牙及牙槽外科診療規(guī)范

1、牙拔除術(shù)一 普通牙拔除術(shù)【適應(yīng)癥】牙拔除術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥是相對(duì)的，拔牙的適應(yīng)癥與禁忌癥隨口腔醫(yī)學(xué)各科的進(jìn)展而變化，故應(yīng)根據(jù)具體條件選擇。1. 牙體病 有嚴(yán)重廣泛的齲壞，不能修復(fù)者。2. 根尖病 根尖周病變，不能用根管治療，根尖切除等方法治愈者。3. 牙周病 晚期牙周病，牙周骨組織大部分破壞，因條件所限不能治療者。4. 創(chuàng)傷 牙創(chuàng)傷折裂至齦下，或同時(shí)有根折，不能用其他方法保存者，骨折線上的牙是否拔除，應(yīng)根據(jù)具體情況決定，一般來(lái)說(shuō)，以盡量保留為好。5. 移位或錯(cuò)位牙，影響功能，引起疾病或創(chuàng)傷，妨礙義齒修復(fù)，影響美觀等的移位牙或錯(cuò)位牙，均應(yīng)拔除。6. 阻生牙，阻生牙反復(fù)引起冠周炎或鄰牙齲壞者。7.

2、 多生牙 形狀異常，影響美觀， 位置不正，或妨礙功能的多生牙，均可拔除。8. 治療需要 因正畸治療需要進(jìn)行減數(shù)的牙，因義齒的修復(fù)需要應(yīng)拔除的牙，惡性腫瘤進(jìn)行放射治療前，為預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥而需拔除的牙，良性腫瘤波及的牙，因不能保留或因治療需要而應(yīng)拔除者。9. 滯留乳牙 影響恒牙正常萌出的滯留乳牙應(yīng)予拔除，但在成人牙列中的乳牙，下方無(wú)恒牙（先天缺失）或恒牙阻生時(shí)，乳牙無(wú)松動(dòng)且有功能時(shí)，則不必拔除。10. 病灶牙 對(duì)可疑為某些疾病，如風(fēng)濕病，腎炎，特別是些眼?。ê缒そ逘铙w炎，視神經(jīng)炎，視網(wǎng)膜炎等）的病灶牙，在有關(guān)醫(yī)生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病，如頜骨骨髓炎等的病灶牙，在急性炎癥控制后也應(yīng)拔除

3、。【禁忌癥】1. 心臟病 有五種情況應(yīng)視為拔牙禁忌癥，即：（1）6個(gè)月內(nèi)發(fā)生于心肌梗死。（2）不穩(wěn)定的或近期開(kāi)始的心絞痛。（3）充血性心力衰竭。（4）未控制的心率不齊。（5）明顯未控制的高血壓。如以心功能分級(jí)而言，心功能級(jí)者，應(yīng)視為拔牙禁忌癥。而對(duì)較重的心功能級(jí)患者，拔牙時(shí)也應(yīng)該慎重并有適宜的對(duì)策。冠心病患者在病情穩(wěn)定期，一般可耐受拔牙，有條件時(shí)，應(yīng)在監(jiān)護(hù)下拔牙。2.先天性心臟病，風(fēng)濕性心臟病與此類(lèi)疾病術(shù)后的患者，為預(yù)防亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)使用抗菌素。3.高血壓病 單純性高血壓，無(wú)其他合并癥，如腦，心，腎器質(zhì)性損害者，一般可以拔牙。血壓高于180/100mmHg者，應(yīng)先進(jìn)行治療。

4、4.糖尿病 未控制的糖尿病是拔牙禁忌癥。拔牙后易引起創(chuàng)口感染并擴(kuò)散及周?chē)M織，創(chuàng)口的愈合也受影響。如需拔牙，血糖應(yīng)低于9mmol/L（60mg/dl），且無(wú)酸中毒癥狀時(shí)進(jìn)行。由于病員抗感染能力差，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后給抗菌素。5.甲狀腺功能亢進(jìn) 拔牙可導(dǎo)致甲狀腺危象的發(fā)生，必須拔牙時(shí)應(yīng)先治療后待基礎(chǔ)代謝率控制在+20以下，脈搏不超過(guò)100次/分時(shí)進(jìn)行，手術(shù)前后應(yīng)采取抗感染措施，局麻藥中不應(yīng)加腎上腺素。6.其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病， 急性期暫緩拔牙，慢性腎病，腎功能代償期無(wú)明顯臨床癥狀，急性肝炎不能拔牙；慢性肝炎 肝功能正常 出、凝血時(shí)間正常 ；術(shù)前給予Vit K Vit C 等護(hù)肝藥物；注意嚴(yán)格消毒，防止交叉

