心肌梗死心律失常的機(jī)制和處置學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第一頁(yè)，共74頁(yè)。概概 述述心律失常是急性心律失常是急性(jxng)心肌梗死（心肌梗死（AMI）最常見）最常見的并發(fā)癥的并發(fā)癥AMI引起的心臟猝死在臨床上越來(lái)越受到人們引起的心臟猝死在臨床上越來(lái)越受到人們(rn men)的重視的重視 AMI可以并發(fā)各型心律失常尤其以室性心律失常居可以并發(fā)各型心律失常尤其以室性心律失常居多多 第1頁(yè)/共73頁(yè)第二頁(yè)，共74頁(yè)。分分 類類第2頁(yè)/共73頁(yè)第三頁(yè)，共74頁(yè)。發(fā)發(fā) 病病 率率第3頁(yè)/共73頁(yè)第四頁(yè)，共74頁(yè)。特特 點(diǎn)點(diǎn)梗死部位的不同，受累的心肌尤其梗死部位的不同，受累的心肌尤其(yuq)是心臟的是心臟的自律系統(tǒng)受累不同，因而產(chǎn)生不同的心律失常自

2、律系統(tǒng)受累不同，因而產(chǎn)生不同的心律失常 AMI后不同階段后不同階段(jidun)，引起心律失常的原因，引起心律失常的原因不同而產(chǎn)生不同的心律失常不同而產(chǎn)生不同的心律失常 第4頁(yè)/共73頁(yè)第五頁(yè)，共74頁(yè)。第5頁(yè)/共73頁(yè)第六頁(yè)，共74頁(yè)。第6頁(yè)/共73頁(yè)第七頁(yè)，共74頁(yè)。第7頁(yè)/共73頁(yè)第八頁(yè)，共74頁(yè)。第8頁(yè)/共73頁(yè)第九頁(yè)，共74頁(yè)。第9頁(yè)/共73頁(yè)第十頁(yè)，共74頁(yè)。第10頁(yè)/共73頁(yè)第十一頁(yè)，共74頁(yè)。第11頁(yè)/共73頁(yè)第十二頁(yè)，共74頁(yè)。第12頁(yè)/共73頁(yè)第十三頁(yè)，共74頁(yè)。第13頁(yè)/共73頁(yè)第十四頁(yè)，共74頁(yè)。第14頁(yè)/共73頁(yè)第十五頁(yè)，共74頁(yè)。電解質(zhì)電解質(zhì)毒性毒性(d xn)物質(zhì)

3、物質(zhì)解剖解剖(jipu)/電異常電異常心肌病變、梗死后心肌病變、梗死后離子通道異常離子通道異常缺血缺血 缺氧缺氧 機(jī)械牽拉機(jī)械牽拉 自主神經(jīng)自主神經(jīng)體液因素體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物藥物VT/VF第15頁(yè)/共73頁(yè)第十六頁(yè)，共74頁(yè)。AMI并發(fā)心律失常并發(fā)心律失常(xn l sh chn)的機(jī)制的機(jī)制 心臟心臟(xnzng)交感神經(jīng)重構(gòu)交感神經(jīng)重構(gòu) 1.心梗后心臟交感神經(jīng)發(fā)生損傷，周圍神經(jīng)纖維經(jīng)過(guò)心梗后心臟交感神經(jīng)發(fā)生損傷，周圍神經(jīng)纖維經(jīng)過(guò)Wallerian變性，梗死區(qū)域去神經(jīng)支配變性，梗死區(qū)域去神經(jīng)支配. 2. 繼而梗死周邊區(qū)發(fā)生神經(jīng)鞘細(xì)胞增殖和軸突再生（神

