產(chǎn)后失血性休克護理查房

1、產(chǎn)后出血護理查房產(chǎn)七科目錄 病情介紹 護理診斷 護理目標 護理措施 問題討論病情介紹 王明明，女，23歲。已婚，漢族，2015-08-04 10：03在*縣中醫(yī)院順娩一男活嬰，體重4000g，評分均10分，產(chǎn)程順利，胎盤自然娩出，完整，胎膜娩出不完整，會陰I裂傷，會陰左側(cè)側(cè)切外三針，子宮收縮欠佳，陰道間斷出血，伴寒戰(zhàn)，持續(xù)按摩子宮，期間持續(xù)陰道出血共1500毫升，暗紅色，伴血凝快，子宮收縮無明顯好轉(zhuǎn)，間斷給予縮宮素共30單位、卡前列素氨丁三醇250微克、米索前列醇600微克促子宮收縮，注射用血凝酶2.0KU入液止血，頭孢呋辛1.5抗炎治療，地塞米松20毫克及氫化可的松300毫克靜點，靜點0.9

2、%氯化鈉注射液3250ml，羥乙基淀粉500ml，復方氯化鈉注射液2000毫升，5%葡萄糖注射液500毫升，碳酸氫鈉注射液250毫升，當?shù)夭檠?10g/L，治療過程中血壓最低達85/50mmHg，陰道仍間斷出血，遂急診轉(zhuǎn)入我院。病情介紹 入院初步診斷： 1.產(chǎn)后出血 2.失血性休克 3.發(fā)熱原因待查 4.孕40周第一胎頭位 已娩病情介紹 入院后繼續(xù)給予促宮縮、理療等治療。向患者及家屬交待病情，下病危通知書。建立搶救小組進行搶救3小時。訂同型懸浮紅細胞8單位、血漿400毫升、冷沉淀10單位靜點，總?cè)肓?總出量：4592-2360毫升，總尿量500毫升，陰道出血共計620毫升。病情介紹 既往史

3、： 個人史 婚姻史 家族史病情介紹 體格檢查： 產(chǎn)科檢查： 輔助檢查：護理診斷 有組織灌注量改變的危險：與陰道大量出血，不能及時補充，體內(nèi)灌注、血量減少有關(guān)。 有感染的危險：與失血過多，抵抗力下降，反復檢查、操作有關(guān)。 疲乏：與失血性貧血、產(chǎn)后體質(zhì)衰弱有關(guān)。 恐懼：與陰道大出血，有死亡逼近的壓迫感有關(guān)。護理目標 產(chǎn)婦不出現(xiàn)感染癥狀 產(chǎn)婦主訴疲勞感覺減輕 產(chǎn)婦主訴心理及生理上的舒適感增加護理措施 一、預(yù)防產(chǎn)后出血 1、做好孕前及孕期的保健工作，孕早期即開始產(chǎn)前檢查監(jiān)護，不宜妊娠者及時在孕早期終止妊娠。 2、對高危產(chǎn)婦做好及早處理的準備工作。 3、第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，第二產(chǎn)程重視處理過程，第

4、三產(chǎn)程正確處理胎盤娩出和測出血量，并注意生命體征的觀察。 4、失血過多尚未有休克征象者，及早補充血容量。 5、早期哺乳。護理措施 二、迅速止血，糾正失血性休克及控制感染 1、產(chǎn)后宮縮乏力者，迅速止血，防止休克、感染。方法：按摩子宮、宮縮劑的使用、宮腔填塞、動脈結(jié)扎等。 2、軟產(chǎn)道裂傷：及時縫合止血。 3、胎盤因素造成者：取、擠、刮、切。 4、凝血功能障礙：針對不同病因進行護理護理措施 三、心理護理：三、心理護理：做好產(chǎn)婦及家屬的安慰、解釋工作，保持產(chǎn)婦安靜，使其與醫(yī)護人員主動配合，充許家屬陪伴，給予產(chǎn)婦關(guān)愛，增加安全感；教會產(chǎn)婦一些放松方法，如聽音樂等。 四、生活護理：四、生活護理：鼓勵產(chǎn)婦進

5、營養(yǎng)豐富的食物，多進富含鐵的食物，少食多餐，進易消化食物。做好會陰護理，保持會陰清潔。 五、癥狀觀察：五、癥狀觀察：產(chǎn)后24小時后，仍應(yīng)注意觀察感染癥狀。 六、衛(wèi)生宣教：六、衛(wèi)生宣教：產(chǎn)褥期禁止性生活及盆浴。護理評價 產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)，無面色蒼白、心慌、出泠汗、頭暈、脈細弱及血壓下降。 產(chǎn)婦沒有感染，體溫正常，白細胞數(shù)正常、惡露正常，傷口無膿性分泌物。 產(chǎn)婦疲勞減輕，生活能夠自理，血紅蛋白恢復正常。 產(chǎn)婦生理、心理上的舒適感加強，親子互動增加問題討論：什么是產(chǎn)后出血？什么是產(chǎn)后出血？ 胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml，為分娩期嚴重并發(fā)癥。發(fā)病率占分娩總數(shù)2%-3%宮縮乏力