5、感染；術(shù)前、術(shù)后大量抗生素使用。腎炎，肝炎，血液病患者，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師的配合下，全身癥狀，體征得到緩解控制后方可拔牙，且術(shù)前術(shù)后應(yīng)采取各項(xiàng)預(yù)防措施。7.妊娠 對(duì)于引起極大痛苦，必須拔除的牙，在妊娠期間可進(jìn)行。但對(duì)選擇性手術(shù)，則應(yīng)在懷孕的第4，5，6月期間進(jìn)行手術(shù)較為安全。8.血液系統(tǒng)疾?。?1)貧血患者：HB>80g/L，血細(xì)胞比容在30%以上，可以拔牙（老年或動(dòng)脈硬化者 HB>100g/L以上才可）。急性貧血、再生障礙性貧血為禁忌。(2)白血?。河字砂准?xì)胞取代正常白細(xì)胞。急性-禁忌；慢性、白細(xì)胞正常 、無(wú)幼稚白細(xì)胞可考慮。（3）出血性疾病： a.血小板減少性紫癜

6、：出血、血塊收縮不佳；拔牙：內(nèi)科治療、血小板正常、 術(shù)后止血藥、抗生素藥物應(yīng)用。 b.血友?。ㄟz傳性凝血功能障礙的出血性疾病）：凝血因子第 、 因子  、凝血時(shí)間偏高；拔牙：輸血漿或新鮮血或成份輸血，凝血時(shí)間正常。（4） 白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：如中性粒細(xì)胞在22.5×109/L，或白細(xì)胞總數(shù)在4×109/L以上，患者可耐受拔牙及手術(shù)。9. 惡性腫瘤：位于惡性腫瘤范圍內(nèi)的牙，需與腫瘤一同切除；位于放療照射部位內(nèi)的牙，放療前10天拔除；放療時(shí)以及放療后35年內(nèi)，不能拔牙。10. 長(zhǎng)期抗凝血藥物治療：因腦血栓、肺栓塞等栓塞性疾病而長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥

7、物（肝素、阿司匹林等），易導(dǎo)致拔牙后出血。凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常方可拔牙。 11. 神經(jīng)精神疾患：主要為合作問(wèn)題。由于不能合作，有時(shí)使用全麻，才可進(jìn)行拔牙。如帕金森病、癲癇病人。術(shù)中如遇到疾病發(fā)作，應(yīng)迅速去除口內(nèi)所有器械、異物，防止發(fā)生氣管異物；保持呼吸道通暢，給氧，注射抗痙劑?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 術(shù)前檢查 牙拔除術(shù)前需要詢問(wèn)病史，注意詢問(wèn)病員的全身情況以判斷有無(wú)拔牙禁忌癥，必要時(shí)應(yīng)作各項(xiàng)補(bǔ)充檢查，作詳細(xì)的局部檢查， 肯定所要拔除的牙符合拔牙適應(yīng)癥。牙拔除術(shù)大多在局麻下進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的解釋工作，以取得病員的主動(dòng)配合。全身系統(tǒng)疾病及出血史。術(shù)前常規(guī)檢查：三大常規(guī)，凝血四項(xiàng)，生化，術(shù)前急癥四項(xiàng)，

8、胸片，心電圖、心臟彩超、糖化血紅蛋白。術(shù)前： 心臟病、程度、代償功能、EKG、胸片。內(nèi)科醫(yī)生配合；血壓 180/100mmHg應(yīng)先治療，控制血壓后考慮拔牙；冠心病、風(fēng)心病、高心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常拔牙應(yīng)慎重。術(shù)前預(yù)防性用藥，內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助，術(shù)中備急救藥品，麻醉方法及藥物的選擇，心電監(jiān)護(hù)，級(jí)或級(jí)風(fēng)濕性心臟病用術(shù)前、術(shù)后抗生素預(yù)防。心律失常者，或度房室傳導(dǎo)阻滯一般可耐受手術(shù)。2. 病員術(shù)前的心理準(zhǔn)備 牙拔除術(shù)大都在麻醉下進(jìn)行，術(shù)前醫(yī)師不但要注意各種檢查化驗(yàn)，而且應(yīng)考慮如何加強(qiáng)病員的信心和維持其情緒上的穩(wěn)定，以取得病員的主動(dòng)配合，特別是對(duì)應(yīng)拔牙位的核對(duì)，患牙拔除的必要性，術(shù)中

