血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)

1、ERS-ATS COPD Guidelines如何根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)如何根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)北京醫(yī)院呼吸內(nèi)科北京醫(yī)院呼吸內(nèi)科 許小毛許小毛 ERS-ATS COPD Guidelines血血 氣氣 分分 析析 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯╞lood gas analysis）ERS-ATS COPD Guidelines為什麼做血?dú)夥治?？為什麼做血?dú)夥治?？p判斷呼吸功能判斷呼吸功能p判斷酸堿平衡判斷酸堿平衡ERS-ATS COPD Guidelines反映機(jī)體氧和指標(biāo)反映機(jī)體氧和指標(biāo)反映體液酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)反映體液酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)ERS-ATS COPD Guidelines反

2、映機(jī)體氧和指標(biāo)反映機(jī)體氧和指標(biāo)ERS-ATS COPD Guidelines動(dòng)脈氧分壓（動(dòng)脈氧分壓（PO2 )ERS-ATS COPD GuidelinesPaO2的臨床意義的臨床意義ERS-ATS COPD Guidelines肺泡動(dòng)脈血氧分壓差肺泡動(dòng)脈血氧分壓差（P(a)O2)ERS-ATS COPD GuidelinesERS-ATS COPD Guidelines血氧飽和度（血氧飽和度（SaO2)ERS-ATS COPD Guidelines95%80mmHg90%60mmHgP50 26mmHg95% 80mmHg90% 60mmHg75% 45mmHg32% 20mmHgERS-A

3、TS COPD Guidelines動(dòng)脈血氧含量（動(dòng)脈血氧含量（aO2)ERS-ATS COPD Guidelines臨床意義臨床意義p反映動(dòng)脈血攜氧量的綜合性指標(biāo)。高原缺氧、反映動(dòng)脈血攜氧量的綜合性指標(biāo)。高原缺氧、COPD患者，患者，CaO2隨隨PaO2降低而降低，但降低而降低，但Hb正正?；蛏?；貧血、?；蛏?；貧血、CO中毒、高鐵中毒、高鐵Hb血癥，雖血癥，雖PaO2正常，正常，CaO2隨隨Hb的降低而降低。的降低而降低。p自自aO2vO2估測(cè)組織代謝狀況估測(cè)組織代謝狀況p根據(jù)根據(jù)Fick公式測(cè)心排血量（公式測(cè)心排血量（QT)p測(cè)肺內(nèi)右左分流率測(cè)肺內(nèi)右左分流率ERS-ATS COPD G

4、uidelines反映體液酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)反映體液酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)ERS-ATS COPD GuidelinespHERS-ATS COPD GuidelinesERS-ATS COPD Guidelines動(dòng)脈二氧化碳分壓（動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2)ERS-ATS COPD Guidelines碳酸氫根碳酸氫根（bicarbonate ,HCO3-）ERS-ATS COPD Guidelines實(shí)際碳酸氫根實(shí)際碳酸氫根（actual bicarbonate ,AB)ERS-ATS COPD Guidelines標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(standard bicarbonate,SB)

5、ERS-ATS COPD GuidelinesAB與與SBERS-ATS COPD Guidelines剩余堿剩余堿（bases excess, BE）ERS-ATS COPD Guidelines血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷及臨床應(yīng)用血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷及臨床應(yīng)用ERS-ATS COPD Guidelines確定呼吸衰竭的類型、嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后確定呼吸衰竭的類型、嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后ERS-ATS COPD Guidelines 呼衰的病情分級(jí)及呼吸治療呼衰的病情分級(jí)及呼吸治療項(xiàng)目項(xiàng)目 輕度輕度 中度中度 重度重度PaCO2 50mmHg 70 90PaO2 60mmHg 50 80 80-40 40意

