急診胸痛診斷與治療指南

1、會計(jì)學(xué)1急診胸痛診斷與治療指南急診胸痛診斷與治療指南第1頁/共63頁第2頁/共63頁胸痛中心胸痛中心(CPC)的發(fā)展情況：的發(fā)展情況：1. 全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”1981年在美國巴爾地摩年在美國巴爾地摩ST.ANGLE醫(yī)醫(yī)院建立。目前全美院建立。目前全美“胸痛中心胸痛中心”數(shù)量已達(dá)數(shù)量已達(dá)5000余家，并納入醫(yī)保余家，并納入醫(yī)保支付范圍。支付范圍。 2. 2010年發(fā)表的年發(fā)表的胸痛中心建設(shè)中國專家共識胸痛中心建設(shè)中國專家共識后，我國先后有后，我國先后有十余家胸痛中心掛牌成立，截止到目前全國有十余家胸痛中心掛牌成立，截止到目前全國有60余家醫(yī)院通過認(rèn)余家醫(yī)院通過認(rèn)證。證。 3

2、.鄭州市胸痛中心目前僅有三家：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州市胸痛中心目前僅有三家：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州市第一人民醫(yī)院、鄭州市第四人民醫(yī)院。、鄭州市第一人民醫(yī)院、鄭州市第四人民醫(yī)院。第3頁/共63頁第4頁/共63頁第5頁/共63頁2014ESC主動脈疾病診斷和治療指南主動脈疾病診斷和治療指南第6頁/共63頁胸痛的定義：胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或

3、沉或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。重感等。第7頁/共63頁呼吸系統(tǒng)疾病2心血管系統(tǒng)疾病 1胸壁相關(guān)疾病3縱隔及食管疾病4其他疾病5主要由這些引起第8頁/共63頁第9頁/共63頁第10頁/共63頁第11頁/共63頁急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）第12頁/共63頁一、病史一、病史u疼痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶疼痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)肩部或左前臂，一般持續(xù)210分鐘，休息或分鐘，休息或含服硝酸甘油后含服硝酸甘油后35分鐘內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素分鐘內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素

4、包括勞累、運(yùn)動、飽餐、寒冷、情緒激動等。包括勞累、運(yùn)動、飽餐、寒冷、情緒激動等。第13頁/共63頁UA胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。休息或含服硝酸甘油后只能暫時(shí)甚至不能完全緩解癥狀。 UA患者一般沒有異常的臨床體征。心肌梗死心肌梗死的胸痛持續(xù)時(shí)間常30分鐘，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動過緩、

5、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速，特別要警惕室性心動過速和心室顫動。第14頁/共63頁是早期快速識別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。Text心電圖心電圖典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。即便初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。ACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查第15頁/共63頁ACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查第16頁/共63頁是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl(正常值：1.5ug/L為臨界值

6、)或cTnT（正常值：0.2ug/L為臨界值，0.5ug/L可診斷AMI）是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）(正常值025U/L)對判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌損傷標(biāo)志物ACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查第17頁/共63頁ACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查第18頁/共63頁ACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查除了以上檢查，急診科還需要檢查除了以上檢查，急診科還需要檢查1.超聲心動圖：室壁運(yùn)動失調(diào)和室壁瘤；超聲心動圖：室壁運(yùn)動失調(diào)和室壁瘤；2.MYO、CK、AST、LDH、 NT-proBNP等等；3.冠狀動脈造影；冠狀動脈造影；4.鑒別診斷的相關(guān)檢查。鑒別診斷的相關(guān)檢查。第19頁/共63頁A

7、CS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查第20頁/共63頁第21頁/共63頁AD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)u是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。成主動脈剝離或破裂。u患者常以患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁、面色蒼白、大層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。u常由高血壓、馬凡氏綜合征、白塞病、梅毒、妊常由高血壓、馬凡氏綜合征、白塞病、梅毒、妊娠晚期及醫(yī)源性因素等引起。娠晚期及醫(yī)源性因素等引起。第22頁/共63頁 夾層發(fā)