9、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)給予充分的解釋，必要時(shí)應(yīng)簽手術(shù)同意書(shū)。3. 病員位置 病員頭部應(yīng)稍后仰，使上頜牙的合平面約與地面成45°角，張口時(shí)下頜牙合平面與地面平行，病人下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或稍低，術(shù)區(qū)光照明亮。4. 手術(shù)區(qū)處理 口腔內(nèi)因有病原菌存在，很難達(dá)到無(wú)菌程度，但絕不能因此而忽視無(wú)菌操作的重要性，應(yīng)盡一切可能減少口腔內(nèi)的細(xì)菌量，更不能把外界污物帶入口腔內(nèi)，所有使用的器械和敷料均需經(jīng)嚴(yán)格的消毒處理，可使用1.5碘酊消毒應(yīng)拔牙的齦周組織。切開(kāi)拔牙前， 要用75酒精消毒口周皮膚并鋪無(wú)菌巾。5. 器械準(zhǔn)備 主要器械為口鏡，鑷子，探針，拔牙鉗，其次為牙挺。必備輔助器械有牙齦分離器，牙槽

10、窩刮匙。根據(jù)需要可選用切開(kāi)（手術(shù)刀），分離骨膜（骨膜分離器），鑿除牙槽骨（骨鑿，錘），修整牙槽嵴（骨銼，咬骨鉗），縫合（持針器，針線，線剪）等所需用的器械。復(fù)雜牙拔除時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備渦輪機(jī)。【手術(shù)方法】1. 與患者共同核對(duì)應(yīng)拔牙的牙位，并得到患者（或家屬）的確認(rèn)。以確定牙位。正畸減數(shù)拔牙應(yīng)用龍膽紫標(biāo)記，并請(qǐng)其他醫(yī)師核對(duì)后，方可拔牙。2. 拔牙器械中牙鉗為造成創(chuàng)傷最小的器械。3. 徹底分離牙齦附著，特別是殘冠，殘根，以減少牙齦撕裂及遺留殘片的發(fā)生。4. 使用牙鉗時(shí)應(yīng)注意（1） 再次核對(duì)牙位（2） 鉗喙尖應(yīng)插入牙齦與牙體之間的間隙，以免夾傷牙齦。（3） 鉗喙長(zhǎng)軸應(yīng)與牙長(zhǎng)軸一致，以防傷及鄰牙或斷根。（4）

11、根據(jù)所拔牙牙根形態(tài)，區(qū)域牙槽骨的特點(diǎn)，牙體組織破壞情況決定用力的方向，大小，幅度，使用搖動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)或牽引及組合力向阻力小的方向拔下患牙。（5） 術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)鄰牙和對(duì)頜牙，切忌使用無(wú)法控制的暴力。5. 使用牙挺時(shí)注意（1） 鉗喙大小適宜。（2） 應(yīng)以牙槽嵴作支點(diǎn)，禁忌用鄰牙作支點(diǎn)。（3） 應(yīng)使用楔力（楔入），輪軸（旋轉(zhuǎn)），杠桿（撬動(dòng)）的組合力，切忌使用暴力。（4） 用左手指挾壓鄰牙，以防挺傷，右手應(yīng)有支點(diǎn)，以防牙挺滑脫，傷及鄰近組織。6. 使用牙鑿時(shí)注意（1） 根據(jù)牙與牙根的大小選擇鑿的大小，分壓應(yīng)選擇雙面鑿。（2） 應(yīng)注意控制力的大小，方向，角度，預(yù)防牙槽骨或頜骨骨折，勿傷鄰牙，避免將牙推入上

12、頜竇，咽旁間隙。（3） 用鑿取根時(shí)，避免鑿刃抵于牙根斷面上，以防使斷根移位而傷及鄰近重要組織。7. 拔牙創(chuàng)的處理（1） 檢查牙是否完整（2） 檢查根尖病變（3） 去除根尖病變，殘余肉芽組織，異物，殘片。（4） 牙槽骨壓迫復(fù)位（5） 縫合裂齦（6） 牙槽中隔與骨尖修整（7） 創(chuàng)傷大時(shí)可放入預(yù)防干槽癥的藥物【術(shù)后處理】1. 咬紗球半小時(shí)至一小時(shí)，已達(dá)壓迫止血目的2. 術(shù)后當(dāng)日勿漱口刷牙，勿進(jìn)熱，硬食物。3. 有明顯出血，疼痛，腫脹，發(fā)熱者應(yīng)及時(shí)復(fù)診。二，阻生齒拔除術(shù)【適應(yīng)癥】1. 阻生智齒反復(fù)引起冠周炎癥者，應(yīng)予拔除。2. 阻生智齒本身有齲壞，引起第二磨牙齲壞，引起食物嵌塞，或因壓迫引起第二磨牙遠(yuǎn)

