錯誤的瑞士奶酪模型

1、一起來拆書24 期：錯誤的瑞士奶酪模型是人就會犯錯， 有些人會從錯誤中學(xué)習(xí)， 有些人或重蹈覆轍， 有些人甚至犯錯后一蹶不振。說起來，因?yàn)槿狈﹀e誤的正確認(rèn)識，我們往往混淆了不同類型的錯誤。要不我用大家都知道的感情為例，具體說說。錯誤可以分為幾種：?真正的錯誤 - 執(zhí)行錯誤的流程時(shí)發(fā)生的錯誤，比如離婚就是在錯誤時(shí)間和錯誤的人結(jié)合。?中斷 - 忘記部分流程時(shí)發(fā)生的錯誤，比如分手，你忘了如何對待一個(gè)人，如果如果你想起他的好，還可以復(fù)合。?疏忽 - 雖然流程正確無誤，但執(zhí)行不當(dāng)?shù)脑挘蜁高@樣的錯誤。比如表白，流程是對的，但是選錯了對象或者時(shí)間，結(jié)果一樣是錯誤。?造成錯誤的原因也不同?因?yàn)槿狈寄苡?xùn)練

2、：缺乏搭訕技能?因?yàn)槿狈σ?guī)則培訓(xùn)：見面幾次就毛手毛腳?因?yàn)槿狈τ嘘P(guān)知識：情人節(jié)給女孩子送什么禮物好？?因?yàn)槿狈φ_心態(tài)：我注定就沒有人愛。?造成錯誤的誘因也可以分幾種：?跟人員有關(guān)：又被女神拒絕了。?跟技術(shù)有關(guān)：不會玩微信，錯過查找在附近的人?跟體制有關(guān)：分在大機(jī)械學(xué)院，沒有妹子怎么破？?跟其它因素：時(shí)機(jī)、氣候、情緒、等等?針對這些錯誤被詹姆斯瑞森提出一個(gè)瑞士奶酪模型?！叭鹗磕汤夷Ｐ?”也叫 “Reason 模型 ”或“航空事故理論模型 ”，主要思想是：組織活動可以分為不動層面， 每個(gè)層面都有漏洞， 不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時(shí)，事故就會發(fā)生。這些層面疊在一起，猶如

3、有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為 “瑞士奶酪模型 ”。一個(gè)完全沒有錯誤的世界，就好像沒有洞的奶酪一樣?？稍谡鎸?shí)的世界里， 把奶酪切成薄片， 每一層薄片都有許多洞， 這些洞就是發(fā)生錯誤的管道。 如果所犯的錯誤只是穿透一層，就不會被注意到或是造成什么影響。如果這個(gè)錯誤造成的洞穿透多層的防衛(wèi)機(jī)制， 就會造成大災(zāi)難。 這個(gè)模型適用于所有會因?yàn)殄e誤造成致命后果的領(lǐng)域。需要高度可靠的組織結(jié)構(gòu)， 會主動收集和分析到人犯錯誤的所有環(huán)節(jié)， 努力控制這種多樣性，不斷地對可能的失效模式設(shè)計(jì)預(yù)防對策。瑞士奶酪模型就是在航空業(yè)為了降低商用飛行故障率， 不斷研究系統(tǒng)降低飛行事故率基礎(chǔ)上的航空維修人為因素管理模型基礎(chǔ)上總結(jié)出

4、來的。所以瑞士奶酪模型提出后在航天、航空、海事、交通、醫(yī)療等行業(yè)引起了廣泛關(guān)注和重視，在這些行業(yè)圍繞這個(gè)模型核心理念發(fā)表了大量的研究論文。瑞森的理念核心是將維修差錯因素進(jìn)行分級管理， 認(rèn)為事故的發(fā)生是由非安全的組織因素、非安全的監(jiān)管因素、 非安全的預(yù)先處理導(dǎo)致的， 這個(gè)人為事故分析模型后來成為了工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。人犯錯誤是難免的， 所以瑞士奶酪模型就是要為人為失誤建立一個(gè)系統(tǒng)保障， 盡量創(chuàng)造一個(gè)不容易犯錯的環(huán)境。奶酪中的孔洞來源無非是兩種原因： 主動失效和潛伏失效。 主動失效是人所做的不安全行為，就好比我們前面提到的各種錯誤，比如蘇聯(lián)切爾諾貝利核事故中，工人錯誤違法程序把不間斷電源關(guān)閉，從而導(dǎo)致核反應(yīng)

