肝膽門(mén)靜脈解剖PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1肝膽門(mén)靜脈解剖肝膽門(mén)靜脈解剖一、肝的位置肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。肝的上界肝的下界第1頁(yè)/共65頁(yè)肝的毗鄰上面：膈、腹前壁右葉下面l 前為結(jié)腸右曲l中為十二指腸上曲l后為右腎和右腎上腺左葉下面：胃前壁后上方：食管腹部結(jié)腸右腎十二指腸食管胃第2頁(yè)/共65頁(yè)二、肝的形態(tài)上面膈面下面臟面前緣、后緣、左緣、后緣前面觀下面觀呈楔形，有2面4緣分4葉膈面臟面后緣前緣左緣右緣第3頁(yè)/共65頁(yè)肝分4葉：左葉、右葉、方葉、尾狀葉肝鐮狀韌帶靜脈韌帶裂肝圓韌帶裂膽囊窩腔靜脈溝肝圓韌帶肝冠狀韌帶右葉左葉右葉左葉第一肝門(mén)尾狀葉方葉第4頁(yè)/共65頁(yè)（一）肝的異常外形和分葉1.肝葉的大小2.

2、肝副裂（咳紋肝）3.肝副葉：較為多見(jiàn)，可多至16個(gè)副葉。4.副肝：與肝完全分開(kāi)肝副裂肝副裂第5頁(yè)/共65頁(yè)1.橫溝2.肝圓韌帶裂：呈裂隙型者占3/4，呈隧道者占1/4。3.腔靜脈溝：溝型(86%)、半管型(8%)及管型(6%)。4.膽囊窩：較深者，形成膽內(nèi)膽囊。5.肝下緣切跡：?jiǎn)吻雄E雙切跡三切跡四切跡C形裂腔靜脈后突半管形肝門(mén)右切跡弓狀切跡管形乳頭突尾狀突第6頁(yè)/共65頁(yè)肝裸區(qū)與膈之間由結(jié)締組織相連，對(duì)肝的固定起主要作用。第7頁(yè)/共65頁(yè)肝的表面，有兩層被膜l 內(nèi)層為纖維膜l 外層為腹膜在腹膜與肝實(shí)質(zhì)之間，為一層結(jié)締組織膜，稱為肝纖維膜。此膜在肝門(mén)處包繞肝門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝管向肝內(nèi)延伸構(gòu)成血管

3、周圍纖維囊，又稱Glisson囊。上述三種結(jié)構(gòu)在肝內(nèi)共同分支分布，組成Glisson系統(tǒng)。第8頁(yè)/共65頁(yè)肝除膈面后的裸區(qū)，臟面的膽囊窩、腔靜脈溝及肝門(mén)等處之外，均被有腹膜。肝的腹膜與附近器官之間，形成韌帶，以固定肝的位置。肝的表面，有兩層被膜l 內(nèi)層為纖維膜l 外層為腹膜第9頁(yè)/共65頁(yè)四、肝的韌帶 鐮狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶肝圓韌帶前面觀下面觀鐮狀韌帶冠狀韌帶左三角韌帶肝圓韌帶右三角韌帶左三角韌帶冠狀韌帶肝圓韌帶第10頁(yè)/共65頁(yè)小網(wǎng)膜肝胃韌帶肝十二指腸韌帶第11頁(yè)/共65頁(yè)(一)第一肝門(mén)：肝下面的橫溝稱為肝門(mén)肝蒂：出入肝門(mén)的結(jié)構(gòu)合稱肝蒂。五、肝門(mén)和肝蒂 肝蒂的主要結(jié)構(gòu): 前：肝左、右管中：

