鼻部疾病(一)

1、鼻部疾?。ㄒ唬?天津第五中心醫(yī)院 程萬民 一、鼻骨骨折 （一）病例 女， 46 歲，因鼻面部外傷 1 小時來就診。 1 小時前騎電動車高速行進時，撞在停于前方路邊的大貨車上，當即鼻腔出血，鼻部腫脹疼痛，被人送入醫(yī)院。檢查見外鼻明顯腫脹，鼻背塌陷，鼻腔有新鮮血跡，鼻腔黏膜腫脹，鼻中隔左偏明顯，鼻通氣差。診斷過程及診斷：進行鼻骨 CT 檢查（平掃 + 冠掃）。診斷為鼻骨骨折、上頜骨額突骨折鼻中隔骨折。治療經(jīng)過：收住院，抗生素、激素靜脈點滴治療 1 周，局部消腫后行鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯正術(shù)及鼻骨骨折復位術(shù)，術(shù)后鼻外形恢復正常，鼻通氣改善，術(shù)后第 5 天痊愈出院。 （二）概述 鼻骨骨折為鼻外傷中最常見者，多

2、由直接暴力引起，導致閉合性或開放性鼻骨骨折。鼻骨和上頜骨額突的復合骨折是常見的骨折形式。 （三）臨床表現(xiàn) 局部疼痛、組織腫脹、鼻及鼻骨周圍畸形等。常有不同程度的鼻出血。開放性外傷時，鼻、面部常有不同形狀的傷口或組織缺損。 （四）診斷 病史、臨床檢查；鼻骨側(cè)位 X 線平片；鼻骨 CT 平掃加冠掃或螺旋 CT 三維重建。 （五）治療 無錯位性骨折無需復位。 錯位性骨折，可在鼻腔表面麻醉后行鼻骨復位。鼻骨骨折應在 2 3 小時內(nèi)處理，此時組織尚未腫脹。如鼻背腫脹較重，可在 3 5 日消腫后進行復位。鼻骨復位術(shù)宜在 10d 內(nèi)進行，一般不超過 14d ，以免發(fā)生畸形愈合。對開放性鼻骨骨折，應爭取一期完

3、成清創(chuàng)縫合與鼻骨骨折的復位等。鼻骨復位，注意進入鼻腔用于鼻骨復位的器械不能超過兩側(cè)內(nèi)眥的連線，以免損傷篩板。 二、鼻癤 （一）病例 患者，男， 60 歲，農(nóng)民，因鼻尖部腫脹疼痛 1 周，加重伴劇烈頭痛、嘔吐 1 天來就診。檢查見鼻尖右側(cè)紅腫，中央破潰有膿點，右側(cè)眼瞼及結(jié)膜水腫、眼球突出、眼球固定、眼底靜脈擴張和視盤水腫等。診斷：鼻癤、海綿竇血栓性靜脈炎。治療：鼻癤局部膿液引流換藥，全身靜脈點滴大劑量頭孢三代抗生素及激素， 5 天后痊愈出院。 （二）概述 鼻癤是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化膿性炎癥。 （三）病因 挖鼻、拔鼻毛等不良習慣造成皮膚損害，繼發(fā)細菌感染所致，也可繼發(fā)于

4、鼻前庭炎。鼻腔鼻竇發(fā)生化膿性炎癥時，鼻分泌物刺激，誘發(fā)局部皮膚感染。全身抵抗力低下或糖尿病病人，可以反復發(fā)生鼻癤。金黃色葡萄球菌是主要的致病菌。 （四）臨床表現(xiàn) 鼻癤好發(fā)于鼻前庭或鼻尖皮膚。初起時患處發(fā)脹、疼痛或跳痛，繼之鼻翼及鼻尖部紅腫、發(fā)熱、并有顯著觸痛。有時伴有頭痛、畏寒、發(fā)熱及全身不適等癥狀。 檢查：鼻尖皮膚或一側(cè)鼻前庭皮膚紅腫、隆起，隨炎癥進行，紅腫中心出現(xiàn)膿點約在一周左右，癤腫成熟后自行破潰，排除膿栓而愈。頜下或頦下淋巴結(jié)腫大，有壓痛。如果臨床處理不當，炎癥將向周圍擴散引起并發(fā)癥。 （五）鑒別診斷 1 、鼻前庭炎：由鼻分泌物持續(xù)刺激引起，癥狀為鼻痛及干燥感。檢查見局部皮膚彌漫性潮紅