6、軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙胎盤因素問題討論：產(chǎn)后出血病因問題討論：產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力 1、全身因素：過度緊張，對分娩恐懼，體質(zhì)弱 合并慢性全身性疾病。 2、產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過長體力消耗多，前置胎盤 胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕?宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響收縮。 3、子宮因素：子宮肌纖維過分伸展 子宮肌壁損傷 子宮病變 4、藥物因素：臨產(chǎn)后 使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑或子宮收縮抑制劑問題討論：產(chǎn)后出血病因胎盤因素 1、胎盤滯留（1） 膀胱充盈 （2）胎盤嵌頓 （3）胎盤剝離不全 2、胎盤粘連 常見于多次人工流產(chǎn) 宮腔感染 損傷子宮內(nèi)膜 原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良 3、胎盤部分殘留問題討論：臨床表現(xiàn)陰道大量流

7、血，如何判斷？ 胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血 色鮮紅 軟產(chǎn)道裂傷 胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道 色暗紅 胎盤因素 胎盤娩出后陰道流血很多 子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留 胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝 凝血功能障礙 失血明顯、伴陰道疼痛而陰道流血不多 軟產(chǎn)道損傷 如陰道血腫目測法容積法稱重法面積法容積法+稱重法測量方法問題討論：測量失血量 1.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。 2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如55cm2計血量2ml；1010cm2計血量5ml；1515cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。問題討論：測量失血量 3.容積法：

8、使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。 4.稱重法： 出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 5.容積法+稱重法： 出血量（ml）=容積法測量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 問題討論：測量失血量 1.產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理的重要時期； 2.產(chǎn)后出血標準定為500ml,然而待出血已達500ml時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml時，即應(yīng)查找原因并積極處理； 3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量； 4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大； 5

9、.產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。 處理問題討論：處理原則問題討論：處理原則 針對原因迅速止血、補充血容量、糾正失血性休克、防止感染 （1）子宮收縮乏力 按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞 切除子宮 （2）胎盤因素：胎盤已剝離立即取出胎盤 胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出， 剝離胎盤困難疑有胎盤植入，以手術(shù)切除子宮為宜 （3）軟產(chǎn)道損傷：徹底止血逐層縫合裂傷問題討論：處理原則 （4）凝血功能障礙：首先應(yīng)排除子宮收縮乏力 胎盤因素 軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。盡快輸新鮮血，補充血板，纖維蛋白促成凝血酶原復合物 凝血因子。 （5）出血性休克處理： 估計出血

10、量，判斷休克程度 針對出血原因 止血治療的同時積極搶救休克 建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測，補充晶體平衡液及血液，新鮮冰凍血漿 給氧，糾正酸中毒 應(yīng)用廣譜抗生素防止感染問題討論：預(yù)防 （1）重視產(chǎn)前保?。鹤⒁庠星凹霸衅诒＝?；宣傳計劃生育，做好避孕宣傳工作，減少人流次數(shù) ；對有產(chǎn)后出血危險的孕婦，要加強產(chǎn)后檢查。 （2）正確處理產(chǎn)程中孕婦的情況 （3）加強產(chǎn)后觀察，產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血高發(fā)時段，產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察2小時，早吸吮早接性引起子宮收縮，減少出血量。問題討論：預(yù)防 （4）正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。 （5）胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷。 （6）掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁

11、暴力推壓子宮和牽拉臍帶； （7）胎兒娩出后1015分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時處理； （8）陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷； （9）胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時清除；問題討論：預(yù)防 （10）產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮； （11）準確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達200ml以上時，應(yīng)查找原因，及時處理。高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量； （12）特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。問題討論：出血性休克監(jiān)測

12、 1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷； 2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；無尿；問題討論：出血性休克監(jiān)測 1.休克指數(shù)休克指數(shù)(shock index)估計出血量：估計出血量： 公式：休克指數(shù)公式：休克指數(shù) = 心率心率 收縮壓收縮壓 正常值為正常值為0 .5 表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系 休克指數(shù)休克指數(shù) 估計失血量估計失血量 失血占總

13、比例失血占總比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050問題討論：出血性休克監(jiān)測 【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=12080=1.5，出血量估計約為1500ml問題討論：出血性休克監(jiān)測 2.血壓：收縮壓90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降2030mmHg是休克的重要指標。脈壓差20mmHg 一般情況下，收縮壓1000ml。 3.平均動脈壓測定： MAP=舒張壓1/3（脈壓差）。 正常MAP=905mmHg；65mmHg為異常。 4.脈搏或心率：100次/分； 5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h； 6.中心靜脈壓休克

14、的休克的急救治療急救治療綜合措施應(yīng)用應(yīng)用納絡(luò)酮納絡(luò)酮抗感染糾正的指標問題討論：急救治療 1.立即止血；立即止血； 2. 關(guān)心、安慰、精神支持；關(guān)心、安慰、精神支持； 3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；）； 4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；力； 5.建立建立23條靜脈通道，安置尿管條靜脈通道，安置尿管問題討論：急救治療 1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖； 2.快速補充足夠血容量（總量超過失血量快速補充足夠血

15、容量（總量超過失血量2倍）：倍）： A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）；（與細胞外液接近）； B.血漿增容劑：右旋糖苷、血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？纱獫{?？筛纳莆⒀h(huán)；改善微循環(huán)；問題討論：急救治療 C.輸血：補充失血量的輸血：補充失血量的1/32/3。 輸全血量：液體量輸全血量：液體量=1:3 全血全血 (新鮮最好新鮮最好 )：含紅細胞、白細胞、血：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。紅細胞有攜氧能力；小板、血漿。紅細胞有攜氧能力； 血漿（血漿（FFP）：擴充血容量的膠體溶液，）：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；含全部凝血因子； 濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度（能力輸血速度（HCT2530%）；）； 血小板：多用于凝血障礙；血小板：多用于凝血障礙；問題討論：急救治療 3.輸血速度：輸