13、中骨質(zhì)吸收者，均應(yīng)拔除。3. 正畸治療需要時(shí)，可考慮拔除。4. 可能為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病誘因的阻生第三磨牙，應(yīng)該拔除。5. 因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經(jīng)痛病因者，或可疑為病灶牙者，也應(yīng)拔除。6. 內(nèi)科系統(tǒng)疾病對(duì)阻生齒拔除的影響，與一般拔牙術(shù)基本相同?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1 阻生齒拔除術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備同一般拔牙術(shù)。2 術(shù)前照x線片應(yīng)作為常規(guī)。3 阻生齒本身的檢查應(yīng)了解其形態(tài)，齲壞，阻生位置，類(lèi)型，方向，牙根形態(tài)及數(shù)目，與鄰牙的關(guān)系，與毗鄰重要組織器官（下牙槽神經(jīng)管，上頜竇）的關(guān)系。4 周?chē)例l與軟組織有無(wú)炎癥，潰瘍，瘢痕，增生物。5 鄰牙應(yīng)檢查有無(wú)齲壞，充填體，牙齦及牙周狀況。6 了解阻生齒周?chē)?/p>

14、骨質(zhì)情況，骨組織包繞牙體的范圍，有無(wú)囊腫存在。7 了解顳下頜關(guān)節(jié)的功能狀況，特別是開(kāi)口度，了解既往有無(wú)關(guān)節(jié)彈響等癥狀。8 綜合檢查結(jié)果，分析阻力，制定創(chuàng)傷最小，效率最高的手術(shù)方案，切忌盲目操作。9 應(yīng)向患者交待阻生齒拔除的困難性，復(fù)雜性，尤其是下唇麻木，腫脹，疼痛，開(kāi)口受限，出血，感染，關(guān)節(jié)不適等術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥，取得患者理解后，簽手術(shù)同意書(shū)。10 術(shù)前為預(yù)防感染可應(yīng)用抗菌素，藥物含漱，沖洗冠周盲袋。【手術(shù)方法】1.埋伏阻生齒，特別是上頜前部埋伏的多生牙，一定要拍定位X線片，確定其與牙列的位置關(guān)系后，方可決定手術(shù)入路。術(shù)中應(yīng)在X線片參照下，確定骨窗的位置及大小。 2術(shù)中應(yīng)根據(jù)暴露后的牙、骨、鄰

15、牙關(guān)系隨時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，選擇適宜器械。 3下頜第三磨牙拔除頰側(cè)切口盡量不超過(guò)齦頰溝底，遠(yuǎn)中切口末段稍偏頰側(cè)，要切透骨膜。 4黏骨膜瓣應(yīng)從骨膜下翻起。 5鑿骨時(shí)，應(yīng)防止因骨紋理走向引起去骨范圍擴(kuò)大而傷及鄰牙。 6分牙時(shí)，要注意發(fā)育溝位置、鑿的角度和力量。也可使用渦輪鉆分牙。 7使用牙挺時(shí)應(yīng)特別注意保護(hù)鄰牙、舌側(cè)骨板，避免滑脫。 8注意將牙的各片加以拼對(duì)，并檢查拔牙窩，以確認(rèn)牙體是否完整。 9注意檢查舌側(cè)骨板有無(wú)骨折，視情況復(fù)位或取出。 10齦瓣復(fù)位縫合不宜過(guò)緊，必要時(shí)可放引流條，以減輕術(shù)后反應(yīng)。 11對(duì)頜智齒過(guò)長(zhǎng)，為預(yù)防術(shù)后咬傷口加重術(shù)后反應(yīng)，應(yīng)同時(shí)拔除。 12使用渦輪鉆拔牙時(shí)的注意事項(xiàng) (1)

16、鉆針、機(jī)頭和水冷卻系統(tǒng)的消毒。 (2)術(shù)野暴露較一般情況要大。 (3)支點(diǎn)穩(wěn)，動(dòng)作準(zhǔn)。 (4)注意保護(hù)軟組織，鉆針停后再移出口腔。 (5)冷卻水必須噴射到鉆針上，以保證降溫，防止灼傷骨質(zhì)。 (6)避免過(guò)大加壓或強(qiáng)加扭力以防止鉆針折斷。 (7)預(yù)防氣腫的發(fā)生。 【術(shù)后處理】 1術(shù)后可適當(dāng)給以抗菌素、止痛藥、漱口液。對(duì)拔除困難、拔時(shí)較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大者，為減輕術(shù)后反應(yīng)，可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。 2冰袋冷敷或加壓包扎有利于止血和減輕腫脹。 3術(shù)后第一日應(yīng)復(fù)查，去除引流。 4較重的術(shù)后腫脹和開(kāi)口受限可進(jìn)行理療。對(duì)嚴(yán)重的疼痛、開(kāi)口受限應(yīng)警惕千槽癥、感染的發(fā)生，不可一味認(rèn)定是術(shù)后反應(yīng)。 5術(shù)后5-7天拆線。