4、經(jīng)芽殖），導(dǎo)致梗死周邊區(qū)交感神經(jīng)高分布，交感神經(jīng)密度增加。繼而梗死周邊區(qū)發(fā)生神經(jīng)鞘細(xì)胞增殖和軸突再生（神經(jīng)芽殖），導(dǎo)致梗死周邊區(qū)交感神經(jīng)高分布，交感神經(jīng)密度增加。 3.在發(fā)生心梗的心臟中，去神經(jīng)支配區(qū)域（梗死區(qū)）和高神經(jīng)支配區(qū)域（梗死周邊區(qū)）以及正常神經(jīng)支配區(qū)域的共存可能在發(fā)生心梗的心臟中，去神經(jīng)支配區(qū)域（梗死區(qū)）和高神經(jīng)支配區(qū)域（梗死周邊區(qū)）以及正常神經(jīng)支配區(qū)域的共存可能(knng)在交感神經(jīng)活動(dòng)中增加心臟的電生理異質(zhì)性，促進(jìn)自律性異常和觸發(fā)活動(dòng)的發(fā)生以及折返的形成在交感神經(jīng)活動(dòng)中增加心臟的電生理異質(zhì)性，促進(jìn)自律性異常和觸發(fā)活動(dòng)的發(fā)生以及折返的形成 第16頁(yè)/共73頁(yè)第十七頁(yè)，共74頁(yè)。AM

5、I并發(fā)心律失常并發(fā)心律失常(xn l sh chn)的機(jī)制的機(jī)制 心肌細(xì)胞電重構(gòu)心肌細(xì)胞電重構(gòu) 1.心梗發(fā)生后，梗死區(qū)和非梗死區(qū)均可觀測(cè)到心肌細(xì)胞的電重構(gòu)，表現(xiàn)為心梗發(fā)生后，梗死區(qū)和非梗死區(qū)均可觀測(cè)到心肌細(xì)胞的電重構(gòu)，表現(xiàn)為心臟各種電生理指標(biāo)的改變心臟各種電生理指標(biāo)的改變 。心梗發(fā)生后，由于心肌能量代謝障礙，。心梗發(fā)生后，由于心肌能量代謝障礙，Na-K泵活動(dòng)降低，使膜內(nèi)外的泵活動(dòng)降低，使膜內(nèi)外的K+濃度濃度(nngd)差減小，膜電位減小，差減小，膜電位減小，快鈉通道失活，而鈣通道仍可激活，心肌的快反應(yīng)電位轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)電快鈉通道失活，而鈣通道仍可激活，心肌的快反應(yīng)電位轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)電位，并有自律活

6、動(dòng)，從而引發(fā)心律失常。位，并有自律活動(dòng)，從而引發(fā)心律失常。 2.由于由于Na-K泵功能障礙，心肌細(xì)胞內(nèi)泵功能障礙，心肌細(xì)胞內(nèi)Na+聚集，聚集，Na+Ca+交換增強(qiáng)，交換增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度濃度(nngd)增高，容易引起觸發(fā)性心律失常增高，容易引起觸發(fā)性心律失常 第17頁(yè)/共73頁(yè)第十八頁(yè)，共74頁(yè)。AMI并發(fā)并發(fā)(bngf)心律失常心律失常的機(jī)制的機(jī)制 心臟解剖心臟解剖(jipu)組織重構(gòu)組織重構(gòu) 心梗后梗死區(qū)心肌細(xì)胞纖維化、膠原沉積，心肌細(xì)胞肥大，瘢痕組心梗后梗死區(qū)心肌細(xì)胞纖維化、膠原沉積，心肌細(xì)胞肥大，瘢痕組織形成，以及縫隙連接的重構(gòu)表現(xiàn)為縫隙連接蛋白（織形成，以及縫隙連接的重構(gòu)

7、表現(xiàn)為縫隙連接蛋白（Cx）特別是）特別是Cx43空間分布的改變和數(shù)量的異常都會(huì)對(duì)心臟電活動(dòng)的形成和傳空間分布的改變和數(shù)量的異常都會(huì)對(duì)心臟電活動(dòng)的形成和傳導(dǎo)產(chǎn)生影響，進(jìn)而促進(jìn)導(dǎo)產(chǎn)生影響，進(jìn)而促進(jìn)(cjn)心律失常的發(fā)生心律失常的發(fā)生 第18頁(yè)/共73頁(yè)第十九頁(yè)，共74頁(yè)。AMI并發(fā)心律失常并發(fā)心律失常(xn l sh chn)的機(jī)制的機(jī)制 心臟心臟(xnzng)交感神經(jīng)重構(gòu)、電重構(gòu)和解剖組織重構(gòu)的相互作交感神經(jīng)重構(gòu)、電重構(gòu)和解剖組織重構(gòu)的相互作用用 心梗后心臟交感神經(jīng)重構(gòu)、電重構(gòu)和解剖組織重構(gòu)都與心梗后心心梗后心臟交感神經(jīng)重構(gòu)、電重構(gòu)和解剖組織重構(gòu)都與心梗后心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。既往的研究常常

