三季度院感質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)PDCA

1、WORD格式專業(yè)整理2016 年外二科三季度醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)一、工作計(jì)劃（P）：根據(jù)二級醫(yī)院等級評審要求，進(jìn)一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。按照院感相關(guān)規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復(fù)審的要求，相關(guān)指標(biāo)控制如下：1. 手衛(wèi)生依從性 >60%，且正確率應(yīng)該 60%，手衛(wèi)生知識知曉率 100%；2. 住院患者抗菌藥物使用率 60%；門診抗菌藥物使用率 20%；3. 二級醫(yī)院感染發(fā)病率 8%，I 類手術(shù)切口感染率 0.5%；4. I 類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率 <50%，一般在 24h 內(nèi)，不超過 48

2、小時；5. 感染患者病原微生物送檢率 >50%；6. 每季度進(jìn)行一次“科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及考核”，通報上季度院感檢查情況，科室全體醫(yī)護(hù)每季度開“醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)”會議。二、實(shí)施（ D）：1. 加強(qiáng)培訓(xùn)、增強(qiáng)意識：加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，提高主動參與管理的意識；培訓(xùn)形式分為醫(yī)院集中培訓(xùn)、科室組織培訓(xùn)等形式，通過培訓(xùn)加強(qiáng)院感相關(guān)意識；2. 明確職責(zé)、細(xì)化管理：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床院感管理小組三級管理，各司其職，落實(shí)本科室、本崗位各自職責(zé)；3. 科主任、院感醫(yī)生督導(dǎo)臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關(guān)制度、措施，指導(dǎo)對院感病歷及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測、防控，督導(dǎo)醫(yī)院感染病例的上報、

3、監(jiān)測流行趨勢，督促抗生素的合理應(yīng)用，監(jiān)測耐藥菌情況，加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，督促無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等制度的落實(shí)；4. 院感醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理指導(dǎo)手冊、工作手冊，及時、按時完成本職工作，及時完成工作手冊的書寫，對院感管理會議、培訓(xùn)記錄進(jìn)行記錄。對職業(yè)暴露、手衛(wèi)生管理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動等相關(guān)工作及時進(jìn)行督導(dǎo)、監(jiān)測、登記、管理；5. 臨床醫(yī)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)規(guī)程，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用原則并合理使用抗生素，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)院感應(yīng)及時上報并送檢培養(yǎng)，積極參加院感知識培訓(xùn)，掌握自我防護(hù)與銳器傷處理知識，正確處理醫(yī)療廢物等。三、檢查（ C）：

4、（二季度）1. 手衛(wèi)生依從性為 53.03%、正確性 68.57%；其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從性、正確性分別為：52%、 53.85%，護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為53.65%、 77.27%。2. 住院患者抗生素使用率 67.31%（ 7、 8、 9 月份分別為： 66.67%、 62.51%、 62.71%），門診抗生素使用率 18.81%（7、 8、 9 月份分別為： 19.81%、19.57%、16.48%）。3. I 類切口預(yù)防性抗生素使用率 59.49%，其中 48h 的 16 例（占比： 34%）， >48h 的31 例（占比： 66%）；預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素

5、（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率81.4%。4. 醫(yī)院感染發(fā)生率： 4.04%， I 類切口感染率： 2.53%；手術(shù)部位感染率 4.85%；5. （治療性用藥）感染患者病原微生物送檢率：39.7%；送檢結(jié)果陽性率： 44%；其中WORD完美格式專業(yè)資1料整理WORD格式專業(yè)整理全院臨床標(biāo)本檢出微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色但胞菌。共檢出多重耐藥菌28 株，其中產(chǎn)ESBL（超廣譜 - 內(nèi)酰胺酶）腸桿菌21 株（外二科5 株）。四、分析、改進(jìn)措施（A）：(1).手衛(wèi)生依從性、正確性分析、改進(jìn)：護(hù)士護(hù)士合計(jì)醫(yī)生醫(yī)生合計(jì)01020304050607

6、08090醫(yī)生合計(jì)醫(yī)生護(hù)士合計(jì)護(hù)士正確性 %51.2553.8575.6977.27依從性 %50.475254.9253.651. 手衛(wèi)生依從性及正確性較上一季度均有所提高，護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性比醫(yī)生做的好，主要原因是院感護(hù)士監(jiān)督工作比院感醫(yī)生做得到位。根據(jù)二甲復(fù)審對于二級醫(yī)院的要求，手衛(wèi)生依從性60%，且正確率應(yīng)該60%；相對于標(biāo)準(zhǔn)來說，還需要在依從性、正確性上還需要提升，首先是手衛(wèi)生的意識要提高。根據(jù)院感科反饋，護(hù)士依從性低主要表現(xiàn)在集中治療給病人輸液時、無菌操作前未進(jìn)行手衛(wèi)生；醫(yī)生依從性低主要表現(xiàn)在查房、檢查病人前后、無菌操作前未進(jìn)行手衛(wèi)生；正確率低主要是未按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生。