5、，表皮糜爛或有皸裂。 2 、鼻部丹毒：鼻部乙型溶血性鏈球菌感染所致，有劇痛，局部彌漫性紅腫，境界明顯常延及面部及上唇，全身癥狀重，發(fā)高熱。 （六）并發(fā)癥 1 、鼻翼或鼻尖部軟骨膜炎。 2 、頰部或上唇蜂窩織炎。 3 、眼窩蜂窩織炎。 4 、海綿竇栓塞：是鼻癤最嚴重的顱內(nèi)并發(fā)癥，多因擠壓癤腫致感染擴散，經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼上下靜脈進入海綿竇所致。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭劇痛患側(cè)眼瞼及結(jié)膜水腫、眼球突出、眼球固定、甚至失明、眼底靜脈擴張和視盤水腫等。 （七）治療 全身治療：多飲水，通便；應用抗生素以防止并發(fā)癥發(fā)生。局部治療：癤腫未成熟時，可局部熱敷或給予超短波理療。局部涂用碘酊或抗生素軟膏，促使炎癥吸收

6、或局限。癤腫成熟后可用碘酊消毒后用鋒利刀尖挑破膿頭，排出膿栓，以利引流。自破或挑破后，局部敷以抗生素軟膏。合并海綿竇感染者，必須給予足量抗生素及時請眼科和神經(jīng)科醫(yī)生會診，協(xié)助治療。 從鼻根到兩側(cè)口角的三角形區(qū)域稱為面部危險三角區(qū)。這一區(qū)域血管豐富，靜脈無瓣膜。癤腫經(jīng)擠壓后，細菌經(jīng)面部小靜脈進入內(nèi)眥靜脈、眼上下靜脈進入海綿竇，引起嚴重的顱內(nèi)并發(fā)癥 海綿竇血栓形成。因此，患鼻癤時切忌擠壓，以免炎癥向顱內(nèi)擴散。 三、鼻腔異物 （一）病例 患兒，男， 3 歲，因右側(cè)鼻腔臭味 1 月來就診。鼻鏡檢查見右側(cè)鼻腔大量膿涕，吸引清理后見右鼻腔黑色紐扣異物。診斷：右鼻腔異物。處理：鼻鏡下用鼻腔異物鉤鉤出。 （二

7、）概述 鼻腔異物是指鼻腔存留外來物質(zhì)，兒童發(fā)病率較高，異物有內(nèi)源性和外源性兩大類。內(nèi)源性異物如死骨、凝血塊、鼻石、痂皮等。外源性異物有植物性、動物性和非生物性 3 種。植物性異物多見。 （三）病因 1 、兒童因玩耍將豆類、果核、玻璃球橡皮球、紙卷、紐扣等塞入鼻孔內(nèi)多發(fā)生于右側(cè)。 2 、水蛭和昆蟲爬入露宿或野浴者鼻內(nèi)多發(fā)生在熱帶地區(qū)。 3 、意外事故：碎石、木塊、彈丸等經(jīng)面部進入鼻腔、鼻竇、眼眶、翼腭窩等處。 4 、食物或嘔吐物嗆入鼻腔。 5 、醫(yī)源性異物：紗條、棉片、器械斷端等遺留在鼻腔或鼻竇內(nèi)。 （四）病理 異物滯留引起鼻腔感染（鼻炎、鼻竇炎、骨髓炎等），日久炎性滲出物逐漸蒸發(fā)、濃縮，分解出