8、側(cè)重于其中某一方面律失常的發(fā)生密切相關(guān)。既往的研究常常側(cè)重于其中某一方面而忽視了另外兩方面的影響而忽視了另外兩方面的影響(yngxing)。實(shí)際上，交感神經(jīng)重。實(shí)際上，交感神經(jīng)重構(gòu)、電重構(gòu)和解剖組織重構(gòu)三者之間可能是相互影響構(gòu)、電重構(gòu)和解剖組織重構(gòu)三者之間可能是相互影響(yngxing)相互促進(jìn)的相互促進(jìn)的 第19頁(yè)/共73頁(yè)第二十頁(yè)，共74頁(yè)。第20頁(yè)/共73頁(yè)第二十一頁(yè)，共74頁(yè)。第21頁(yè)/共73頁(yè)第二十二頁(yè)，共74頁(yè)。第22頁(yè)/共73頁(yè)第二十三頁(yè)，共74頁(yè)。第23頁(yè)/共73頁(yè)第二十四頁(yè)，共74頁(yè)。第24頁(yè)/共73頁(yè)第二十五頁(yè)，共74頁(yè)。 急診(jzhn)治療第25頁(yè)/共73頁(yè)第二十六頁(yè)，

9、共74頁(yè)。第26頁(yè)/共73頁(yè)第二十七頁(yè)，共74頁(yè)。 胺碘酮第27頁(yè)/共73頁(yè)第二十八頁(yè)，共74頁(yè)。 胺碘酮第28頁(yè)/共73頁(yè)第二十九頁(yè)，共74頁(yè)。 一、單形性室速第29頁(yè)/共73頁(yè)第三十頁(yè)，共74頁(yè)。 一、單形性室速第30頁(yè)/共73頁(yè)第三十一頁(yè)，共74頁(yè)。 二、多形性室速第31頁(yè)/共73頁(yè)第三十二頁(yè)，共74頁(yè)。 二、多形性室速第32頁(yè)/共73頁(yè)第三十三頁(yè)，共74頁(yè)。 二、多形性室速第33頁(yè)/共73頁(yè)第三十四頁(yè)，共74頁(yè)。 二、多形性室速第34頁(yè)/共73頁(yè)第三十五頁(yè)，共74頁(yè)。 三、 后天(hutin)獲得性QT間期延長(zhǎng)第35頁(yè)/共73頁(yè)第三十六頁(yè)，共74頁(yè)。 三、后天(hutin)獲得性QT間

10、期延長(zhǎng)治療第36頁(yè)/共73頁(yè)第三十七頁(yè)，共74頁(yè)。 三、后天獲得性QT間期延長(zhǎng)(ynchng)治療第37頁(yè)/共73頁(yè)第三十八頁(yè)，共74頁(yè)。 四、室撲、室顫、無(wú)脈搏(mib)的室速第38頁(yè)/共73頁(yè)第三十九頁(yè)，共74頁(yè)。 四、室撲、室顫、無(wú)脈搏(mib)的室速第39頁(yè)/共73頁(yè)第四十頁(yè)，共74頁(yè)。 五、預(yù)激綜合征合并(hbng)房顫第40頁(yè)/共73頁(yè)第四十一頁(yè)，共74頁(yè)。第41頁(yè)/共73頁(yè)第四十二頁(yè)，共74頁(yè)。 五、預(yù)激綜合征合并(hbng)房顫第42頁(yè)/共73頁(yè)第四十三頁(yè)，共74頁(yè)。2010 ESC指南重要更新指南重要更新室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因(y

