除渣系統(tǒng)事故案例匯編

1、.新華發(fā)電廠違章起動(dòng)鍋爐碎渣機(jī)造成1 人重傷事故一、事故經(jīng)過1996年 2 月 2 日上午，黑龍江省新華發(fā)電廠鍋爐分場(chǎng)主任孫××向本體班副班長(zhǎng)長(zhǎng)曹××安排 3 號(hào)爐撈渣機(jī)和碎渣機(jī)的改進(jìn)工作。 下午，本體班班長(zhǎng)王× ×利用 3 號(hào)爐甲制粉系統(tǒng)停運(yùn)，磨煤班處理缺陷的機(jī)會(huì)， 將此項(xiàng)工作分成兩個(gè)組，一組共 5 人由付××負(fù)責(zé)， 調(diào)整撈渣機(jī)刮板間距； 另一組 4 人由曹××負(fù)責(zé)， 處理碎渣機(jī)內(nèi)部沖灰水管。 14 時(shí) 10 分，兩個(gè)組先后進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，曹××在零米值班室用電話與 3 號(hào)爐司爐

2、王××聯(lián)系，要求停止撈、碎渣機(jī)運(yùn)行。曹放下電話后，告訴零米值班員蘇××、韓××說： “司爐已經(jīng)同意停撈、碎渣機(jī)” 。并要求在操作按鈕處掛上 “禁止操作” 牌。曹等人將碎渣機(jī)人孔門打開， 為防止有人誤操作，在碎渣機(jī)輥?zhàn)由喜枯o設(shè)了一塊長(zhǎng) 1m、寬 1.3m 的鋼板，火焊工楊××（女）和盧××進(jìn)入碎渣機(jī)內(nèi)割水管，曹發(fā)現(xiàn)水門不嚴(yán)到碎渣機(jī)側(cè)面去叫門。14 時(shí) 45 分，負(fù)責(zé)調(diào)整撈渣機(jī)刮板間距的小組需要轉(zhuǎn)一下?lián)圃鼨C(jī)， 小組負(fù)責(zé)人付××讓工作組成員李××到零米值班室要求

3、啟動(dòng)撈渣機(jī)， 值班員韓××兩次對(duì)李說：“碎渣機(jī)中有人，不能啟動(dòng)， ”李說：“沒人，可以啟動(dòng)”。韓沒到現(xiàn)場(chǎng)檢查， 按啟動(dòng)程序轉(zhuǎn)起了碎渣機(jī)， 在碎渣機(jī)旁叫門的曹××聽見碎渣機(jī)的啟動(dòng)聲，馬上跑到控制室將其停止，這時(shí)盧××（男， 32 歲）的右腿已被絞住，救出后送大慶醫(yī)院搶救，當(dāng)晚做了右腿高位截肢手術(shù)。二、事故原因（ 1）鍋爐本體班檢修撈渣機(jī)、碎渣機(jī)兩項(xiàng)工作都沒有按規(guī)程規(guī)定辦理工作票，屬于嚴(yán)重違章作業(yè)。（ 2）撈、碎渣機(jī)同時(shí)檢修，又是交叉作業(yè)，班組沒有組織事前危險(xiǎn)點(diǎn)分析，未制訂可靠的安全措施， 工作前班長(zhǎng)又未組織兩個(gè)工作組成員在一起布置安全措

4、施。（ 3）班長(zhǎng)布置工作不細(xì)，分工不明確，沒有明確誰是工作總負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），誰是工作聯(lián)系人，組織工作混亂。1 / 5.（ 4）班長(zhǎng)作為工作總負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人） ，在監(jiān)護(hù)過程中沒有認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，離開現(xiàn)場(chǎng)去處理其他缺陷時(shí)，又不指派臨時(shí)監(jiān)護(hù)人，副班長(zhǎng)也離開監(jiān)護(hù)崗位做其它工作，嚴(yán)重違反工作監(jiān)護(hù)制度。（ 5）在碎渣機(jī)內(nèi)工作雖然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣機(jī)在不停電的情況下進(jìn)去作業(yè)，屬于違章冒險(xiǎn)作業(yè)。（ 6）零米值班員對(duì)檢修人員無票作業(yè)不但沒有制住，而且又聽檢修人員指揮，隨便停止運(yùn)行設(shè)備，轉(zhuǎn)為檢修狀態(tài)，又沒有向司爐或班長(zhǎng)匯報(bào)。（ 7）檢修人員提出要求設(shè)備試轉(zhuǎn)，運(yùn)行人員雖然兩次提出異議