17、三、斷根拔除術(shù)【適應(yīng)證】1-拔牙斷根如根尖周組織有明顯病變，應(yīng)盡量取出斷根。2斷根可能影響正畸治療和種植體植入，應(yīng)當(dāng)取出。3斷根小、無(wú)病變、取根創(chuàng)傷大、可能傷及下牙槽神經(jīng)?；蛏项M竇時(shí)可以不取斷根。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1要向患者解釋清楚殘根遺留、斷根拔除的問(wèn)題，取得患者的諒解與合作。 2應(yīng)充分了解患者全身狀況，拔牙前患牙病變情況及麻醉效果。 3斷根情況不明時(shí)，需拍X線片。要注意下牙槽神經(jīng)管與上頜竇的位置。 4體位適當(dāng)，照明充分，器械適宜。 【手術(shù)方法】 1.應(yīng)注意拔牙創(chuàng)的止血，可使用腎上腺素棉球壓迫以止血保證術(shù)野清晰，禁忌盲目挺鑿。 2檢查已拔出的部分，判斷根斷面情況。原則上自斷面高的一側(cè)插入挺或鑿

18、。 3挺或鑿刃的寬窄、弧度應(yīng)與牙根斷面的形態(tài)相適應(yīng)。 4鑿或挺應(yīng)插入牙根與牙槽骨之間，必要時(shí)可進(jìn)入牙槽骨，切忌將刃頂在牙根斷面上。 5三角挺適用于多根牙有一根已拔出的情況，可將牙槽中隔連帶斷根一并挺出。 6如出血多、斷根深、距上頜竇或下牙槽神經(jīng)近，用其他方法難以取出時(shí)，可采用切開(kāi)翻瓣去骨法。此方法術(shù)野大，直視下操作，側(cè)方去骨取根，故較為安全。 7.斷根已移位進(jìn)入上頜竇等鄰近腔隙，必須拍X線片定位后，方可手術(shù)取根。 8取根后，應(yīng)注意清理拔牙創(chuàng)，避免殘余牙片、骨片造成拔牙窩愈合不良。 【術(shù)后處理】 1術(shù)后處理基本同一般拔牙術(shù)。 2應(yīng)注意預(yù)防干槽癥。 3如斷根進(jìn)入上頒竇，取出后要進(jìn)行上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)。

19、 4如出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)及早采取相應(yīng)措施，可使用腎上腺皮質(zhì)激素、理療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持等促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的方法。牙再植術(shù)【適應(yīng)證】 1牙體、牙周組織正常因外傷脫落的牙，應(yīng)立即再植。 2.牙髓病和牙根尖病不能用常規(guī)方法治愈者，可先拔下，作牙根管充填、牙根尖倒充填銀汞后再植。但此適應(yīng)證須嚴(yán)格掌握。 3.單根牙轉(zhuǎn)位者也可扭轉(zhuǎn)再植。但近年已少用，多用正畸法矯正。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1外傷離體牙應(yīng)立即用生理鹽水沖洗，再植入牙窩內(nèi)。若離體時(shí)間較長(zhǎng)且有污染的牙，則應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗、清除壞死組織之后，置于抗菌素鹽水（每毫升生理鹽水含青霉素10萬(wàn)U，皮試陰性方可用?；蚝瑧c大霉素0.1克）中約20分鐘。 2需根管充填者

20、，準(zhǔn)備相應(yīng)的器材。 3再植牙固定器材，如結(jié)扎線、不銹鋼絲、釉質(zhì)黏合劑等。 4牙槽窩刮匙、沖洗器、調(diào)合牙鉆等。 5告知患者，再植牙會(huì)有感染、牙根吸收而至松動(dòng)脫落的可能。 【手術(shù)方法】 1注意牙的離體時(shí)間和保存方式。離體牙爭(zhēng)取立即再植，或半小時(shí)內(nèi)完成再植。離體牙應(yīng)保存在生理鹽水中，以免牙周膜壞死。 2牙根未發(fā)育完全、根尖孔寬大者，再植后牙髓可能成活，故應(yīng)先再植，然后定期觀察。若證實(shí)牙髓確已壞死，再作根管治療。屆時(shí)去死髓后，一般用氫氧化鈣糊劑暫填根管，每隔三個(gè)月復(fù)查并更換糊劑一次，到根尖孔鈣化封閉后，再換氧化鋅糊劑加牙膠尖充填根管。 3牙根發(fā)育完全者再植后牙髓多壞死，但為了爭(zhēng)取時(shí)間，利于牙周膜成活，