11、unyn)是缺少有效節(jié)律控制的方法是缺少有效節(jié)律控制的方法第43頁(yè)/共73頁(yè)第四十四頁(yè)，共74頁(yè)。N Engl J Med 2010;362:1363-73室率控制室率控制無(wú)癥狀或輕微無(wú)癥狀或輕微(qngwi)癥癥EHRA1-2分分寬松寬松(kun sn)室率控制室率控制癥狀明顯癥狀明顯EHRA3-4分分嚴(yán)格室率控制嚴(yán)格室率控制靜息靜息110次次/分分靜息靜息6080次次/分分中等量運(yùn)動(dòng)中等量運(yùn)動(dòng)90115次次/分分室率控制的目標(biāo)的更新室率控制的目標(biāo)的更新第44頁(yè)/共73頁(yè)第四十五頁(yè)，共74頁(yè)。急性期室率控制目標(biāo)80-100bpm第45頁(yè)/共73頁(yè)第四十六頁(yè)，共74頁(yè)。靜脈非二羥吡啶類鈣拮抗劑

12、b：靜脈洋地黃可以考慮用于ACS伴房顫，且有房顫相關(guān)的心衰的患者第46頁(yè)/共73頁(yè)第四十七頁(yè)，共74頁(yè)。第47頁(yè)/共73頁(yè)第四十八頁(yè)，共74頁(yè)。第48頁(yè)/共73頁(yè)第四十九頁(yè)，共74頁(yè)。第49頁(yè)/共73頁(yè)第五十頁(yè)，共74頁(yè)。第50頁(yè)/共73頁(yè)第五十一頁(yè)，共74頁(yè)。第51頁(yè)/共73頁(yè)第五十二頁(yè)，共74頁(yè)。第52頁(yè)/共73頁(yè)第五十三頁(yè)，共74頁(yè)。第53頁(yè)/共73頁(yè)第五十四頁(yè)，共74頁(yè)。第54頁(yè)/共73頁(yè)第五十五頁(yè)，共74頁(yè)。第55頁(yè)/共73頁(yè)第五十六頁(yè)，共74頁(yè)。第56頁(yè)/共73頁(yè)第五十七頁(yè)，共74頁(yè)。第57頁(yè)/共73頁(yè)第五十八頁(yè)，共74頁(yè)。- Mkikallio TH et al：Am J Car

13、diol 2006；97：480-484第58頁(yè)/共73頁(yè)第五十九頁(yè)，共74頁(yè)。 六、惡性快速心律失常的后續(xù)(hux)處理第59頁(yè)/共73頁(yè)第六十頁(yè)，共74頁(yè)。 六、 惡性心律失常的后續(xù)(hux)處理第60頁(yè)/共73頁(yè)第六十一頁(yè)，共74頁(yè)。 惡性心律失常的后續(xù)(hux)處理第61頁(yè)/共73頁(yè)第六十二頁(yè)，共74頁(yè)。 惡性心律失常的后續(xù)(hux)處理第62頁(yè)/共73頁(yè)第六十三頁(yè)，共74頁(yè)。第63頁(yè)/共73頁(yè)第六十四頁(yè)，共74頁(yè)。第64頁(yè)/共73頁(yè)第六十五頁(yè)，共74頁(yè)。第65頁(yè)/共73頁(yè)第六十六頁(yè)，共74頁(yè)。-Connolly S T, 2005 AHA 會(huì)議(huy)第66頁(yè)/共73頁(yè)第六十七頁(yè)，共74頁(yè)。 惡性( xng)心律失常的后續(xù)處理第67頁(yè)/共73頁(yè)第六十八頁(yè)，共74頁(yè)。 惡性( xng)心律失常的后續(xù)處理第68頁(yè)/共73頁(yè)第六十九頁(yè)，共74頁(yè)。 七、惡性( xng)緩慢性心律失常的處理第69頁(yè)/共73頁(yè)第七十頁(yè)，共74頁(yè)。 惡性緩慢性心律失常(xn l sh chn)的處理第70頁(yè)/共73頁(yè)第七十一頁(yè)，共74頁(yè)。 惡性( xng)緩慢性心律失常的處理第71頁(yè)/共73頁(yè)第七十二頁(yè)，共74頁(yè)。謝謝謝謝(xi xie)!第72頁(yè)/共73頁(yè)第七十三頁(yè)，共74頁(yè)。No