胃十二指腸PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1胃十二指腸胃十二指腸第1頁/共113頁第2頁/共113頁第3頁/共113頁第4頁/共113頁胃的分泌功能主要由三種細(xì)胞完胃的分泌功能主要由三種細(xì)胞完成，成，主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原和凝主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。乳酶原。壁細(xì)胞：分泌鹽酸，分布于胃壁細(xì)胞：分泌鹽酸，分布于胃體和胃底體和胃底粘液細(xì)胞：分泌粘蛋白，有保粘液細(xì)胞：分泌粘蛋白，有保護(hù)胃粘膜的作用。護(hù)胃粘膜的作用。胃幽門竇還有胃幽門竇還有G細(xì)胞，在迷走細(xì)胞，在迷走N興興奮時能釋放胃泌素。奮時能釋放胃泌素。 第5頁/共113頁第6頁/共113頁第7頁/共113頁第8頁/共113頁第9頁/共113頁第10頁/共113頁第11頁/共

2、113頁第12頁/共113頁第13頁/共113頁第14頁/共113頁第15頁/共113頁生出血或穿孔。生出血或穿孔。第16頁/共113頁第17頁/共113頁第18頁/共113頁第19頁/共113頁第20頁/共113頁第21頁/共113頁第22頁/共113頁第23頁/共113頁第24頁/共113頁n最多見穿孔發(fā)生在病變十二指腸球部前壁及胃小彎側(cè)，后壁后壁潰瘍多與周圍組織粘連形成慢潰瘍多與周圍組織粘連形成慢性穿透性潰瘍。性穿透性潰瘍。n1臨床表現(xiàn)：n上腹劇痛 n出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征第25頁/共113頁n2診斷要點(diǎn)：n有潰瘍病史（少數(shù)病人無潰瘍病史）n近一陣時間胃不適n出現(xiàn)典型臨床癥狀及體征nX光平

3、片:膈下出現(xiàn)游離氣體n血生化檢查，WBC、Nn早期其他檢查可能無陽性發(fā)現(xiàn)第26頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片n摘要幻燈片第27頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片（三）、鑒別診斷：（三）、鑒別診斷：急性闌尾炎：腹部癥狀和體征較輕，有急性闌尾炎：腹部癥狀和體征較輕，有右下腹固定點(diǎn)壓痛；右下腹固定點(diǎn)壓痛；急性胰腺炎：急性腹痛多偏左上腹急性胰腺炎：急性腹痛多偏左上腹,腹穿腹穿可為血性腹水，淀粉酶升高?？蔀檠愿顾?，淀粉酶升高。急性膽囊炎：常有進(jìn)油食后右上腹絞痛，急性膽囊炎：常有進(jìn)油食后右上腹絞痛，莫菲氏（莫菲氏（Murphy）癥陽性。）癥陽性。第28頁/共113頁n3 治療：若有條件，診斷后均應(yīng)手

4、術(shù)。治療：若有條件，診斷后均應(yīng)手術(shù)。n（1）非手術(shù)治療：）非手術(shù)治療：1空腹穿孔病變部位局限，空腹穿孔病變部位局限，方法：除加用抗酸劑及抗幽門螺旋桿菌外方法：除加用抗酸劑及抗幽門螺旋桿菌外,其他同腹膜其他同腹膜炎治療炎治療第29頁/共113頁（2）手術(shù)治療：除開非手術(shù)治療外，穿孔病例都應(yīng)手術(shù)n其方法有二n穿孔修補(bǔ)+腹腔引流n胃大部切除+胃腸吻合術(shù)第30頁/共113頁對穿孔在對穿孔在12小時內(nèi)腹膜炎癥狀和胃十二指腸壁水小時內(nèi)腹膜炎癥狀和胃十二指腸壁水腫較輕，爭取一期徹底手術(shù)。對穿孔超過腫較輕，爭取一期徹底手術(shù)。對穿孔超過12小小時或不能耐受手術(shù)者僅行穿孔修補(bǔ)術(shù)。時或不能耐受手術(shù)者僅行穿孔修補(bǔ)術(shù)。

5、 第31頁/共113頁第32頁/共113頁（視出血速度可為柏油樣便、暗紅色血便或較鮮紅的血便)第33頁/共113頁n診斷：n（1）病史及臨床表現(xiàn)n（2）急診胃鏡n（3）選擇性血管造影（一般選擇腸系膜上動脈）鑒別診斷：鑒別診斷： 食管食管V曲張出血曲張出血:有肝硬化病史，伴有肝硬化的相應(yīng)癥狀，有肝硬化病史，伴有肝硬化的相應(yīng)癥狀，以吐血為主。以吐血為主。 膽道出血：膽道出血常伴膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀膽道出血：膽道出血常伴膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀 應(yīng)激性潰瘍、胃癌出血等應(yīng)激性潰瘍、胃癌出血等第34頁/共113頁第35頁/共113頁第36頁/共113頁3治療：多可用非手術(shù)治療，經(jīng)多可用非手術(shù)治療，經(jīng)