5、堆芯災(zāi)難性爆炸。潛伏失效是系統(tǒng)內(nèi)不可見的原因， 來自設(shè)計(jì)師、 程序員或者高層人員的決策。 這些設(shè)計(jì)或者決策也許是錯誤的， 或者本可以設(shè)計(jì)得更好。 這些設(shè)計(jì)或決策可能在工作時(shí)會帶來人為失效，成為引發(fā)錯誤的因素。潛伏失效會一直隱藏在系統(tǒng)中， 直到與系統(tǒng)中主動失效因素結(jié)合造成事故， 就好比光線終于穿過了一組瑞士奶酪的孔一樣。九十年代美國的一家醫(yī)院里醫(yī)生在忙亂中錯將乙醚當(dāng)氧氣給病人輸入， 造成病人當(dāng)場死亡。病人家屬很不滿，對醫(yī)生提出指控。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)出面解釋說：這不是醫(yī)生的錯，問題是由于“乙醚接頭與氧氣接頭可以通用而造成的，在緊急情況下醫(yī)生難免出錯，這是醫(yī)院的管理有問題?！辈∪思覍俦硎纠斫?，放棄了對醫(yī)生的

6、指控。通過這個(gè)案例， 從此將全美的氧氣插管接頭均換成專用接頭。 這樣，如果醫(yī)生即使在慌亂的搶救中抓錯了氧氣插管也無妨， 因?yàn)槟鞘遣宀贿M(jìn)去的； 從此在全美再也沒有第二例類似的悲劇發(fā)生。在中國，將氯化鉀當(dāng)氯化納進(jìn)行靜脈推注而造成病人死亡的案例， 就重復(fù)發(fā)生過多起。發(fā)生后就將藥師和護(hù)士抓起來判刑。其實(shí)，要防止類似悲劇的重復(fù)發(fā)生是很容易做到的， 只要將氯化鉀和氯化納注射液的外包裝和安培的顏色和標(biāo)志作個(gè)醒目的區(qū)別就行了。 但我國就是沒有人要求廠家應(yīng)作這方面的改進(jìn)，結(jié)果致使類似悲劇不斷重復(fù)發(fā)生。假如用瑞士奶酪模型進(jìn)行事故分析，那么分析過程將接近下圖：瑞士奶酪模型告訴我們，我們犯的大部分錯誤發(fā)生并不必然導(dǎo)致

7、最壞的結(jié)果發(fā)生，除非我們犯了一連串的錯誤，所以在我們犯下一個(gè)錯誤的時(shí)候，冷靜下來，也許就能避免更多的連鎖錯誤。如果真的發(fā)生最壞的結(jié)果， 那么一定有一系列錯誤需要我們找出來修補(bǔ)， 務(wù)必要找到系統(tǒng)里面的隱性失誤。1、結(jié)合你的職業(yè)或行業(yè)想想有無可能應(yīng)用瑞士奶酪模型分析一個(gè)錯誤背后的隱性原因，而不僅僅停留在顯性責(zé)任人上？2、結(jié)合你找到的原因，能否建立錯誤的分級對待機(jī)制，不同的錯誤可以應(yīng)用不同的處理流程和響應(yīng)速度， 比如軟件行業(yè)的 BUG，并不是發(fā)現(xiàn)了就會第一時(shí)間響應(yīng)，會有一個(gè)評估。3、當(dāng)你看到一個(gè)錯誤時(shí)，想一想到底誰才是真正的責(zé)任者？是一定會犯錯誤的人，還是設(shè)計(jì)或者決策中產(chǎn)生隱性錯誤，導(dǎo)致一定會出現(xiàn)主