8、生夾層發(fā)生在 不 同 部在 不 同 部位 ， 可 出位 ， 可 出現(xiàn) 不 同 的現(xiàn) 不 同 的癥狀。癥狀。第23頁/共63頁AD的檢查與診斷的檢查與診斷主動脈主動脈CT血管成像血管成像是首選的影像學(xué)檢查。是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動圖超聲心動圖可輔助診斷部分可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。累及主動脈根部的患者。部分主動脈夾層患者的部分主動脈夾層患者的胸片胸片可見縱隔增寬?？梢娍v隔增寬。鑒別診斷的相關(guān)檢查。鑒別診斷的相關(guān)檢查。第24頁/共63頁第25頁/共63頁第26頁/共63頁肺栓塞的形成肺栓塞的形成肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。

9、肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源。第27頁/共63頁呼吸困難及氣促呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)第28頁/共63頁多數(shù)急性多數(shù)急性肺栓塞患肺栓塞患者：者：1.血?dú)夥治鯬a0280mmHg伴PaC02下降。2.血漿D-二聚體500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。3.多排螺旋CT肺血管成像為臨床首選的影像學(xué)檢查。4.肺動脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，

10、但不作為首選，5.多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價(jià)值。急性肺栓塞的相關(guān)檢查急性肺栓塞的相關(guān)檢查第29頁/共63頁第30頁/共63頁胸痛的治療指南胸痛的治療指南第31頁/共63頁首先首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；第32頁/共63頁第二第二：對生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓血壓90/60mmHg、呼吸急促或困難、低氧血癥SpO2 90%,提示為高?；颊撸o緊急處理急處理！第33頁/共63頁第三第三：對于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險(xiǎn)性。注意：臨床醫(yī)師面對每一例胸注意：臨床醫(yī)師面對每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命痛

11、的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！性胸痛！第34頁/共63頁ACS的院內(nèi)急診治療方案：的院內(nèi)急診治療方案：1.抗血小板、抗凝、抗缺血?？寡“濉⒖鼓?、抗缺血。第35頁/共63頁第36頁/共63頁第37頁/共63頁第38頁/共63頁ACS的院內(nèi)急診治療方案：的院內(nèi)急診治療方案：2.溶栓治療。溶栓治療。第39頁/共63頁第40頁/共63頁第41頁/共63頁第42頁/共63頁第43頁/共63頁ACS的院內(nèi)急診治療方案：的院內(nèi)急診治療方案：3.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。第44頁/共63頁第45頁/共63頁第46頁/共63頁AD的急診治療方案的急診治療方案主要包括非手術(shù)治療、介入治療和外科手術(shù)治療。

12、第47頁/共63頁控制血壓：硝普鈉控制血壓：硝普鈉 或或 烏拉地爾烏拉地爾非手術(shù)治療：非手術(shù)治療：止痛：嗎啡止痛：嗎啡第48頁/共63頁介入治療第49頁/共63頁手術(shù)治療手術(shù)治療血管置換術(shù)血管置換術(shù)第50頁/共63頁急性肺動脈栓塞急診治療方案：急性肺動脈栓塞急診治療方案：主要包括支持治療、溶栓治療、抗凝治療、外科血栓清除術(shù)、導(dǎo)管介入治療等。第51頁/共63頁支持治療：急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要?？鼓委煟嚎鼓委煟杭毙訮E患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡。第52頁/共63頁第53頁/共63頁第54頁/共63頁第55

13、頁/共63頁知識改變命運(yùn)知識改變命運(yùn)第56頁/共63頁呼吸系統(tǒng)疾病2心血管系統(tǒng)疾病 1胸壁相關(guān)疾病3縱隔及食管疾病4其他疾病5主要由這些引起第57頁/共63頁ACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查除了以上檢查，急診科還需要檢查除了以上檢查，急診科還需要檢查1.超聲心動圖：室壁運(yùn)動失調(diào)和室壁瘤；超聲心動圖：室壁運(yùn)動失調(diào)和室壁瘤；2.MYO、CK、AST、LDH、 NT-proBNP等等；3.冠狀動脈造影；冠狀動脈造影；4.鑒別診斷的相關(guān)檢查。鑒別診斷的相關(guān)檢查。第58頁/共63頁AD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)u是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。成主動脈剝離或破裂。u患者常以患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