計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)表

1、附件1:計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)表申請(qǐng)單位:擬設(shè)置機(jī)構(gòu)：地址：擬設(shè)機(jī)構(gòu)的名稱選址所有制形式擬設(shè)床位擬開展服務(wù)項(xiàng)目資金來源及投資總額注冊(cè)資金其他提交文件目錄：1、2、3、4、5、申請(qǐng)單位：（章）年 月曰附件2:計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號(hào)：字（）第 號(hào)經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項(xiàng)設(shè)置計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu): 名稱：選址：床位數(shù)：服務(wù)項(xiàng)目：投資總額：注冊(cè)資金：其他：本批準(zhǔn)書有效期至年 月 日止。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：年（章）月 日附件3編號(hào)：計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱所有制性質(zhì)上級(jí)主管部門地址聯(lián) 系 電 話中華人民共和國(guó)國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)制般情況單位名稱（全稱）批準(zhǔn)文號(hào)地 址郵政編碼

2、電話所有制形式上級(jí)主管部門法定代表人姓名性另出生年月專業(yè)職務(wù)技術(shù)職稱最高學(xué)歷主要負(fù)責(zé)人姓名性另出生年月專業(yè)職務(wù)技術(shù)職稱最高學(xué)歷、房屋、科室、床位情況:占地面積工作用房建筑面積其中業(yè)務(wù)用房面積手術(shù)室建筑面積工作用房系自建劃撥租用其他床位數(shù)固定資產(chǎn)及流動(dòng)資金固定資產(chǎn)萬元流動(dòng)資金萬元設(shè)置科室（科室名稱）三、設(shè)備情況:（一）基本設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量1、手術(shù)床（張）7、電動(dòng)吸引器（臺(tái)）2、四孔以上無影燈（臺(tái)）8腳踏吸引器（臺(tái)）3、手術(shù)器械臺(tái)（臺(tái)）9、高壓消毒鍋（臺(tái)）4、輸氧設(shè)備（套）10、急救車（輛）5、B型超聲診斷儀11、康復(fù)床（張）6、顯微鏡（臺(tái)）12、麻醉機(jī)（臺(tái)）（二）主要器械和設(shè)備名稱數(shù)量型

3、號(hào)價(jià)值四、人員情況姓名性別年齡文化程度及 畢業(yè)院校專業(yè)職務(wù)及 職稱取得何 種資格 證書備注五、申報(bào)服務(wù)項(xiàng)目（打V）1、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和隨訪2、避孕藥具服務(wù)3、避孕和節(jié)育的醫(yī)學(xué)檢查4、放置宮內(nèi)節(jié)育器（ IUD ）5、取出宮內(nèi)節(jié)育器（ IUD ）6、人工流產(chǎn)術(shù)：（1）負(fù)壓吸宮術(shù)（2）鉗刮術(shù)（ 3）米非司酮藥物流產(chǎn)術(shù)（4）其它7、輸精管絕育術(shù)：（1）輸精管結(jié)扎術(shù)（2）輸精管粘堵術(shù)（3）其它8、輸卵管絕育術(shù)：（ 1）輸卵管結(jié)扎術(shù)（ 2）腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)（3）其它9、引產(chǎn)術(shù)：（ 1）利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)（ 2）水囊引產(chǎn)術(shù)（3）其它10、輸精管復(fù)通術(shù)11、輸卵管復(fù)通術(shù)12、皮下埋植避孕術(shù)：（1）

4、左炔諾孕酮皮下埋植（2）其它13、不育癥診治14、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥和藥具不良反應(yīng)診治15、其它生殖保健服務(wù)項(xiàng)目提父的有 關(guān)證件 （或復(fù)印 件）清單1、機(jī)構(gòu)設(shè)置批文2、其他主管部門意見負(fù)責(zé)人：（部門印章）年 月曰發(fā)證部門材料審查意見負(fù)責(zé)人：（部門印章）年 月曰評(píng)審小組評(píng) 審意見（注明 技術(shù)服務(wù)許 可項(xiàng)目）評(píng)審組組長(zhǎng)（簽名）年 月曰評(píng)審組成員發(fā)證部門審批意見登記號(hào)經(jīng)辦人（簽名）負(fù)責(zé)（部門印章）年 月曰附件4:批準(zhǔn)文號(hào):字（ ）第 號(hào)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：（章）地址：郵編：聯(lián)系電話：登記號(hào)（簽章）法定代表人：（主要負(fù)責(zé)人）：申請(qǐng)日期：中華人民共和國(guó)國(guó)家計(jì)劃生育委員

5、會(huì)制申請(qǐng)變更提交文件、證件清單申請(qǐng)變更理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：年 月日上級(jí)主管部門意見負(fù)責(zé)人簽字：（部門印章）年 月日技術(shù)審查意見審查人員簽字：年 月日發(fā)證部門意 見（注明核 準(zhǔn)變更登記 的項(xiàng)目）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：（部門印章）年 月日附件5:計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)表計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：（章）地址：郵編：聯(lián)系電話：登記號(hào)（簽章）法定代表人:主要負(fù)責(zé)人:申請(qǐng)日期：中華人民共和國(guó)國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)制申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人主要負(fù)責(zé)人所有制形式服務(wù)項(xiàng)目床位數(shù)備注上級(jí)主管部門意見負(fù)責(zé)人簽字：（部門印章）年月日校驗(yàn)審查組意見簽字：年月日校驗(yàn)機(jī)關(guān)意見經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人簽字：（部門印章）年月日校驗(yàn)結(jié)果（劃）合格（）暫緩（）暫緩原因：（1）不符合計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)