8、動犯錯結(jié)果的那個(gè)人？還有，哪些發(fā)現(xiàn)的錯誤其實(shí)是對最后責(zé)任而言，是一個(gè)無關(guān)的錯誤？當(dāng)然，他完全可能在下一次帶來其它類型的錯誤。用王爾德說過一句話作為結(jié)尾：“經(jīng)驗(yàn) ”是每個(gè)人為自身錯誤所賦予的稱謂。從瑞士奶酪模型看人力資源管理摘要 : 當(dāng)你發(fā)現(xiàn)組織中的一個(gè)錯誤時(shí)，想一想到底誰才是真正的責(zé)任者？是那個(gè)犯錯誤的人，還是促動錯誤發(fā)生的機(jī)制， 還是設(shè)計(jì)或者決策中產(chǎn)生的隱性錯誤，導(dǎo)致一定會出現(xiàn)主動犯錯誤的那個(gè)人？瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞. .導(dǎo)讀：當(dāng)你發(fā)現(xiàn)組織中的一個(gè)錯誤時(shí)，想一想到底誰才是真正的責(zé)任者？是那個(gè)犯錯誤的人，還是促動錯誤發(fā)生的機(jī)制，還是設(shè)計(jì)或者決策中產(chǎn)生的隱性錯誤，導(dǎo)致一定會出現(xiàn)主動犯錯誤的那

9、個(gè)人？瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的， 也稱 “Reason模型 ”或“航空事故理論模型 ”，其核心思想是：組織活動可以分為不動層面，每個(gè)層面都有漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時(shí)，事故就會發(fā)生。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為 “瑞士奶酪模型 ”。有一起發(fā)生在美國的墜機(jī)事件能夠幫助我們很好地理解這個(gè)模型。美國一繁忙機(jī)場，由于進(jìn)出港飛機(jī)太多，除非飛機(jī)有緊急原因，否則管制員要求所有進(jìn)出港飛機(jī)在機(jī)場附近盤旋等待。一架 MD82 飛機(jī)向管制員報(bào)告“燃油緊張 ”，想減少空中等待。管制員對以 “燃油緊張 ”為由要求優(yōu)先著陸的請求一般不予理會，除非機(jī)組報(bào)告

10、 “燃油告緊 ”，并且飛機(jī)著陸后還需要到管制部門填寫相關(guān)說明。于是管制員指令其繼續(xù)等待。 MD82 機(jī)組以為管制員已經(jīng)理解了自己的緊急狀態(tài)，但由于飛機(jī)的確很多，安排馬上著陸調(diào)配困難，需要再等一小會兒， 并且機(jī)組想到如果繼續(xù)要求優(yōu)先著陸的話，著陸后需要到管制部門填寫相關(guān)說明，這樣就會暴露出自己在計(jì)算起飛油量上所存在的問題，于是就沒有再次要求。隨后，機(jī)組忙于遵照管制員的指令操縱飛機(jī)，忘記了燃油緊張局勢的問題，等機(jī)組意識到燃油已所剩無幾時(shí)，飛機(jī)已經(jīng)無法飛到機(jī)場，最終導(dǎo)致墜機(jī)。飛行和管制是航空安全保障體系中兩個(gè)重要的環(huán)節(jié)，在工作流程和相關(guān)規(guī)定的制定中，需要充分考慮到兩者的相互彌補(bǔ)作用。這次墜機(jī)事件中管

11、制員和飛行員都有相應(yīng)的責(zé)任。管制員對于飛行員的 “燃油緊張，請求優(yōu)先著陸 ”的請求沒有給予充分考慮，如果管制員當(dāng)時(shí)要求機(jī)組報(bào)告剩余飛行能力，這一事件就不會發(fā)生；而飛行員出于怕暴露自己在油量計(jì)算上的失誤原因，在收到管制員要求其繼續(xù)等待的指令后并沒有再次要求優(yōu)先著陸，也沒有向管制員報(bào)告自己的緊急狀態(tài)，而這又讓管制員確信這架MD82 像以往遇到的情況一樣，只是飛行員想早些著陸而以燃油緊張為借口。如果按照結(jié)果導(dǎo)向、 事后查處的思維， 對管制員和飛行員做出相應(yīng)的處罰，似乎這件事情就可以這樣過去了，但這件事情引起了美國聯(lián)邦航空局的高度重視，他們在思考為何能夠起到相互彌補(bǔ)作用的機(jī)組和管制員在這次事件中并沒有