6、識(shí)意識(shí) 清楚清楚 嗜睡，半昏迷嗜睡，半昏迷 半半-深昏迷深昏迷紫紺紫紺 +-+ +呼吸治療呼吸治療 一般吸氧一般吸氧 控制給氧控制給氧 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 ERS-ATS COPD GuidelinesERS-ATS COPD GuidelinesERS-ATS COPD Guidelines各型酸堿失衡各型酸堿失衡ERS-ATS COPD Guidelines代酸ERS-ATS COPD GuidelinesERS-ATS COPD GuidelinesERS-ATS COPD GuidelinesERS-ATS COPD Guidelines酸堿平衡紊亂的診斷酸堿平衡紊亂的診斷p類型 pH

7、pCO2 BE HCO3-p代酸 -p代酸代償 -p代堿 -p代堿代償 - p呼酸 - -p呼酸代償 -p呼堿 - -p呼堿代償 -ERS-ATS COPD Guidelines呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)ERS-ATS COPD Guidelines呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)設(shè)置ERS-ATS COPD Guidelines呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定ERS-ATS COPD GuidelinesERS-ATS COPD GuidelinesERS-ATS COPD GuidelinesERS-ATS COPD GuidelinesERS-ATS COPD Guidelines

8、幾種常用的通氣方式幾種常用的通氣方式ERS-ATS COPD Guidelines基本通氣模式基本通氣模式ERS-ATS COPD Guidelines控制機(jī)械通氣（控制機(jī)械通氣（Controlled Mechanical Ventilation，CMV)p定義：患者接受與現(xiàn)已設(shè)定的定義：患者接受與現(xiàn)已設(shè)定的RR及及VT，患者的患者的吸氣力不能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)承擔(dān)或提供全部吸氣力不能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)承擔(dān)或提供全部的呼吸功。的呼吸功。p應(yīng)用指征：應(yīng)用指征： 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，自主呼吸減弱或消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，自主呼吸減弱或消失。 2 麻醉時(shí)麻醉時(shí) 3 重度呼吸肌衰竭重度呼吸肌

9、衰竭 4 心肺功能儲(chǔ)備耗竭心肺功能儲(chǔ)備耗竭 5 對(duì)患者呼吸力學(xué)進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)定時(shí)對(duì)患者呼吸力學(xué)進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)定時(shí)ERS-ATS COPD GuidelinespCMV的優(yōu)缺點(diǎn)的優(yōu)缺點(diǎn) CMV時(shí)患者不能進(jìn)行自主呼吸，有自主呼吸傾時(shí)患者不能進(jìn)行自主呼吸，有自主呼吸傾向的，向的，CMV則抑制患者的呼吸，此時(shí)可引起人機(jī)則抑制患者的呼吸，此時(shí)可引起人機(jī)對(duì)抗，增加呼吸功。長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致呼吸肌衰弱對(duì)抗，增加呼吸功。長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致呼吸肌衰弱和萎縮，造成撤機(jī)困難。和萎縮，造成撤機(jī)困難。ERS-ATS COPD Guidelines輔助輔助/控制模式控制模式（Assist/Control Mode，A/C)p定義：呼吸機(jī)

10、以預(yù)先設(shè)定的定義：呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的RR釋放出預(yù)先設(shè)定的釋放出預(yù)先設(shè)定的VT?；颊咚鞯暮粑H僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機(jī)則負(fù)壓，去觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機(jī)則完成其余的呼吸功。完成其余的呼吸功。 CMV與與A/C差別：差別：A/C時(shí)，患者自主呼吸能為呼吸時(shí)，患者自主呼吸能為呼吸機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。ERS-ATS COPD GuidelinespA/C應(yīng)用指征應(yīng)用指征 1 呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常，但呼吸機(jī)衰竭不能完呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常，但呼吸機(jī)衰竭不能完成呼吸功。成呼吸功。 2 呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常