4、肝固有動(dòng)脈左、右支后：肝門(mén)靜脈左、右支肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、膽總管左前：肝固有動(dòng)脈后：肝門(mén)靜脈第12頁(yè)/共65頁(yè)肝門(mén)分級(jí)第一級(jí)肝門(mén)：左右半肝肝門(mén)第二級(jí)肝門(mén)： 葉肝門(mén)第三級(jí)肝門(mén)：段肝門(mén)第13頁(yè)/共65頁(yè)第二肝門(mén)在腔V溝的上部，肝左、中、右V出肝處稱之。1.體表標(biāo)志:肝鐮狀韌帶。2.匯出V：除上述三大肝V外，有時(shí)尚有左、右后上緣V或左葉間V匯出，手術(shù)中應(yīng)注意辯認(rèn)。第14頁(yè)/共65頁(yè)在腔V溝下部，肝背(小)靜脈出肝處。肝背V主要包括肝右后V(右側(cè)組)和尾狀葉V(左側(cè)組)。 第三肝門(mén)下腔靜脈右后上緣靜脈肝右靜脈肝中間靜脈肝右后下靜脈肝左上緣靜脈肝左靜脈左葉間靜脈尾狀葉靜脈第15頁(yè)/共65頁(yè)肝

5、內(nèi)存在四套管道，形成兩個(gè)系統(tǒng)。肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間門(mén)靜脈系統(tǒng)(Glisson系統(tǒng))由血管周圍纖維囊(Glisson囊)包繞門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致。第16頁(yè)/共65頁(yè)在門(mén)靜脈系統(tǒng)中，肝門(mén)靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門(mén)靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：左、右半肝五葉八段正中裂左葉間裂右葉間裂右段間裂左段間裂右后葉右前葉左內(nèi)葉左外葉尾狀葉Couinaud(1954年)第17頁(yè)/共65頁(yè)肝右半肝右后葉右后上段(段)尾狀葉 (段)左外葉左內(nèi)葉（段）右前葉左外上段(段)左外下段(段)右前下段(段)右前上段(段)右后下段(段)左半肝第18頁(yè)/共65頁(yè)第19頁(yè)/共65頁(yè)第20頁(yè)/

6、共65頁(yè)（三）肝葉、肝段劃分法 肝裂膈面臟面在肝的管道腐蝕標(biāo)本上，可見(jiàn)葉與葉、段與段之間有明顯的裂隙存在，這些裂隙稱肝裂，是肝葉、肝段間的分界線。第21頁(yè)/共65頁(yè)正中裂（中裂/主裂/葉裂/Cantlie線)第22頁(yè)/共65頁(yè)背裂第23頁(yè)/共65頁(yè)左葉間裂（副裂/左裂/左段裂/臍裂）第24頁(yè)/共65頁(yè)左段間裂分左外葉上段、下段表面標(biāo)志-下腔靜脈與肝左緣中、后1/3交界處的連線內(nèi)部結(jié)構(gòu)-肝左靜脈的段間支 第25頁(yè)/共65頁(yè) 右葉間裂（背側(cè)段裂/右段裂/右裂）第26頁(yè)/共65頁(yè)右段間裂第27頁(yè)/共65頁(yè)1.規(guī)則性肝切除術(shù)：按解剖學(xué)分葉、分段方法，實(shí)施半肝、肝葉或肝段切除術(shù)。2.非規(guī)則性肝切除術(shù)：切

7、肝范圍以病變部位確定，不考慮肝分葉、分段及相應(yīng)肝內(nèi)管道分布。第28頁(yè)/共65頁(yè)出入分類入肝管道 出肝管道 門(mén)靜脈肝固有動(dòng)脈肝靜脈肝管系統(tǒng)分類Glisson系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)肝固有動(dòng)脈肝管門(mén)靜脈三大肝靜脈肝右后靜脈尾狀葉靜脈第29頁(yè)/共65頁(yè)1.功能性血管，占肝供血的70-80%，分支恒定，是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。2.左支恒定，一般分為橫部、角部、矢狀部及囊部。3.右支分為右前葉V、右后葉V4.尾狀葉接受肝門(mén)V左、右支分支雙重分布，以左支為主。右后葉下支右前葉支尾狀葉右支右后葉上支左外葉上支尾狀葉左支左外葉下支左內(nèi)葉支第30頁(yè)/共65頁(yè)1.門(mén)靜脈，2.門(mén)靜脈右支，3.門(mén)靜脈左支，4.門(mén)靜脈右后葉支5.門(mén)靜