12、起到相關(guān)作用，結(jié)論就是相關(guān)的工作流程和規(guī)定的制定存在著缺陷，導(dǎo)致這兩個(gè)環(huán)節(jié)中的缺陷具有聯(lián)動性，從而使缺陷貫通導(dǎo)致事件發(fā)生。在這之后， FAA 修改了相關(guān)的規(guī)定：第一，要求機(jī)組提出 “燃油緊張 ” 時(shí)必須同時(shí)報(bào)告剩余飛行能力；第二，當(dāng)管制員收到飛機(jī)報(bào)告 “燃油緊張 ”時(shí)，必須了解飛機(jī)的剩余飛行能力；第三，建立了自愿報(bào)告制度，對于安全中存在的問題如果主動報(bào)告將免于處罰。這起飛行事故的最終規(guī)避方案就運(yùn)用了瑞士奶酪模型的理論。我們知道，每一層奶酪上都有許多洞，這些洞就是錯誤發(fā)生的管道。如果錯誤只穿透一層或二層奶酪，就不會被注意到或者造成較大的影響；如果錯誤穿透多層奶酪（防衛(wèi)機(jī)制），就會造成顯而易見的事

13、故。事故的發(fā)生不僅是一個(gè)事件本身的反應(yīng)鏈，更是因?yàn)榇嬖谥粋€(gè)被穿透的組織缺陷的集合，才使反應(yīng)鏈能夠貫通重重阻隔而發(fā)生。就像一塊瑞士奶酪，你初看每一塊上都有很多洞，但是沒有一個(gè)洞是讓你能一眼看穿的，也就是說沒有形成一個(gè)貫通的缺陷路徑。所以，防范錯誤的關(guān)鍵，不僅僅在于堵住空洞，還在于避免各個(gè)環(huán)節(jié)的空洞出現(xiàn)聯(lián)動性。這種觀念，尊重了人必然會犯錯的天性。人犯錯誤是難免的，而瑞士奶酪模型就是要為人為的失誤建立一個(gè)系統(tǒng)保障，盡量創(chuàng)造一個(gè)不容易犯錯的環(huán)境。奶酪中的孔洞來源應(yīng)該是兩種原因：主動失效和潛伏失效。主動失效是人所做的不正確的行為，潛伏失效是來自組織系統(tǒng)內(nèi)不可見的原因，比如說高層的決策、設(shè)計(jì)不到位的程序

14、、不夠完善的制度等等，這些潛伏因素可能在工作時(shí)帶來人為錯誤， 從而引發(fā)事故。 潛伏失效會一直隱藏在系統(tǒng)中，直到與系統(tǒng)中主動失效因素結(jié)合造成事故，就好比光線終于穿過了一組瑞士奶酪的孔一樣。在招聘這個(gè)領(lǐng)域，相信很多 HR 都遇到過被候選人 “放鴿子 ”的情況，但是很多 HR 都會把候選人已被通知 /錄取卻屆時(shí)缺席的情況歸結(jié)為候選人本身的職業(yè)素養(yǎng)。不可否認(rèn)，如果候選人未按約定時(shí)間來參加面試或者辦理入職手續(xù)，但又沒有提前電話反饋的話，確實(shí)會給我們的工作造成一定的內(nèi)耗。但換個(gè)角度想想，如果候選人確實(shí)想找一份工作的話，為什么他選擇了去 A 公司面試，而不是來我們公司面試？如果候選人連續(xù)參加了我們公司的三輪