7、9 月份外二科醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行監(jiān)測情況：（“兩前三后”）90.00%80.00%9 月份外二科醫(yī)生手衛(wèi)生監(jiān)測情況70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%接觸患者周圍接觸患者前無菌操作前體液暴露后接觸患者后合計(jì)環(huán)境后依從性50.00%80.00%78.60%62.10%55.60%63.50%正確性50.00%83.30%72.70%61.10%60.00%65.60%2.9 月份科內(nèi)做的醫(yī)生手衛(wèi)生調(diào)查情況與6 月份監(jiān)測情況相比，依從性、正確性有所改善，改善效果不明顯。（數(shù)據(jù)與院感科結(jié)果有出入，可能為操作監(jiān)測存在隨機(jī)性）。專業(yè)資2料整理WORD

8、格式WORD完美格式專業(yè)資3料整理WORD格式專業(yè)整理9 月份手衛(wèi)生情況中，“無菌操作前”、“體液暴露后”手衛(wèi)生依從性、正確性執(zhí)行情況相對較好，而“接觸患者前、后”及“接觸患者周圍環(huán)境后”手衛(wèi)生執(zhí)行情況則不容樂觀，說明有些醫(yī)生的手衛(wèi)生意識不到位，認(rèn)為手“臟”才會去洗手。醫(yī)務(wù)人員的手是病原微生物傳播的一個重要途徑。肉眼不臟的情況下也需要進(jìn)行手衛(wèi)生，但可以選擇速干手消毒劑執(zhí)行。還一點(diǎn)就是覺得保護(hù)“自己”比保護(hù)別人重要。要求嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的洗手指征（“兩前三后”）。根據(jù)手局部情況選擇“六步洗手”還是“速干手消毒劑消毒雙手”。根據(jù)相關(guān)要求：手衛(wèi)生依從性 >60%，正確性 >60%。手衛(wèi)生知

9、曉率應(yīng)該為 100%！(2).住院患者、門診抗生素使用情況分析、改進(jìn)：80.00%70.00%三季度抗生素使用情況60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%門診抗生素使用率住院抗生素使用率7 月份19.81%66.67%8 月份19.57%62.50%9 月份16.48%62.71%三季度抗生素相關(guān)情況，已在9 月份抗生素使用PDCA中進(jìn)行了詳細(xì)分析，就不再復(fù)述。9 月份相較 7、8 月份情況有所改進(jìn)，只有1 位醫(yī)生不達(dá)標(biāo)。三季度相較二季度情況有所改善，住院及門診抗生素使用率均有所改善，但需進(jìn)一步控制并達(dá)標(biāo)。(3).I類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素情況：1

10、20100I 類切口預(yù)防性用藥情況806040200 預(yù)防性抗生素使用率（%）平均使用時限（小時）一、二代頭孢使用率（%）7 月份50101.561.58 月份55.681.687.59 月份52.27492.9院感科統(tǒng)計(jì)： I類切口預(yù)防性抗生素使用率59.49%，其中 48h 的 16 例（占比：34%）， >48h 的 31 例（占比： 66%）；預(yù)防性應(yīng)用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率81.4%。1.7-9月預(yù)防性用藥比率基本持平，較上季度情況相差無幾，無明顯改進(jìn)。據(jù)“I 類切口預(yù)防性使用抗菌藥物比率不超過50%”的目標(biāo)還有一定距離。目前I 類切口手術(shù)中

11、，普外手術(shù)（如斜疝、甲狀腺）、骨科手術(shù)中的取內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)基本不再使用抗生素治療。專業(yè)資4料整理WORD格式WORD完美格式專業(yè)資5料整理WORD格式專業(yè)整理這類手術(shù)感染率相較以往常規(guī)使用抗生素時無明顯增加。預(yù)防性用藥的主要對象還是閉合性骨折手術(shù)，所以要想有進(jìn)一步改進(jìn)有一定難度。（本科統(tǒng)計(jì)的與院感科統(tǒng)計(jì)的“I 類切口圍術(shù)期抗生素使用率”有出入，可能為部分預(yù)防用藥劃分為治療性用藥的情況。）2.9 月份 I 類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物平均時限：74 小時， 7-9 月 I 類切口預(yù)防性使用抗菌藥物平均時限有所改進(jìn)，相較上季度亦有明顯改進(jìn)。但較抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中主張的“不超過 48h”還

12、有一定距離。除非有并發(fā)感染、切口有感染跡象，否則不得無故延長抗生素使用時限。且考慮或高度懷疑感染可能，應(yīng)爭取采集分泌物、痰等送培養(yǎng)，明確病原的同時對治療有指導(dǎo)作用。3. I 類切口預(yù)防性使用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率改進(jìn)效果明顯，希望能夠進(jìn)一步提高并保持。手術(shù)前應(yīng)根據(jù)抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則中各部位手術(shù)推薦，選擇抗生素。4. 另外預(yù)防性使用抗菌藥物均根據(jù)院感科要求，均在手術(shù)室中術(shù)前30 分鐘內(nèi)執(zhí)行靜滴。上季度反應(yīng)的抗生素不能及時輸注的情況經(jīng)院感科、手術(shù)室、麻醉科、外科相互協(xié)調(diào)后有所改進(jìn)，但上述情況仍有發(fā)生。建議進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)調(diào)及溝通后，提高預(yù)防性用藥的作用，維持切