8、脈右前葉支，6.門(mén)靜脈右后葉下段支，7.門(mén)靜脈右后葉上段支門(mén)靜脈的分支類型第31頁(yè)/共65頁(yè)1112224356777556644A 129例64.3%B 30例14.7%C 9例4.41%11114444555566667777D19例9.3%G1例0.49%F1例0.49%E15例7.4%I 支型II支型III支型1門(mén)靜脈主干；2門(mén)靜脈右支；3右后葉靜脈支；4右后葉下段支5右后葉上段支；6右前葉靜脈支；7門(mén)靜脈左支門(mén)靜脈右支的分支類型第32頁(yè)/共65頁(yè)1.是肝的營(yíng)養(yǎng)性血管。分肝左、右動(dòng)脈，在左、右半肝內(nèi)基本上依肝葉、分段分支分布。2.尾狀葉由肝左、右A共同供血占45%；由三條A供血占30%

9、。1)肝右動(dòng)脈l右前葉動(dòng)脈l右后葉動(dòng)脈2)肝左動(dòng)脈l左內(nèi)葉動(dòng)脈l左外葉動(dòng)脈第33頁(yè)/共65頁(yè)1右前葉A，2右后葉A，3右前葉上段A，4右前葉下段A，5右后葉上段A，6右后葉下段A，7尾狀葉右部A，8尾狀葉左部A，9左內(nèi)葉A，10左外葉A，11左內(nèi)葉上部A，12左內(nèi)葉下部A，13左內(nèi)葉上段A，14左內(nèi)葉下段A1234567891210111314第34頁(yè)/共65頁(yè)肝左動(dòng)脈具有肝左A本干占39%，61%未見(jiàn)本干而分別來(lái)自肝右A、胃左動(dòng)脈、自腹腔干或胃十二指腸動(dòng)脈。肝中A 主要向肝左內(nèi)側(cè)段供血。來(lái)自肝外者占36%，起自肝右A。第35頁(yè)/共65頁(yè)第36頁(yè)/共65頁(yè) 如果肝沒(méi)有起源于腹腔A的供血A，此種

10、異位起源的肝A稱替代肝A。第37頁(yè)/共65頁(yè)A 示肝左A、肝副A和肝右A尾狀葉支的吻合B 示脾A、副肝左A和肝左A分支間的吻合C 示通過(guò)鐮狀韌帶及肝圓韌帶的肝左A分支與胸廓內(nèi)A分支間的吻合D 示胃左A的賁門(mén)食管支與左膈下A間的吻合; 箭頭示在肝裸區(qū)處由膈至肝的微小A支胸廓內(nèi)A肝左動(dòng)脈副肝左A左膈下A與用脾連接的A支胃左A脾A主A右膈下A肝右A鐮狀韌帶膽總管胰十二指腸上AABCD第38頁(yè)/共65頁(yè)1.左、右半肝各肝段、肝葉膽管依次合成肝管左、右支-肝總管。2.尾狀葉膽汁呈混合性引流，致使肝門(mén)區(qū)膽管癌常侵及尾狀葉。 3.迷走肝管：以左三角韌帶、膽囊管內(nèi)多見(jiàn)，術(shù)中要重視。 第39頁(yè)/共65頁(yè)1.肝V