15、面試，這三輪面試對他來說也是時(shí)間成本，為什么最后他選擇了加入 A 公司而不是我們公司？當(dāng)候選人回?fù)茈娫捊o予反饋，告知 HR“很遺憾， X 月 X 日我不能按約定時(shí)間入職，因?yàn)椤?”時(shí)， HR 在郁悶之余有沒有想過， “因?yàn)?”背后的原因，是真實(shí)的原因還是僅僅只是敷衍？究竟是什么原因，讓本來決定加入我們公司的候選人改變了主意？也許很多 HR 會不屑一顧：這還不簡單嗎，就是人家的薪酬福利比我們公司好唄！我不否認(rèn)有這個(gè)因素的存在，但是薪酬福利在某些情況下并非決定性因素。以前我做獵頭的時(shí)候，就挖過一些高管到比他們目前所在公司知名度更低，薪酬福利也要稍差一些的公司，而他們愿意去的原因也很豐富，有的是看重

16、發(fā)展空間，有的是看重權(quán)限，有的是看重新的產(chǎn)品線；以前我做招聘經(jīng)理的時(shí)候，也遇到過候選人被錄取最后卻放棄機(jī)會的情況，很多時(shí)候我都會和他們坦誠的溝通，了解真實(shí)原因，如果這個(gè)候選人確實(shí)不錯，我會竭力爭取，絞盡腦汁降人才，也有過幾次把候選人從他們已經(jīng)新入職的公司挖過來的情況。具體怎么做，你可以用馬斯洛需求層次理論來具體分析各候選人的情況，找到他們的需求點(diǎn)。如果我們按照瑞士奶酪模型來思考，就會發(fā)現(xiàn)候選人 “違約 ”背后有更深層次的原因。這里我列選幾個(gè)可能存在的原因做一個(gè)分析案例：1、面試官在面試中表現(xiàn)得不夠?qū)I(yè)化和職業(yè)化。 比如說讓候選人等待太長時(shí)間卻沒有說明，比如說坐下來以后才開始看簡歷，比如說沒有給

17、候選人提問的機(jī)會等等，從而讓候選人懷疑這家公司管理的規(guī)范化程度；那面試官為什么會表現(xiàn)得不夠?qū)I(yè)化和職業(yè)化呢？或許是面試官沒有接受過這方面的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不知道在面試中應(yīng)該怎么做才算職業(yè)化；或許是公司沒有明確面試流程方面的規(guī)章制度，所以導(dǎo)致面試官對面試報(bào)以無所謂的態(tài)度；或許是因?yàn)槊嬖嚬佼?dāng)時(shí)有情緒或者想著其他事情，導(dǎo)致沒有注意這些細(xì)節(jié)，再加上公司也沒有相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制和獎懲制度，即使面試官在面試中做得不到位也沒有任何損失。2、面試場所安排不妥，面試環(huán)境雜亂無章。在一個(gè)不恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境進(jìn)行面試時(shí)，無論是面試官還是應(yīng)聘者都會感到不舒服。人的知覺有著高度的選擇性，一旦客觀環(huán)境存在不協(xié)調(diào)因素，人的注意力馬上會受到

18、其吸引。正因?yàn)槿绱耍谝粋€(gè)干擾性的環(huán)境中，面試官和應(yīng)聘者之間的溝通和交流，將不斷受到外界環(huán)境的干擾，以至于無法進(jìn)行流暢的講述和傾聽。對應(yīng)聘者而言，在參與面試時(shí)，總會有一些壓力，干擾性的環(huán)境會加深其緊張程度，也會給應(yīng)聘者留下這家公司不專業(yè)、傲慢、不尊重人才、不負(fù)責(zé)等負(fù)面印象。3、HR 的面試評估標(biāo)準(zhǔn)與用人部門的面試評估標(biāo)準(zhǔn)不一致。當(dāng) HR 對某個(gè)職位的工作范圍、工作職責(zé)、工作內(nèi)容等具體情況了解得不夠清晰時(shí)，也許會產(chǎn)生 “職位理解偏差 ”。這種情況下， HR 的面試評估標(biāo)準(zhǔn)與用人部門的面試評估標(biāo)準(zhǔn)不一致，就可能導(dǎo)致 HR 給候選人傳遞的職位信息與用人部門給候選人傳遞的職位信息有差別，這樣的雙重標(biāo)準(zhǔn)