6、內(nèi)科治療無效，出血不止者，應(yīng)內(nèi)科治療無效，出血不止者，應(yīng)及時采取手術(shù)治療。手術(shù)治療時及時采取手術(shù)治療。手術(shù)治療時機(jī)是關(guān)鍵。機(jī)是關(guān)鍵。n1）補(bǔ)充血容量n2）給氧鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長抑素（施他林或善德定）n3）急診纖維胃鏡止血n4）手術(shù)：出血部位縫扎 胃大部切除+胃腸吻合術(shù)第37頁/共113頁第38頁/共113頁是胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥第39頁/共113頁第40頁/共113頁n（1）上腹飽脹，以飯后為重上腹飽脹，以飯后為重n（2）、吐宿食、酸臭，無膽汁，嘔吐后、吐宿食、酸臭，無膽汁，嘔吐后腹脹緩解舒服腹脹緩解舒服n（3）營養(yǎng)不良、失水、貧血、消瘦）營養(yǎng)不良、失水、貧血、消瘦n（4

7、）腹部隆起，可有胃型，局部可有胃蠕動）腹部隆起，可有胃型，局部可有胃蠕動波，上腹可聞?wù)袼舨?，上腹可聞?wù)袼鬾（5）K、Na、Cl低，低蛋白血癥，酸中毒等低，低蛋白血癥，酸中毒等第41頁/共113頁n診斷：n（1）病史及臨床表現(xiàn)n（2）胃鏡或GI：明確梗阻的部位和性質(zhì)。明確梗阻的部位和性質(zhì)。n 鋇餐示胃高度擴(kuò)張，胃潴留，鋇餐示胃高度擴(kuò)張，胃潴留，n 24小時后仍有鋇劑存留，小時后仍有鋇劑存留，診斷可成診斷可成n 立。立。第42頁/共113頁n治療：手術(shù)治療n(1)術(shù)前上胃管，加強(qiáng)支持療法糾正貧血n(2)術(shù)前高滲鹽水洗胃n(3)手術(shù)以胃大部分切除+胃腸吻合為宜第43頁/共113頁胃潰瘍惡變率約胃

8、潰瘍惡變率約5%，十二指腸惡變率幾乎為十二指腸惡變率幾乎為0。但胃潰瘍惡變者早期診斷較困難，但胃潰瘍惡變者早期診斷較困難，所以對胃潰瘍出現(xiàn)下列情況均應(yīng)高度所以對胃潰瘍出現(xiàn)下列情況均應(yīng)高度懷疑惡變。懷疑惡變。第44頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片胃潰瘍癥狀不典型胃潰瘍癥狀不典型疼痛持續(xù)不規(guī)則疼痛持續(xù)不規(guī)則飲食習(xí)慣改變飲食習(xí)慣改變消瘦乏力及貧血消瘦乏力及貧血大便潛血持續(xù)陽性大便潛血持續(xù)陽性鋇餐顯示潰瘍較大（大于鋇餐顯示潰瘍較大（大于2.5cm ）胃壁僵直，）胃壁僵直，蠕動波不能通過。蠕動波不能通過。第45頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片診斷：根據(jù)病史加胃鏡活檢診斷：根據(jù)病史加胃鏡活檢治療：盡早

9、手術(shù)治療，未惡變者，治療：盡早手術(shù)治療，未惡變者，包括潰瘍在內(nèi)胃大部切除；惡變者包括潰瘍在內(nèi)胃大部切除；惡變者按胃癌處理。按胃癌處理。第46頁/共113頁外科治療胃十二指腸潰瘍外科治療胃十二指腸潰瘍n（一）理論基礎(chǔ)一胃酸增高學(xué)說，用外科方法能有效減少胃酸的分泌，從而能治療潰瘍病n1切除了包括大部胃體的胃遠(yuǎn)端，減少了分泌胃酸的壁細(xì)胞使胃酸分泌減少n2切除了胃竇粘膜，消除了G細(xì)胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。n3胃大部切除也切斷迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。n4切除了潰瘍好發(fā)部位及潰瘍第47頁/共113頁n（二）手術(shù)注意點(diǎn)：n1胃切除范圍一定夠大（不少于胃的60%）n2潰瘍病無論能否切除，胃竇粘