21、現(xiàn)多主張先將牙再植，術(shù)后2-3周，牙周膜愈合后再及早作根管充填。對(duì)離體牙時(shí)間較久、牙周膜已壞死者，可于再植前清理牙周膜并作根管充填。 4體外根管充填時(shí)，操作過(guò)程中要用生理鹽水紗布包牙根，以保持濕潤(rùn)狀態(tài)。 5再植牙的固定器應(yīng)遠(yuǎn)離牙齦，以免刺激牙齦發(fā)炎。 6調(diào)胎，以免與對(duì)駘牙早接觸，發(fā)生駘創(chuàng)傷?！拘g(shù)后處理】 1保持口腔清潔，兩周內(nèi)避免植牙側(cè)咀嚼食物。 2使用抗生素3-5天。3再植牙固定3周左右，不宜過(guò)久，以免發(fā)生牙根的骨性粘連。牙已穩(wěn)固即可拆除固定器。 4術(shù)后要定期復(fù)查。即術(shù)后l周、2周、3周、1個(gè)月，2、3、6、12個(gè)月，2年、3年復(fù)查一次。檢查項(xiàng)目包括牙冠顏色、牙髓活力測(cè)驗(yàn)、叩診反應(yīng)、叩診音調(diào)

22、、松動(dòng)度、牙周袋（2周內(nèi)不要試探牙周袋）、牙齦有無(wú)紅腫、壓痛及瘺管、創(chuàng)傷等及照X線片。發(fā)現(xiàn)有牙髓、牙周病變者，應(yīng)及時(shí)處理。牙槽外科手術(shù)一、牙槽嵴修整術(shù) 【適應(yīng)證】 1牙槽骨的骨尖、骨嵴可能因義齒基托壓迫引起疼痛者。 2上前牙牙槽突前突畸形影響美觀或妨礙義齒排牙與咬合平衡者。 3拔牙后高于牙齦邊緣的牙槽中隔。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1手術(shù)時(shí)機(jī)視情況而定 (l)拔牙同時(shí)即發(fā)現(xiàn)牙槽突異常，要即刻解決。 (2) -般骨尖骨嵴修整在拔牙后1-2個(gè)月進(jìn)行。 (3)戴用義齒后出現(xiàn)的骨尖，應(yīng)待局部黏膜愈合恢復(fù)后再行手術(shù)。 2仔細(xì)檢查骨尖、骨突的部位、形態(tài)、范圍，以確定手術(shù)的切口類(lèi)型和范圍。 3注意表面黏膜狀況，黏膜的

23、厚度、活動(dòng)度，咀嚼角化上皮分布。 4檢查牙槽嵴的形態(tài)和高度。 5手術(shù)器械手術(shù)刀、骨膜分離器、骨鑿、骨銼、沖洗器、持針器、縫合針線等。必要時(shí)也可選用鉆機(jī)。 6常規(guī)消毒、鋪巾。 【手術(shù)方法】 1切口與翻瓣范圍應(yīng)比骨尖、骨嵴或骨隆突大。組織瓣的基底部應(yīng)比其頂部略寬以保證血運(yùn)供給。 2切口可適當(dāng)偏頰側(cè)，以便當(dāng)軟組織過(guò)多需去除時(shí)，不會(huì)損失太多的角化上皮。 3骨膜下翻瓣以減少出血，注意保護(hù)黏骨膜瓣。 4去骨量要適中，避免降低牙槽嵴高度，注意保持牙槽嵴頂?shù)膱A鈍外形。 5上頜結(jié)節(jié)修整時(shí)，應(yīng)參照對(duì)側(cè)。必要時(shí)可保留適度倒凹。 6清除骨碎片后，將黏骨膜瓣復(fù)位檢查牙槽嵴的平滑度。 7注意避開(kāi)上頌竇和頦神經(jīng)。 8修整過(guò)

24、多的軟組織，防止牙槽嵴頂軟組織呈浮動(dòng)狀。 9縫合時(shí)要避免黏膜撕裂。 【術(shù)后處理】1壓迫止血?？衫浞螅^大范圍手術(shù)可加壓包扎。2保持口腔衛(wèi)生、漱口，適當(dāng)給予抗菌素。3流食或軟食。4術(shù)后l周拆線。二、骨隆突修整術(shù) 【適應(yīng)證】 1隆突影響義齒就位或穩(wěn)定者。 2上、下頜骨隆突過(guò)于凸起需要慘整者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1仔細(xì)檢查骨突的部位、形態(tài)、范圍大小，以確定手術(shù)的切口類(lèi)型和范圍。 2手術(shù)器械手術(shù)刀、骨膜分離器、骨鑿、骨銼、沖洗器、持針器、縫合針線等。下頒骨隆突修整時(shí)可選用渦輪機(jī)，配以26mm長(zhǎng)鉆針，上頜可用圓鉆。 3常規(guī)消毒、鋪巾。 【手術(shù)方法】 1切口與翻瓣范圍應(yīng)以暴露骨隆突為宜，注意保護(hù)黏骨膜瓣。 2