19、一方面會讓候選人陷入混亂，另一方面也會讓候選人認(rèn)為該企業(yè)分工不明職責(zé)不清。上面僅僅列出了三個(gè)隱性錯誤，還有更多的潛在因素沒有被羅列出來，當(dāng)然如果只出現(xiàn)了其中一個(gè)錯誤，也許候選人還不至于 “違約 ”，因?yàn)楹玫墓ぷ鳈C(jī)會難得，但如果幾個(gè)錯誤同時(shí)發(fā)生，候選人放棄這個(gè)機(jī)會的概率就增加了。瑞士奶酪模型告訴我們，我們所犯的大部分錯誤并不必然導(dǎo)致最壞的結(jié)果發(fā)生，除非我們犯了一連串的錯誤。反過來說，如果真的發(fā)生最壞的結(jié)果，那么一定有一系列的錯誤需要我們找出來進(jìn)行彌補(bǔ)。如果我們不針對 “死亡面試 ”做上述系統(tǒng)化的分析，也許這個(gè)錯誤的責(zé)任就會落在面試官身上，而面試官又會把錯誤的責(zé)任歸結(jié)到應(yīng)聘者身上，之后這個(gè)問題依然

20、會不斷的循環(huán)發(fā)生。而當(dāng)我們用瑞士奶酪模型對候選人缺席的可能性進(jìn)行研究之后，就會發(fā)現(xiàn)，面試官的行為其實(shí)只是導(dǎo)火索，而制度流程的不完善、評估標(biāo)準(zhǔn)的不清晰、專業(yè)培訓(xùn)的缺乏、面試環(huán)境的非合理性，這些因素才是潛伏的可能導(dǎo)致面試項(xiàng)目失敗的隱性錯誤。瑞士奶酪模型還提出了這樣一個(gè)問題：企業(yè)能否建立錯誤的分級對待機(jī)制？不同的錯誤可以應(yīng)用不同的處理流程和響應(yīng)速度，就像軟件行業(yè)的測試一樣，并不是每一個(gè) BUG 都會被第一時(shí)間響應(yīng)， 會根據(jù)評估結(jié)果確定測試 BUG 的優(yōu)先順序。我身邊有很多培訓(xùn)經(jīng)理， 經(jīng)常抱怨說在企業(yè)不受重視， 總是處于尷尬地位，不培訓(xùn)吧，員工說人力資源部的工作沒有做到位，培訓(xùn)吧，員工又不愿意積極參加

21、，一再說忙往后推；好不容易培訓(xùn)完了，員工又牢騷滿腹覺得浪費(fèi)時(shí)間，培訓(xùn)了沒效果，總之，說來說去都是他們的責(zé)任。我也了解過他們公司的培訓(xùn)體系，課程很多，涵蓋面廣、內(nèi)容豐富，形式新穎，貼近工作，但是，員工為什么會那么抵觸培訓(xùn)呢？我們還是用瑞士奶酪模型來進(jìn)行分析，建立錯誤的分級對待機(jī)制。員工不愿意參加培訓(xùn)，這是員工的問題嗎？是員工不夠積極上進(jìn)嗎？是員工不想提升自己嗎？是員工不喜歡學(xué)習(xí)嗎？大多數(shù)員工的心態(tài)是：培訓(xùn)課程與實(shí)際工作脫節(jié)，沒用處；工作那么忙，沒時(shí)間參加培訓(xùn)；參加培訓(xùn)沒有好處，不參加培訓(xùn)也沒壞處，不如不參加；我不知道怎么把培訓(xùn)中學(xué)到的東西運(yùn)用到工作中去。由此分析，員工認(rèn)為培訓(xùn)無效的原因有7點(diǎn)：1