11、包括肝左、中、右V，肝右后V和尾狀葉V，分別由第二、三肝門(mén)出肝。 2.肝V特點(diǎn)：（1）無(wú)V瓣，壁薄，管壁被肝實(shí)質(zhì)固定，故損傷時(shí)出血量大，且易出現(xiàn)空氣栓塞；（2）變異多。肝V變異是肝非規(guī)則性切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)。 第40頁(yè)/共65頁(yè)左后上緣V右后上緣V肝右V肝中V肝右后下V肝左V左葉間V尾狀葉V第41頁(yè)/共65頁(yè)Review第42頁(yè)/共65頁(yè)第43頁(yè)/共65頁(yè)第44頁(yè)/共65頁(yè)淺、深兩組除引流至肝周淋巴外，還與胸腔縱隔淋巴結(jié)密切相關(guān)，肝炎癥或腫瘤易波及縱隔。第45頁(yè)/共65頁(yè)1.副交感N：興奮性N2.交感N：抑制性N3.內(nèi)臟感覺(jué)N：沿交感N、迷走N、右膈N（與肝膽疾病的右肩部放射性疼痛有關(guān)）。第46

12、頁(yè)/共65頁(yè)4、肝外膽道 包括： 左、右肝管 肝總管 膽囊 膽囊管 膽總管 第47頁(yè)/共65頁(yè)第48頁(yè)/共65頁(yè)Low unionwith commonhepatic duct Adherent tocommonhepatic duct Cystic duct absent or very shortHigh unionwith commonhepatic duct Anterior spiraljoining commonhepatic duct onleft sidePosterior spiraljoining commonhepatic duct onleft side第49頁(yè)/共65

13、頁(yè)Joining cystic duct Joining commonhepatic duct Joining commonbile duct Joining gallbladderTwo accessory hepatic ducts第50頁(yè)/共65頁(yè)膽囊三角(Calot三角)： 由膽囊管、肝總管和肝下面圍成的三角形區(qū)域，是尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志。第51頁(yè)/共65頁(yè)1.動(dòng)脈：肝右A-膽囊A-淺支、深支膽囊A在數(shù)量、來(lái)源、行徑上多見(jiàn)變異，但入膽囊點(diǎn)較恒定2.靜脈：膽囊V也有較多變異淋巴：與胃、肝、胰的淋巴管吻合。膽道系統(tǒng)的血管、淋巴、神經(jīng)第52頁(yè)/共65頁(yè)第53頁(yè)/共65頁(yè)第54頁(yè)/共65頁(yè)肝門(mén)V

14、 （一）組成：胰頸后方由腸系膜上V和脾V組成，有時(shí)有腸系膜下V參與。（二）毗鄰： （1）肝門(mén)處： 前：肝左、右管中：肝固有動(dòng)脈左、右支后：肝門(mén)靜脈左、右支（2）肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、膽總管左前：肝固有動(dòng)脈后：網(wǎng)膜孔 下腔靜脈 第55頁(yè)/共65頁(yè)胃腸道消化吸收的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物、水等經(jīng)肝門(mén)靜脈入肝。其血量占入肝血量的70%。肝門(mén)靜脈內(nèi)的血液分流。門(mén)V系缺乏V瓣，血液易逆流。 兩端均為毛細(xì)血管。(三)門(mén)V功能及特點(diǎn)第56頁(yè)/共65頁(yè)腸系膜上V 外科干脾 V 腸系膜下 V 胃左 V胃右 V 膽囊V附臍V 肝門(mén)靜脈收集腹腔不成對(duì)臟器(除肝臟外)的靜脈血。第57頁(yè)/共65頁(yè)1.食管胃底V叢2.直腸V叢3.臍周V網(wǎng)4.Retzius V叢 肝門(mén)V眾多終末屬支在腹膜后間隙與腔V系的腰V、肋間后V、隔V、睪丸或卵巢V等吻合形成Retzius V叢.。第58頁(yè)/共65頁(yè)1.門(mén)靜脈胃左靜脈食管胃底靜脈叢 食管靜脈奇靜脈上腔靜脈肝門(mén)靜脈血回流受阻，逆行經(jīng)食管靜脈叢等回心，靜脈叢血流增多、曲張，一旦靜脈叢破裂，可出現(xiàn)大出血。第59頁(yè)/共65頁(yè)2