13、口局部皮膚血運(yùn)中有效血藥濃度。制定下季度目標(biāo)：I類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物率<45%，平均使用時間<72h；一代、二代頭孢菌素使用率（建議使用頭孢唑林、頭孢呋辛）70%。針對 I 類切口手術(shù)病人，進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防性抗生素的合理使用、術(shù)前及術(shù)后手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查。WORD完美格式專業(yè)資6料整理WORD格式專業(yè)整理(4). 院感、 I 類切口感染、手術(shù)部位感染情況：9.00%三季度外二科院感發(fā)生構(gòu)成8.00%7.00%上呼吸皮膚軟道感染6.00%組織8%下呼吸17%5.00%道感染25%4.00%3.00%深部切口2.00%8%1.00%0.00%泌尿道7 月份8 月份9 月份表

14、淺切感染I 類切口感染口3.85%0.00%8.00%8%率34%院感發(fā)生率4.39%2.91%4.90%1. 根據(jù)院感科監(jiān)控反饋：二季度外科系統(tǒng)感染主要以手術(shù)部位、呼吸道感染、皮膚軟組織感染為主，可能與侵入性操作多，住院時間長，病人抵抗力低，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生有關(guān)。建議各科室： . 加強(qiáng)病房管理和基礎(chǔ)護(hù)理，病房定時開窗通風(fēng)，每日至少兩次，每次至少30 分鐘以上，預(yù)防呼吸道感染。 . 醫(yī)院感染患者（上呼吸道感染除外）必須送標(biāo)本做病原學(xué)檢查。. 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，養(yǎng)成認(rèn)真正確的手衛(wèi)生習(xí)慣。2. 三季度 I 類切口感染率 2.52%。因每月 I 類切口手術(shù)病例較少，一旦發(fā)生切口感染，就

15、會導(dǎo)致切口感染率超標(biāo)（ 300-500 床位， <0.5%）。希望大家從各自情況出發(fā)，查找原因。院感科建議： . 希望各位外科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），降低手術(shù)部位感染率尤其是類手術(shù)切口感染的發(fā)生。. 凡切口有分泌物必須送病原微生物檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 . 提倡手術(shù)前盡量不備皮，如果需要備皮，盡量在手術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天備皮。 . 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和消毒隔離措施，做好手衛(wèi)生。(5).病原微生物送檢率：50.00%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%專業(yè)資7料整理WORD格式15.00%10.00%5.00%0.0

16、0%病原微生物送檢率送檢陽性率二季度34.00%41.90%WORD完美格式三季度39.70%44.10%專業(yè)資8料整理WORD格式專業(yè)整理1. 三季度治療性用藥病歷病原微生物送檢率39.7%，低于規(guī)定要求（>50%）。送檢陽性率 44.1%。較上季度有所改善，但仍未能達(dá)標(biāo)。病原微生物送檢率低，主要存在以下幾個方面： . 三佳系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)存在部分出入；. 臨床醫(yī)生將預(yù)防性用藥點(diǎn)成治療性用藥，導(dǎo)致三佳系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的治療性用藥病人數(shù)超高；. 醫(yī)務(wù)人員病原微生物送檢意識不強(qiáng)，意識有待提高；. 院感科處罰力度不夠大、執(zhí)行不夠到位。院感科反饋：三季度送檢率排名前三名分別為兒科、傳染科、婦產(chǎn)科，給予表

17、揚(yáng)，未達(dá)到要求的科室為康復(fù)科、外一科、五官科、外二科，提出批評，希望未達(dá)到要求的科室要加強(qiáng)管理，引起重視，提高病原微生物送檢率，結(jié)合藥敏結(jié)果用藥。另外建議“預(yù)防性用藥”的時候不要勾選為“治療性用藥選擇”。2. 全院臨床標(biāo)本檢出微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色單胞菌。共檢出多重耐藥菌28 株，其中產(chǎn)ESBL（超廣譜 - 內(nèi)酰胺酶）腸桿菌21 株（外二科5 株）。院感科給出相關(guān)建議：1). 大腸埃希菌：請暫停使用氨芐西林；對頭孢哌酮，氨曲南，哌拉西林、頭孢呋辛，阿莫西林 / 克拉維酸鉀應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；對環(huán)丙沙星、頭孢噻肟、頭孢唑林應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；2). 克雷伯菌屬：請暫停使用氨芐西林。對哌拉西林應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用，對阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢唑啉應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；3). 陰溝腸溝菌：請暫停使用氨芐西林，對阿莫西林/ 克拉維酸鉀、頭孢呋辛應(yīng)當(dāng)參照藥