8、多種無機鹽類并逐步沉積于異物表面，以異物為核心形成結(jié)石，稱為鼻石。其外殼成分有鈣、磷、鎂和氯化鈉等鹽類。 （五）臨床表現(xiàn) 兒童鼻腔異物表現(xiàn)單側(cè)鼻阻塞、流黏膿涕和鼻出血或涕中帶血以及呼氣有臭味等。 （六）診斷 兒童訴單側(cè)鼻流涕或血涕且伴惡臭者，應首先考慮鼻腔異物。前鼻鏡檢查：鼻腔內(nèi)可見異物。有時需要吸凈鼻腔分泌物后方能發(fā)現(xiàn)異物；如異物存留過久，鼻腔內(nèi)有肉芽組織生成，需用探針輔助檢查。鼻內(nèi)鏡檢查有助于明確異物的性質(zhì)和位置。必要時行 X 線拍片或 CT 檢查定位。 （七）治療 一般兒童鼻腔異物可用頭端是鉤狀或環(huán)狀的器械，在鼻鏡下，從前鼻孔輕輕進入，繞至異物后方再向前鉤出。切勿用鑷子夾取，尤其是圓滑的

9、異物夾取有使異物滑脫和推向后鼻孔或鼻咽部、誤吸入喉腔或氣管內(nèi)的危險。 四、急性鼻炎 （一）病例 患者女， 35 歲，間斷性交替性鼻塞流涕 5 天，加重伴左側(cè)耳悶、耳痛 1 天來就診。鼻鏡檢查鼻黏膜及鼻甲充血腫脹，鼻道少量黏液性分泌物，鼻通氣差。耳鏡檢查見左鼓膜充血，純音測聽及中耳分析顯示左耳輕度傳導聾，鼓室壓圖左耳為 B 型。診斷：急性鼻炎，左耳急性中耳炎。治療：口服頭孢類抗生素，黏液促排劑吉諾通膠囊，酚甘油滴左耳，布地奈德噴鼻， 3 天痊愈。 （二）概述 病因多為病毒感染，常見的有鼻病毒約占 1 / 3 ，其他有腺病毒、冠狀病毒、流感病毒和副流感病毒等。在病毒感染的基礎上可繼發(fā)細菌感染。常見

10、誘因有全身因素和局部因素。全身因素包括受涼、過勞、營養(yǎng)不良維生素缺乏、各種全身慢性疾病等。局部因素包括鼻腔疾病及鄰近的病灶性疾病，如鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大和慢性扁桃體炎等。 （三）臨床表現(xiàn) 全身不適、食欲不振、畏寒、發(fā)熱頭痛、鼻腔干燥等。鼻塞、噴嚏、鼻涕增多，初為水樣后轉(zhuǎn)變?yōu)轲つ撔裕捎虚]塞性鼻音。鼻腔檢查可見鼻黏膜廣泛充血干燥，之后鼻黏膜腫脹，鼻腔見水樣涕、黏液涕或黏膿涕，咽部可伴有充血。 （四）鑒別診斷 1 、流感：癥狀較重，如高燒、寒戰(zhàn)、頭痛，全身關(guān)節(jié)及肌肉酸痛等。上呼吸道癥狀可不明顯。 2 、變應性鼻炎：一般無全身癥狀，鼻部癥狀與接觸過敏原有關(guān)。鼻黏膜蒼白水腫，清水樣涕。鼻腔分泌物細胞學檢查，皮膚實驗及特異性 IgE 抗體測定有助鑒別。 3 、血管運動性鼻炎：癥狀與變應性鼻炎相似，發(fā)作突然，消退迅速有明顯的誘發(fā)因素。 （五）并發(fā)癥 1 、急性鼻竇炎。 2 、咽鼓管炎、中耳炎。 3 、鼻咽炎、咽炎、喉炎、氣管及支氣管炎、肺炎、淚囊炎、結(jié)膜炎。 （六）治療 主要是對癥治療及預防并發(fā)癥。多飲熱水，飲食清淡，注意休息。 1 、抗病毒藥物：早期應用，常用的有病毒唑、金剛烷胺等。 2 、解熱鎮(zhèn)痛藥：復方阿司匹林。 3 、中成藥。 4 、血管收縮劑滴鼻：改善鼻腔