22、、?企業(yè)內(nèi)部沒有形成全員學(xué)習(xí)的組織氛圍； 企業(yè)文化問題2、?企業(yè)內(nèi)部沒有建立培訓(xùn)效果評估和轉(zhuǎn)化機(jī)制，員工不知道如何運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)內(nèi)容； 工具問題3、?部門領(lǐng)導(dǎo)沒有督促下屬運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)； 工作職責(zé)問題4、?參加培訓(xùn)無激勵，不參加培訓(xùn)沒有懲罰； 制度問題5、?短時(shí)間內(nèi)講解的內(nèi)容 “大而全 ”，員工無法深入理解，只能停留在表面； 課程安排和設(shè)置問題6、?員工即使運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)內(nèi)容，也無獎勵； 制度問題7、?員工認(rèn)為 “想學(xué)的學(xué)不到，不想學(xué)的卻塞給我 ”； 流程問題（培訓(xùn)需求調(diào)研的流程）有時(shí)候，因?yàn)槿狈﹀e誤的認(rèn)識，我們往往會混淆不同類型的錯誤，比如把 “員工不參加培訓(xùn) ”的錯誤全部歸結(jié)于培訓(xùn)經(jīng)理的問題或

23、者員工本身的問題。但是當(dāng)我們通過瑞士奶酪模型對錯誤進(jìn)行剖析之后，就會發(fā)現(xiàn)這個(gè)錯誤是由幾個(gè)不同類型的問題引起的， 每個(gè)問題都是組織管理中的一個(gè)缺陷，是隱藏在組織中的潛伏失效因素，而 “員工不愿意參加培訓(xùn) ”是一個(gè)主動失效因素。當(dāng)潛伏失效因素與主動失效因素結(jié)合的時(shí)候，錯誤就會產(chǎn)生。當(dāng)我們對錯誤進(jìn)行分析并對導(dǎo)致錯誤的原因進(jìn)行分類之后，就可以建立錯誤的分級對待機(jī)制，有針對性的找到每一種問題的解決方案：1、?企業(yè)內(nèi)部沒有形成全員學(xué)習(xí)的組織氛圍； 創(chuàng)建企業(yè)的學(xué)習(xí)氛圍：（ 1）?尋求領(lǐng)導(dǎo)的重視。企業(yè)管理層成立 “培訓(xùn)委員會 ”，在培訓(xùn)前組織訓(xùn)前啟動會，培訓(xùn)后組織 “訓(xùn)后總結(jié)會 ”；（ 2）?評選優(yōu)秀學(xué)員 /

24、優(yōu)秀班級 /最佳學(xué)習(xí)部門等獎項(xiàng)，給予物質(zhì)獎勵、會議公眾表揚(yáng)、 OA 系統(tǒng)公告，并將獲獎?wù)叩恼掌瑥堎N在企業(yè)宣傳欄；（ 3）?把培訓(xùn)時(shí)的照片、 重要知識點(diǎn)、案例等張貼在會議室或在企業(yè)內(nèi)部刊物上報(bào)導(dǎo)。2、?企業(yè)內(nèi)部沒有建立培訓(xùn)效果評估和轉(zhuǎn)化機(jī)制，員工不知道如何運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)內(nèi)容； （ 1）?建立效果評估和轉(zhuǎn)化機(jī)制，如驅(qū)動力系統(tǒng)：支持強(qiáng)化措施訓(xùn)前訓(xùn)后作業(yè)對比，跟進(jìn)模塊，在崗培訓(xùn)，行動學(xué)習(xí)鼓勵教練輔導(dǎo)、顧問指導(dǎo)、班級化分享平臺獎勵學(xué)習(xí)證書、訓(xùn)后績效提升獎金責(zé)任監(jiān)督機(jī)制觀察、訪談、考核、述職（ 2）?運(yùn)用 “訓(xùn)后行為跟蹤改善表 ”“訓(xùn)后計(jì)劃書 ”“訓(xùn)后案例分享會 ” 工“作回顧 ”“能力測評 ”等工具對培訓(xùn)效果進(jìn)行轉(zhuǎn)化；（ 3）?設(shè)“培訓(xùn)效果跟蹤專員 ”崗，進(jìn)行系統(tǒng)化的訓(xùn)后觀察和訓(xùn)后追蹤。3、?部門領(lǐng)導(dǎo)沒有督促下屬運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)； 把督促下屬運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)作為部門領(lǐng)導(dǎo)的崗位職責(zé)與績效考核指標(biāo)。4、?參加培訓(xùn)無激勵，不參加培訓(xùn)沒有懲罰； 學(xué)分制：