11、，但由于呼吸功增加，呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常，但由于呼吸功增加，呼吸機(jī)衰竭不能完成全部呼吸功。呼吸機(jī)衰竭不能完成全部呼吸功。 3允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，因而有助于維持允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，因而有助于維持正常的正常的PaCO2。ERS-ATS COPD GuidelinespA/C模式的優(yōu)缺點(diǎn)：模式的優(yōu)缺點(diǎn)： 允許患者控制呼吸頻率，保證最低的通氣量和允許患者控制呼吸頻率，保證最低的通氣量和RR。 與與SIMV相比，患者所作的呼吸功較少。相比，患者所作的呼吸功較少。 缺點(diǎn)：患者在機(jī)械通氣時(shí)常有焦慮、疼痛或神經(jīng)缺點(diǎn)：患者在機(jī)械通氣時(shí)常有焦慮、疼痛或神經(jīng)精神因素，可導(dǎo)致呼堿，嚴(yán)重時(shí)抑制呼吸驅(qū)動(dòng)力

12、。精神因素，可導(dǎo)致呼堿，嚴(yán)重時(shí)抑制呼吸驅(qū)動(dòng)力。另外，可影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。另外，可影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。ERS-ATS COPD Guidelines同步間歇強(qiáng)制通氣（同步間歇強(qiáng)制通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV)p定義：患者獲得預(yù)先設(shè)定的定義：患者獲得預(yù)先設(shè)定的VT和接受設(shè)置的和接受設(shè)置的RR，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸的患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸的VT大大小與患者的吸氣力量有關(guān)。小與患者的吸氣力量有關(guān)。pSIMV的應(yīng)用指征的應(yīng)用指征 1 呼吸中樞正常，但呼吸肌不能勝任全部呼吸呼吸中樞正常，但呼吸肌不能勝任全部呼

13、吸功。功。 2 患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的RR，以維持正常的以維持正常的PaCO2。 3 撤離呼吸機(jī)。撤離呼吸機(jī)。ERS-ATS COPD GuidelinespSIMV的優(yōu)缺點(diǎn)：的優(yōu)缺點(diǎn)： SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少人機(jī)對(duì)能與患者的自主呼吸相配合，減少人機(jī)對(duì)抗?？?。 與與A/C相比，產(chǎn)生呼堿的可能性較??；對(duì)血流動(dòng)相比，產(chǎn)生呼堿的可能性較??；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。力學(xué)影響小。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：1 若患者自主呼吸良好，會(huì)使若患者自主呼吸良好，會(huì)使SIMV頻率增頻率增加，超過預(yù)設(shè)頻率；加，超過預(yù)設(shè)頻率；2 同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加

14、上自主呼吸的再加上自主呼吸的VT可導(dǎo)致通氣量增加；可導(dǎo)致通氣量增加；3 若自若自主呼吸停止，可發(fā)生通氣不足；主呼吸停止，可發(fā)生通氣不足；4 自主呼吸存在自主呼吸存在可增加呼吸功?？稍黾雍粑?。ERS-ATS COPD Guidelines壓力支持壓力支持（Pressure support，PSV)p定義：患者的自主呼吸再加上通氣機(jī)釋出預(yù)定吸定義：患者的自主呼吸再加上通氣機(jī)釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。吸氣時(shí)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定氣正壓的一種通氣。吸氣時(shí)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一定的壓力。定的壓力。pPSV應(yīng)用指征：應(yīng)用指征：

15、 1 撤離通氣機(jī)撤離通氣機(jī) 2 降低人工氣道和通氣機(jī)管道相關(guān)的呼吸功，減降低人工氣道和通氣機(jī)管道相關(guān)的呼吸功，減少呼吸肌廢用性萎縮。少呼吸肌廢用性萎縮。ERS-ATS COPD GuidelinespPSV的優(yōu)缺點(diǎn)：的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1克服機(jī)械通氣的相關(guān)阻力，降低耗氧量；克服機(jī)械通氣的相關(guān)阻力，降低耗氧量；2 人機(jī)配合好；人機(jī)配合好；3 對(duì)對(duì)PaCO2和酸堿平衡的控制較和酸堿平衡的控制較好；好；4 平均氣道壓較低。平均氣道壓較低。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：1 VT多變，不能確保適當(dāng)?shù)亩嘧?，不能確保適當(dāng)?shù)腣A。2 如有大如有大量氣體泄漏，通氣機(jī)不能切換到呼氣相。量氣體泄漏，通氣機(jī)不能切換到呼氣相。ER

