提示，訓練成功后再逐步撤下。手勢提示是在說話時，用手勢幫助提示，已證

21、明對此類失語很有用 i J .1 I B韻律提示是此類患者可用旋律吟誦療法( melodicintona羊ontherapy , MIT)。(2)反饋：患者反應即使錯誤，也不用“不”、“錯了”的方式，而用“比較接近了”，“注 意xxx處”的方式。(3)聽理解訓練：對仍有少許障礙的患者，只需教給他們對說者提出要求的方法，如“請重 復” “請暫停一下”或“請說得簡單一點”的方法即可。(4)復述訓練：是主要障礙，也是治療的一方面，而且隨著復述的好轉(zhuǎn)，找詞困難和自我修 正也會改善。治療應集中在：確定復述在何水平上開始出現(xiàn)障礙；確定影響復述的因素：如 詞長、言語的頻率、音素的復雜性、言語的復雜性等；確定

22、什么能促進患者的復述。治療中改 變詞匯或短語的長度；和患者一起說；在刺激與反應之間加強延遲；用面部表情或發(fā)音口型提示， 改變句法或文法的復雜性等，均有助于復述的成功。(5)音素錯語的糾正：下列方式可幫助患者糾正音素錯語，一是讓患者注視一個詞，并考慮它 如何發(fā)音，然后朗讀出，并使閱讀的材料長度逐步增加的方法來治療音素錯語。二是用三個步驟來改善音素錯語：第一步作業(yè)，是讓患者從 3個音素類似的詞中選出一個與物體一致的詞，目標是 將患者的注意集中在聲系統(tǒng)上；第二步，是向患者出示一張畫，并將與畫一致的名詞分為幾個詞 各寫在一張卡片上，打亂后讓患者按應有順序排列好，然后朗讀出；第三步，是出示一個圖，并 出

23、示一個詞，問患者該詞是否屬于圖上的。(6)句子結構訓練：即使患者有找詞困難，也應鼓勵他們采用迂回說法，以達到表達的目標。 如說得過快也不主張讓他們暫停，而是讓他跟隨治療師的手勢或拍子逐步降慢速度。(7)功能交流：由于病情輕，復述改善后盡快采用交流效果促進法 (promotingaphasiacommunicationeffectiveness, PACE 等功能交流方法，并應盡量泛化。5.命名性失語的治療命名性失語的主要缺陷是找字困難，在對事物命名時找不到合適的名稱，在說話中找不到能表達意思的合適的詞。其言語特點：是流利的，但往往有語義錯誤(說出錯的、語義上與想說出的詞不同的詞)和迂回說法(說

24、不出想說的字，用描述該字的特征或功能來間接說 明)，聽理解一般良好，復述佳，至于閱讀和書寫的損害程度則很不相同，是腦血管意外后最常見 的失語類型。對中、重度命名性失語的治療主要是用提示法，常用提示有以下一些：(1)自己產(chǎn)生的提示：這種提示取決于患者的殘留技能，如患者用手勢表達良好，可問“讓 我看看你怎樣使用它”，而不直接問“它是什么”，讓患者用手勢演示筆的使用。若患者書寫相 當好，可問他“請寫出它的名字”等。(2)其他提示：包括“聯(lián)想”，“描述”，“闡述其功能”，“用要命名的詞完成句子”， “提供詞的第一個字母音”，“書寫”等。(3)提示的選擇：應由難到易，最后的提示應是能100呢I起理想反應的提示。在命名性失語患者中，復述良好，因此，復述就作為最后的也是最易引起反應的提示。(4)刺激項目的選擇：刺激項目即向患者出示讓患者命名的項目。這些項目要與患者日常生 活有密切關系，而且患者對之有興趣，并要估計一下，使患者對這些刺激做出反應時其長度(單詞的，短語的或句子的)應不超過患者的言語能力。6.失讀(Alexia )的治療失讀是一種語言性的閱讀障礙，特指大腦解碼文字過程出現(xiàn)的閱讀 障礙；而不是閱讀所依賴的注意、記憶、視空間等非語言性的高級神經(jīng)功能損傷引起的獲