5、，但啟動(dòng)設(shè)備之前，沒有按規(guī)程規(guī)定到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)際檢查，就啟動(dòng)了轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備，是造成此次事故的直接原因。（ 8）安全管理要求不嚴(yán)，工作不細(xì)，培訓(xùn)教育流于形式，職工素質(zhì)低，安全意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性違章嚴(yán)重。三、暴露出的問題（ 1）安全生產(chǎn)管理比較混亂，安全責(zé)任制不落實(shí)，習(xí)慣性違章沒有從根本上杜絕，無票作業(yè)等違章現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。（ 2）安全意識(shí)不強(qiáng)，人員素質(zhì)低，沒有認(rèn)真進(jìn)行作業(yè)前危險(xiǎn)點(diǎn)分析和安全交底工作。（ 3）安全職責(zé)不明確，責(zé)任心不強(qiáng)，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有落到實(shí)處。（ 4）安全監(jiān)察不到位，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員沒有明確的崗位標(biāo)準(zhǔn)。四、防范措施（ 1）嚴(yán)格執(zhí)行安全工作規(guī)程， 在工作票使用范圍， 必須履行工作票制度，

6、嚴(yán)禁無票作業(yè)。（ 2）每項(xiàng)工作開工前，必須由工作負(fù)責(zé)人組織進(jìn)行事前危險(xiǎn)點(diǎn)分析，制定安全措施， 全體工作人員要明確具體危險(xiǎn)點(diǎn)及防范措施， 并簽字后方可開始2 / 5.工作。（ 3）一切轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械的檢修和消除缺陷，必須斷開電源。低壓設(shè)備特殊需要頻繁啟動(dòng)方能作業(yè)的項(xiàng)目， 也必須開工作票， 可以不斷電源但必須設(shè)專人負(fù)責(zé)、專人監(jiān)護(hù)，啟動(dòng)按鈕應(yīng)掛明顯標(biāo)志，要派專人在開關(guān)處嚴(yán)看死守。（ 4）工作許可人必須由運(yùn)行正、副班長(zhǎng)擔(dān)任。經(jīng)班長(zhǎng)提名車間批準(zhǔn)的有能力正確執(zhí)行和檢查安全措施的獨(dú)立值班人員， 只能擔(dān)任本崗位管轄設(shè)備的許可人，其他值班人員無權(quán)受理檢修提出的啟停設(shè)備要求，（ 5）工作負(fù)責(zé)人必須嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，指定

7、從事監(jiān)護(hù)工作的人員，不得進(jìn)行其他任何工作。離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，必須指定專人代行監(jiān)護(hù)職責(zé)。（ 6）轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械啟動(dòng)試運(yùn)前，必須履行試轉(zhuǎn)停送電聯(lián)系單，運(yùn)行人員操作前必須到現(xiàn)場(chǎng)檢查工作組成員確已全部撤離現(xiàn)場(chǎng)后方可啟動(dòng)設(shè)備。（ 7）制定各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)、生技專業(yè)人員到位標(biāo)準(zhǔn)。班組一般設(shè)備消除缺陷由班長(zhǎng)或安全員到位把關(guān)。執(zhí)行工作票的工作車間級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及安全員要到位。大型操作或作業(yè)由副總以上領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)、 生技專業(yè)人員提前到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查安全措施落實(shí)情況，充當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人。靖遠(yuǎn)發(fā)電廠因設(shè)備管理不善，造成2 人嚴(yán)重燙傷事故一、事故經(jīng)過1994 年 6 月 27 日 2 時(shí) 30 分，靖遠(yuǎn)電廠鍋爐1 號(hào)爐乙側(cè)撈渣機(jī)后滾筒齒殼運(yùn)行中拉

8、裂，于是關(guān)閉乙側(cè)冷灰斗關(guān)斷門、撈渣機(jī)停運(yùn)檢修，于29日1時(shí)40 分分修復(fù)且試運(yùn)正常。 1 時(shí) 50 分鍋爐分場(chǎng)值班人員、主任工程師賈×（男，31 歲），通知除灰人員王×（男，20），進(jìn)行放灰渣操作，王提出快下班了，讓下班進(jìn)行，賈說：把一扇關(guān)斷門開上一條小縫，讓灰渣慢慢流，不影響交接班。王×即去操作室操作（操作室四周封閉不嚴(yán)，且距關(guān)斷門公約3M），當(dāng)王×把 2 號(hào)、 3 號(hào)關(guān)斷門全開后，撈渣機(jī)槽體內(nèi)水汽大量外溢，約0.5min ，賈不3 / 5.見王從操作室出來，隨即將工作服包住頸部向操作室沖去，此時(shí)大量紅灰、熱焦從全開的2、3 號(hào)關(guān)斷門內(nèi)向槽體傾瀉，使大