25、.上頜隆突有時(shí)與鼻腔僅隔一薄層骨板，為避免穿通，最好采用渦輪鉆（用圓鉆）細(xì)心將骨突磨除。 3縫合時(shí)要避免黏膜撕裂?！拘g(shù)后處理】1壓迫止血?？衫浞?，較大范圍手術(shù)可加壓包扎。2保持口腔衛(wèi)生、漱口，適當(dāng)給予抗菌素。3流食或軟食。4術(shù)后l周拆線。三、齦頰溝加深術(shù)【適應(yīng)證】1因牙槽嵴嚴(yán)重萎縮而使齦頰溝消失者。2因瘢痕或唇頰系帶而使齦頰溝變淺者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.檢查牙槽嵴的高度、頜骨體的高度、齦頰溝的深度和肌肉附著點(diǎn)的位置。決定手術(shù)的范圍和方式。了解頦孔位置，以免損傷頦神經(jīng)。 2術(shù)前了解義齒基托伸展擬達(dá)到的范圍，必須作好成形固位基托，邊緣應(yīng)伸展至理想的齦頰溝底。 3.如加深范圍較大，應(yīng)做好游離植皮術(shù)的準(zhǔn)備

26、。 【手術(shù)方法】 1.切開(kāi)黏膜后，要將附著的肌肉充分推向下方，勿傷及骨膜，然后將剝離的黏膜縫于齦頰溝底的骨膜上。 2.較局限的牙槽骨骨膜暴露的創(chuàng)面，可用碘仿紗條覆蓋，縫合固定。 3.較大的創(chuàng)面用中厚皮片游離移植，用碘仿紗條打包縫合固定。 【術(shù)后處理】 1.口腔清潔，含漱，流食或軟食。 2.注意預(yù)防口底血腫和水腫。 3.一周拆線，10天拆除壓迫敷料，戴入預(yù)成牙托。傷口愈合后應(yīng)及時(shí)制作永久義齒。四、牙槽嵴加高術(shù) 【適應(yīng)證】因牙槽嵴萎縮而影響義齒修復(fù)者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1通過(guò)臨床與曲面斷層X(jué)線攝影，檢查牙槽嵴的高度與寬度、萎縮的范圍、頦孔的位置、上下牙的合關(guān)系及牙槽嵴上軟組織的厚度、韌性、骨粘連情況

27、，齦頰溝的深度和肌肉附著的高度。 2決定手術(shù)方法、材料和手術(shù)入路。 3使病人了解手術(shù)的效果、并發(fā)癥，取得病人的理解和同意。 4術(shù)前取牙槽峙的研究模型和預(yù)成牙槽蝽外形牙托夾板。 5清潔口腔，使用抗菌素。 【手術(shù)方法】 1.隧道充填法 避免撕裂切口周?chē)つ?，不穿破隧道黏膜壁。隧道的寬窄合適，避免剝離過(guò)深，以免充填物的游走。預(yù)成的牙托夾板應(yīng)具有固定充填物的外形和位置的作用。 2.切開(kāi)翻瓣法 切口要遠(yuǎn)離植骨加高區(qū)，以保證植入體不與外界相通。 3.防止損傷頦神經(jīng)。 4保證植入材料的無(wú)菌消毒與術(shù)區(qū)的沖洗、止血。 【術(shù)后處理】 1保持口腔清潔、流食。 2.術(shù)后用抗生素10天。 3.一周拆線，兩周去除牙托夾板

28、。充填羥基磷灰石牙槽嵴加高者，可在術(shù)后6周開(kāi)始修復(fù)義齒，植骨者術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始修復(fù)義齒。 五、牙外科正畸術(shù) 【適應(yīng)證】 1單個(gè)牙的外科正位對(duì)于嚴(yán)重錯(cuò)位、患者強(qiáng)烈要求正畸治療或拔除的牙齒。 2阻生牙的外科助萌單尖牙的萌出晚于第一前磨牙，如骨量不足、牙位不正及其他局部因素常導(dǎo)致其高位阻生，甚至斜向橫位埋伏阻生，而單尖牙對(duì)牙合系統(tǒng)的功能和容貌美觀又至為重要，傳統(tǒng)的正畸治療又無(wú)能為力，可用外科手術(shù)助萌。 3多個(gè)牙連同牙槽骨的截開(kāi)正位適應(yīng)于多個(gè)牙齒錯(cuò)位且牙間骨質(zhì)充分允許截骨而不易損傷鄰牙牙根者。上前牙間隙增。寬，唇向錯(cuò)位者。 4輔助正畸治療的骨皮質(zhì)斷開(kāi)對(duì)于成人正畸或某些需要快速擴(kuò)大牙弓的患者，正畸治療常需