16、S-ATS COPD Guidelines無創(chuàng)正壓支持通氣（無創(chuàng)正壓支持通氣（Noninvasive Pressure Positive Ventilation，NIPPV)p定義：也稱雙水平氣道正壓通氣（定義：也稱雙水平氣道正壓通氣（BiPAP)相相當(dāng)于當(dāng)于PSV+PEEP。為流量觸發(fā)系統(tǒng)，不需建立為流量觸發(fā)系統(tǒng)，不需建立人工氣道。人工氣道。VT、流速率和吸氣時(shí)間均隨患者流速率和吸氣時(shí)間均隨患者的呼吸力量、所設(shè)壓力和肺的順應(yīng)性及氣道阻的呼吸力量、所設(shè)壓力和肺的順應(yīng)性及氣道阻力而改變。力而改變。ERS-ATS COPD GuidelinesNIPPV治療呼衰的機(jī)理pIPAP增加肺泡通氣，改善呼

17、吸機(jī)功能和降低呼吸增加肺泡通氣，改善呼吸機(jī)功能和降低呼吸功耗從而糾正高碳酸血癥。功耗從而糾正高碳酸血癥。pEPAP能解除上氣道阻塞，改善氧合及通過克服能解除上氣道阻塞，改善氧合及通過克服（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸機(jī)疲勞。降低呼吸功，改善呼吸機(jī)疲勞。p除機(jī)械因素外，神經(jīng)除機(jī)械因素外，神經(jīng)-體液因素也可能發(fā)揮重要作體液因素也可能發(fā)揮重要作用。用。ERS-ATS COPD Guidelines呼吸衰竭呼吸衰竭高碳酸血癥高碳酸血癥低氧血癥低氧血癥VT下降下降V/Q比例失調(diào)比例失調(diào)分流增加分流增加呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞呼吸功耗增加呼吸功耗增加IPAPEPAPEPAPERS-ATS COPD Gui

18、delinespNIPSV的適應(yīng)癥：的適應(yīng)癥： 1、慢性通氣功能不全伴急性疾病發(fā)作造成的呼衰、慢性通氣功能不全伴急性疾病發(fā)作造成的呼衰 2、慢性通氣功能不全患者予以夜間呼吸支持、慢性通氣功能不全患者予以夜間呼吸支持 3 、SAS患者患者 4 、有創(chuàng)、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療無創(chuàng)序貫治療 5 、為避免氣管插管或切開而提供通氣支持、為避免氣管插管或切開而提供通氣支持ERS-ATS COPD Guidelinesp優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1 無須氣管插管，可避免并發(fā)癥無須氣管插管，可避免并發(fā)癥2 輔助吸氣，減輕呼吸肌負(fù)荷輔助吸氣，減輕呼吸肌負(fù)荷缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：1 漏氣漏氣2 通氣支持有限，不能幫助清除氣道分泌物通氣支持有限，不能幫助清除氣道分泌物ERS-ATS COPD Guidelines 臨床事件分析及措施臨床事件分析及措施ERS-ATS COPD Guidelines低氧血癥低氧血癥p原因：原因：p1、管道脫落、漏氣、管道脫落、漏氣p2、吸氧濃度不合適、吸氧濃度不合適p3、痰液引流不暢、痰痂形成、痰液引流不暢、痰痂形成p4、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合適：、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合適：FIO2、PEEPp5、疾病因素、疾病因素ERS-ATS COPD Guidelines機(jī)械通氣時(shí)影響機(jī)械通氣時(shí)影響PO2的因素的因素肺疾病肺疾病分泌物潴留、感染、氣管痙攣、肺不張