9、量熱水、蒸汽溢出，頓時(shí)撈渣機(jī)四周灰和熱氣彌漫，待可見度恢復(fù)時(shí)，賈×、王×已從操作室出來，但均被冷灰斗內(nèi)冒出的高溫蒸汽燙傷。經(jīng)送醫(yī)院診斷：賈×為1 度燙傷，燙傷面積為85%；王×為 1 度燙傷，燙傷面積90%。構(gòu)成兩人重傷。二、事故原因（ 1）1 號(hào)爐撈渣機(jī)制造、安裝方面存在一定問題，經(jīng)常出現(xiàn)脫軌、斷裂、刮板傾斜、 扭曲以及液壓機(jī)構(gòu)卡澀故障； 檢修人員對(duì)撈渣機(jī)經(jīng)常發(fā)生的故障原因不清，檢修質(zhì)量較差，定期維護(hù)工作不認(rèn)真，致使撈渣機(jī)經(jīng)常發(fā)生故障，因撈渣機(jī)停運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)，造成爐內(nèi)灰渣大量堆積，埋下了不安全隱患。（ 2）靖遠(yuǎn)電廠對(duì)撈渣機(jī)頻繁故障及曾發(fā)生過的嚴(yán)重危及人身安

10、全現(xiàn)象沒有認(rèn)真分析，嚴(yán)肅對(duì)待，如操作室布局不合理、四周封閉不嚴(yán)、現(xiàn)場(chǎng)地溝蓋板不全等對(duì)人身安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅的問題，未能按照省局“六查”要求認(rèn)真制定防范措施。（ 3）安全意識(shí)不強(qiáng)，自我保護(hù)能力差，有違章作業(yè)現(xiàn)象。鍋爐分場(chǎng)主任工程師賈×，雖積極主動(dòng)組織放灰工作，但沒有采取相應(yīng)安全措施，沒有通過正常的生產(chǎn)指揮系統(tǒng)下達(dá)命令， 違反交接班過程中不進(jìn)行操作的規(guī)定， 違章指揮。鍋爐運(yùn)行三班除灰人員王×，安全意識(shí)淡薄，操作中未按要求操作，誤將2、3 號(hào)關(guān)斷門全開，致使灰渣汽水大量外溢是此次事故的直接原因。（ 4）除灰人員著裝不符合規(guī)程規(guī)定，帽子、手套、雨靴等穿戴不全。三、暴露出的問題（ 1）

11、對(duì)設(shè)備制造安裝缺陷重視不夠，經(jīng)常在運(yùn)行中出現(xiàn)故障的設(shè)備沒有及進(jìn)修理。（ 2）檢修人員技術(shù)素質(zhì)低，對(duì)發(fā)生故障原因不清、檢修質(zhì)量差，維護(hù)工作不認(rèn)真，導(dǎo)致經(jīng)常發(fā)生故障，給事故埋下了隱患。（ 3）安全管理工作不到位，對(duì)嚴(yán)重威脅作業(yè)人員人身安全的防護(hù)設(shè)施不4 / 5.重視。（ 4）有違章指揮，作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，自我保護(hù)能力差。（ 5）安全意識(shí)淡薄，違章操作，違反規(guī)程第 31 條規(guī)定，作業(yè)人員的著裝不符合要求。四、防范措施（ 1）把住進(jìn)貨與安裝質(zhì)量關(guān)，對(duì)制造質(zhì)量低劣的產(chǎn)品和安裝質(zhì)量不合格的設(shè)備拒絕驗(yàn)收。（ 2）加強(qiáng)生產(chǎn)知識(shí)、檢修技術(shù)的培訓(xùn)工作，提高各生產(chǎn)崗位人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。鍋爐除灰渣工作應(yīng)由經(jīng)過專門培訓(xùn)的、有經(jīng)驗(yàn)人員擔(dān)任，同時(shí)作業(yè)時(shí)做好監(jiān)護(hù)。（ 3）嚴(yán)格執(zhí)行六查制度。對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，操作控制室的隱患要按規(guī)程要求整改。（ 4）提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和工