29、外科手術(shù)斷開(kāi)骨皮質(zhì)加以協(xié)助。 【并發(fā)癥】 1牙髓壞死這是牙外科正畸術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。有報(bào)道術(shù)后的牙髓壞死率達(dá)10以上。 2.牙骨段壞死由于操作不當(dāng)損傷了必要的軟組織蒂，造成血運(yùn)障礙導(dǎo)致整個(gè)牙骨段的缺血性骨壞死。 3感染大多數(shù)牙外科正畸術(shù)醫(yī)師都在門(mén)診環(huán)境下操作，加之患者口腔健康條件較差又無(wú)術(shù)前適當(dāng)治療，術(shù)后可發(fā)生化膿性感染。 4美容效果欠佳如適應(yīng)證掌握不準(zhǔn)確，對(duì)某些伴有頜骨畸形的患者也使用牙外科正畸來(lái)矯正，其效果必然有限。 【手術(shù)方法】 1.單個(gè)牙的外科正位術(shù) (1)可采用局部浸潤(rùn)麻醉。 (2)如系剛剛萌出的牙齒，可用牙鉗直接扭轉(zhuǎn)正位。如萌出后牙周膜已發(fā)育成熟，可選用寬約2mm的薄刃狀骨鑿插入牙

30、周間隙，輕輕鑿到根長(zhǎng)的二分之一處，使部分牙周膜分離然后用鉗正位。操作時(shí)用力慢而穩(wěn)當(dāng)以免根尖血管斷裂，使用牙鉗時(shí)切忌向下用力以免牙齒拔出。 (3)正位后固定5周，并避免合創(chuàng)傷，必要時(shí)調(diào)磨對(duì)合牙。 2牙外科助萌正位術(shù) (l)局部浸潤(rùn)麻醉或傳導(dǎo)阻滯麻醉。 (2)根據(jù)阻生牙的部位選用唇、腭側(cè)弧形或梯形黏骨膜切口。 (3)去骨開(kāi)窗，翻開(kāi)黏骨膜瓣后，用骨鑿小心去骨開(kāi)窗，完全暴露牙冠或牙冠外徑最寬處，如萌出過(guò)程中仍有骨阻力， 則應(yīng)去除部分骨質(zhì)。 (4)修整骨邊緣，用碘仿紗條填塞并定期更換，以待其自 萌或由正畸醫(yī)師進(jìn)一步處理。 3上頜前部單個(gè)牙連同牙槽骨的外科正位術(shù) (l)術(shù)前口腔處理：對(duì)有不潔性齦炎和牙周病

31、的患者，術(shù)前要作必要的牙周治療，然后再安排手術(shù)。 (2)麻醉：采用傳導(dǎo)阻滯麻醉加2%含腎上腺素利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，注射麻藥后5-10分鐘，行手術(shù)切口。(3)切開(kāi)和截骨：于唇側(cè)牙齦間分別作平行于牙根的兩條近遠(yuǎn)中垂直骨切口。上至前庭溝底下達(dá)齦乳頭上5mm處。不剝離黏骨膜，選用適當(dāng)骨鑿鑿開(kāi)唇側(cè)骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)，再改用窄刃的骨鑿鑿開(kāi)腭側(cè)骨皮質(zhì)。當(dāng)鑿開(kāi)腭側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)，一定用一手食指按壓在腭側(cè)相應(yīng)黏膜處感覺(jué)鑿子的深度，鑿開(kāi)骨皮質(zhì)而不損傷腭側(cè)黏骨膜。同時(shí)注意勿損傷鄰牙牙根，然后于根尖上方5mm處鑿開(kāi)全層骨質(zhì)。(4)牙骨段就位：按術(shù)前設(shè)計(jì)好的位置使牙骨段復(fù)位，如遇阻力，可用骨鑿插入骨間隙輕輕撬動(dòng)，使其充分松動(dòng)，但要防止唇腭側(cè)的黏骨膜剝脫，造成血運(yùn)障礙。如需上移牙骨段，則可用鉆或鑿子根尖上方去除適當(dāng)骨質(zhì)使其上移。(5)固定縫合：用釉質(zhì)黏合劑固定，縫合切口。 4多個(gè)牙的牙間截骨與移位在單個(gè)牙齒同牙槽骨正位手術(shù)的基礎(chǔ)上，發(fā)展出兩個(gè)或兩個(gè)以上牙齒的牙間截骨，以矯正多個(gè)牙間隙增寬；深覆合、深覆蓋等。 (1)切口：選用唇側(cè)水平切口或垂直切口，前者術(shù)野暴露較好、便于操作，后者保留了唇側(cè)蒂，有利于血供，但暴露不夠理想。以下介紹水平黏骨膜切口的操作。 (2)水平切口同上領(lǐng)前部截骨術(shù)，長(zhǎng)度依矯正牙齒的數(shù)量而定。切開(kāi)黏骨膜后，剝離暴露鼻底與前鼻