10、膜一定要除掉n3近端空腸（輸入袢）長度一定要適當(dāng)，不能長第48頁/共113頁手術(shù)方法手術(shù)方法n1、 胃大部切除胃腸吻合術(shù)nBillroth 式胃大部份切除、胃十二指腸吻合術(shù)（1881年）：n優(yōu)點(diǎn)：吻合后比較接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊亂少。n缺點(diǎn)：此吻合有一定要求，即潰瘍病灶一定要切除，吻合后張力不能太大，因此有一定局限性。第49頁/共113頁第50頁/共113頁第51頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片胃橫斷第52頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片胃十二指腸吻合第53頁/共113頁nBillroth 式手術(shù)（1885年）n優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)癥較廣，任何情況下均可以作n缺點(diǎn)：吻合后改變了正常的解

11、剖生理狀態(tài)，食物不再進(jìn)入十二指食物不再進(jìn)入十二指腸，生理干擾較大，操作較復(fù)雜。腸，生理干擾較大，操作較復(fù)雜。術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較Billroth 式多。第54頁/共113頁第55頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片2式手術(shù)第56頁/共113頁第57頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片n摘要幻燈片第58頁/共113頁第59頁/共113頁n2、 迷走神經(jīng)切斷術(shù)n（1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)n（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)n（3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)第60頁/共113頁第61頁/共113頁第62頁/共113頁第63頁/共113頁早期：傾倒綜合征n 晚期：低血糖綜合征；吻合口潰瘍貧血，體重減輕，腹瀉，脂肪 瀉，骨

12、病第64頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥 早期并發(fā)癥常與不正確的操作有關(guān)；早期并發(fā)癥常與不正確的操作有關(guān)；遠(yuǎn)期并發(fā)癥則與術(shù)后本身造成的解剖遠(yuǎn)期并發(fā)癥則與術(shù)后本身造成的解剖改變及功能障礙代謝紊亂有關(guān)。改變及功能障礙代謝紊亂有關(guān)。 第65頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片1、術(shù)后出血：、術(shù)后出血：常為術(shù)中止血不完善所致。常為術(shù)中止血不完善所致。處理：應(yīng)先補(bǔ)液，輸血，加止血劑，對處理：應(yīng)先補(bǔ)液，輸血，加止血劑，對出血量大者，立即手術(shù)。出血量大者，立即手術(shù)。 第66頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片2、二指腸殘端破裂：、二指腸殘端破裂： 突發(fā)劇烈腹痛，全腹膜炎

13、為特征，突發(fā)劇烈腹痛，全腹膜炎為特征， 死亡率高。死亡率高。第67頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片處理：破裂發(fā)生在術(shù)后處理：破裂發(fā)生在術(shù)后1-2天，可試行殘?zhí)?，可試行殘端重新吻合，十二指腸腔內(nèi)放引流管端重新吻合，十二指腸腔內(nèi)放引流管引流減壓。發(fā)生在術(shù)后引流減壓。發(fā)生在術(shù)后3-6天者，自破天者，自破裂口插入乳膠管造瘺，負(fù)壓吸引。同裂口插入乳膠管造瘺，負(fù)壓吸引。同時積極糾正水電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)，時積極糾正水電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)，全身抗感染。全身抗感染。 第68頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片3、術(shù)后吻合口梗阻：、術(shù)后吻合口梗阻：表現(xiàn)為術(shù)后頻繁嘔吐，上腹飽脹，嘔吐表現(xiàn)為術(shù)后頻繁嘔吐，上腹飽脹，

14、嘔吐為胃內(nèi)容物，不含膽汁。為胃內(nèi)容物，不含膽汁。處理：禁食，胃管減壓，輸液等治療，處理：禁食，胃管減壓，輸液等治療，水腫炎癥所致者可緩解，對器質(zhì)性梗水腫炎癥所致者可緩解，對器質(zhì)性梗阻，需再手術(shù)重新吻合。阻，需再手術(shù)重新吻合。 第69頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片4、殘胃排空障礙：、殘胃排空障礙：臨床多見于吻合口水腫、殘胃弛張無力、臨床多見于吻合口水腫、殘胃弛張無力、輸出段功能紊亂。輸出段功能紊亂。處理：暫禁食，胃管減壓，輸液糾正水處理：暫禁食，胃管減壓，輸液糾正水電解質(zhì)失衡。電解質(zhì)失衡。第70頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片5、空腸輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽、空腸輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹

15、，嘔吐物中有食物和膽汁。脹，嘔吐物中有食物和膽汁。X線線造影可診斷。造影可診斷。第71頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片6、空腸輸入襻梗阻：多因輸入段過、空腸輸入襻梗阻：多因輸入段過長、過短或胃小彎側(cè)過高，使輸入長、過短或胃小彎側(cè)過高，使輸入段與吻合口成角。不全梗阻多經(jīng)保段與吻合口成角。不全梗阻多經(jīng)保守治療可緩解。完全梗阻者需手術(shù)。守治療可緩解。完全梗阻者需手術(shù)。第72頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片輸入端過長過短第73頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片7、傾倒綜合癥：、傾倒綜合癥：進(jìn)食進(jìn)食1020分鐘后感上腹悶脹、不適、分鐘后感上腹悶脹、不適、心慌、出汗、頭暈、惡心等。心慌、出汗、頭暈、惡

16、心等。處理；多數(shù)病人逐漸適應(yīng)，癥狀緩解，處理；多數(shù)病人逐漸適應(yīng)，癥狀緩解，對極少數(shù)不愈者，行二次手術(shù)改畢羅對極少數(shù)不愈者，行二次手術(shù)改畢羅1式或行式或行RouxY空腸吻合術(shù)?？漳c吻合術(shù)。第74頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片Rouxy第75頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片Rouxy第76頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片8、吻合口潰瘍：、吻合口潰瘍： 常因胃切除不夠，輸入段過長或胃竇粘常因胃切除不夠，輸入段過長或胃竇粘 膜切除不徹底所致。極易并發(fā)穿孔、出膜切除不徹底所致。極易并發(fā)穿孔、出 血。血。 處理：重新規(guī)范的胃大部切除術(shù)或迷走處理：重新規(guī)范的胃大部切除術(shù)或迷走 N切斷術(shù)。切斷術(shù)。第7

17、7頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片9、堿性反流性胃炎：多在術(shù)后、堿性反流性胃炎：多在術(shù)后1-2年發(fā)生年發(fā)生 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：A、劍突下持續(xù)性燒灼痛，抗、劍突下持續(xù)性燒灼痛，抗酸酸 劑無效；劑無效； B、嘔吐膽汁；、嘔吐膽汁； C、體重下降。此稱為三聯(lián)癥。活、體重下降。此稱為三聯(lián)癥?；顧z示慢性萎縮性胃炎。檢示慢性萎縮性胃炎。 處理：嚴(yán)重者改行處理：嚴(yán)重者改行Roux-Y手術(shù)。手術(shù)。第78頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片10、殘胃癌：指良性胃行胃大部切除后、殘胃癌：指良性胃行胃大部切除后至少五年以后發(fā)生殘胃原發(fā)性癌。鋇至少五年以后發(fā)生殘胃原發(fā)性癌。鋇造影或胃鏡造影或胃鏡+病檢可明確診斷。病

18、檢可明確診斷。 處理：行根治術(shù)。處理：行根治術(shù)。11、營養(yǎng)性障礙：包括體重下降，貧血，、營養(yǎng)性障礙：包括體重下降，貧血，骨質(zhì)軟化，腹瀉和脂肪瀉。骨質(zhì)軟化，腹瀉和脂肪瀉。第79頁/共113頁摘要幻燈片摘要幻燈片12、低血糖綜合癥：幽門切除后食物快、低血糖綜合癥：幽門切除后食物快速進(jìn)入空腸，大量碳水化合物被吸收速進(jìn)入空腸，大量碳水化合物被吸收引起高血糖，使胰腺大量分泌胰島素引起高血糖，使胰腺大量分泌胰島素而發(fā)生反應(yīng)性低糖血癥。在進(jìn)食而發(fā)生反應(yīng)性低糖血癥。在進(jìn)食2-4小小時后出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗等，時后出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗等，甚至虛脫。甚至虛脫。處理：同傾倒綜合癥。處理：同傾倒綜合癥。第80頁/共113頁第81頁/共113頁病變僅限于粘膜和粘膜下。n2進(jìn)展期胃癌：又稱中晚期胃癌，病變n侵犯粘膜下n腫瘤好發(fā)部位：多見于胃竇部（50%）n，其次為胃小彎、賁門，胃體第82頁/共113頁95%為腺癌。為腺癌。第83頁/共113頁第84頁/共113頁第85頁/共113頁型：隆起型，癌腫突出約型：隆起型，癌腫突出約5mm5mm以上；以上；型：淺表型，癌腫隆起或低陷在型：淺表型，癌腫隆起或低陷在5mm5mm以內(nèi)，以內(nèi)，aa型：表面隆起型型：表面隆起型, b, b型：平坦型型：平坦型, c, c型：凹陷型；型：凹