腦梗死路徑表

1、腦梗死臨床路徑（一）適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-l0:I63）。一：診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)局灶癥狀和體征，伴或不伴意識障礙。2.頭顱CT證實(shí)顱內(nèi)無出血改變。二：選擇治療方案：1.整體治療:（1）臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防感染等并發(fā)癥；（2）維持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧；（3）不能經(jīng)口喂食者給予鼻飼，以維持機(jī)體營養(yǎng)需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血壓；（5）降低顱內(nèi)壓。存在顱內(nèi)壓升高的征象時，采取降顱壓措施，藥物可選用20%甘露醇，嚴(yán)重時可考慮去骨瓣減壓；（6）控制體溫在正常水平，38以上應(yīng)給予

2、物理和藥物降溫；（7）防治應(yīng)激性潰瘍；（8）早期康復(fù)治療。2.特殊治療：（1）溶栓治療（發(fā)病3-6小時之內(nèi)）；（2）抗凝治療；（3）抗血小板治療；（4）降纖治療；（5）神經(jīng)保護(hù)治療；（6）中藥治療。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。三、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD-10:I63腦梗死疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。四、住院后檢查的項(xiàng)目：1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī);（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（ 3）頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、血

3、脂、雙頸動脈加雙椎動脈彩超、TCD、頭顱MRI。五、選擇用藥：1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。2.降壓藥物：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于110mmHg時，可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。4.溶栓治療：尿激酶等。5.抗凝治療：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷等。7.緩瀉藥。8.防治應(yīng)激性潰瘍：雷尼替丁、法莫替丁等。9.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物10.中藥治療。六、監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測

4、。2.監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。七、出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。八、變異及原因分析。1.腦梗死病情危重者需轉(zhuǎn)入lCU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。九、參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：4000-5000元。（二）神經(jīng)內(nèi)科腦梗死臨床路徑表單（醫(yī)生版） 適用對象：第一診斷為 腦梗死（ICD10：I63） 患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 住院日期： 年

5、月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天時間住院第1天主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查（接診時間15分鐘） 神經(jīng)功能缺損評估（NIHSS評分/Glasgow評分） 急查/閱頭顱CT，必要時MRI+DWI、PWI、SWI 做出初步診斷 篩查是否溶栓治療 開出輔助檢查項(xiàng)目并追訪檢查結(jié)果（上述工作要求45分鐘內(nèi)完成） 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案 選擇以下治療方案靜脈溶栓（尿激酶） 非靜脈溶栓 適應(yīng)癥： 年齡18-80歲。 發(fā)病在6小時以內(nèi)。 腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS評分7-22分） 腦CT已排除腦出血,且無早期大面積腦梗死影像學(xué)表

6、現(xiàn)或外傷（如骨折）證據(jù)。 患者或家屬簽署知情同意書。 禁忌癥： 既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3個月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史。 近3個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。 血小板計(jì)數(shù)100×109/L，血糖2.7mmol/L。 收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病

7、。 妊娠。 不合作。 抗血小板聚集治療 抗凝治療 適應(yīng)癥： 1) 房顫、有再栓塞危險的心源性疾??； 2) 癥狀性顱外夾層動脈瘤患者； 3) 顱內(nèi)外動脈狹窄患者； 4) 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者 5) 臥床的腦梗死患者用于預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞 禁忌癥： NIHSS>15分 頭顱CT有出血、有大面積缺血性腦梗塞現(xiàn)象； APTT、INR、或血小板計(jì)數(shù)超過正常范圍，有出血傾向； 家屬或監(jiān)護(hù)人拒絕。 降纖治療 對經(jīng)過嚴(yán)格篩查的腦梗死早期且不適合溶栓患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用。 穩(wěn)定斑塊/降脂治療 低危LDL>2.6mmol/l高危LDL&

8、gt;2.07mmol/l 伴有高血壓、糖尿病等危險因素患者 擴(kuò)容制劑（腦灌注不足時使用，如分水嶺梗死） 接受血管功能評價（入院24h小時內(nèi)）及并發(fā)癥的防治 完成首次病程記錄和入院記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 飲食靜脈溶栓 非靜脈溶栓長期醫(yī)囑： 神內(nèi)級護(hù)理 心電血壓血氧監(jiān)測、吸氧 脫水劑（顱內(nèi)高壓者選用） 穩(wěn)定斑塊/降脂治療 神經(jīng)保護(hù)制劑（選0-2種） 中藥制劑（選0-1種）臨時醫(yī)囑： 急查血常規(guī)+血型、凝血功能、急診生化、血糖、ECG；（45分鐘內(nèi)） 完善三大常規(guī)、生化全項(xiàng)、血脂、血流變檢測、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、感染性疾病篩查5項(xiàng) 心電圖、頭顱CT/MRI（溶栓后24

9、小時內(nèi)復(fù)查）；頸動脈超聲、TCD，心臟彩超(必要者)。 靜脈溶栓藥物選擇：UK 100萬-150萬單位+0.9%生理鹽水100ml，(靜脈點(diǎn)滴0.5小時) 測血壓q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h 生命體征監(jiān)測q1h*12h，其后 q2h*12h 神經(jīng)功能缺損評估（NIHSS/Glasgow） 入院時 溶栓第1h內(nèi) 1次/30min 此后 1次/60min長期醫(yī)囑： 神內(nèi)I/II級護(hù)理 需要吸氧、監(jiān)護(hù)者予以吸氧、監(jiān)護(hù)。 抗血小板治療（選用1-2種） 阿司匹林100-300mg，qd 氯吡格雷75mg，qd 奧扎格雷80mg，ivgtt bid 抗凝治療（選

10、1種） 低分子肝素鈣（鈉）4100u或5000u/ih/q12h 華法林2-4mg qd 穩(wěn)定斑塊/降脂治療 脫水劑（顱內(nèi)高壓者選用） 擴(kuò)容制劑（腦灌注不足時使用） 神經(jīng)保護(hù)制劑（選0-2種） 中藥制劑（選0-1種） 臨時醫(yī)囑： 急查血常規(guī)+血型、凝血功能、急診生化、血糖、ECG；（必要者選） 完善三大常規(guī)、生化全項(xiàng)、血脂、血流變檢測、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、感染性疾病篩查5項(xiàng) 心電圖、頭顱CT/MRI、頸動脈超聲、TCD。心臟彩超（必要者）。 頭頸CTA/MRA(患者或家屬同意者） NIHSS評分/Glasgow評分 降纖治療者（選1種）巴曲酶 降纖酶 首劑10BU+NS250ml，iv

11、gtt（1h以上），另外兩次各5BU，隔日一次 卒中健康教育+戒煙 吞咽功能障礙評定 預(yù)防深靜脈血栓形成主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑及觀察患者病情變化 靜脈溶栓者減少穿刺頻率和有創(chuàng)性操作。評估吞咽功能，防止誤吸，臥床者，床頭抬高15-30度， 協(xié)助并鼓勵患者在床上大小便病情 變異 記錄無 有，原因：1、2、護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第2日住院第3日住院第4-6日主要診療工 作 上級醫(yī)師查房并完成病程 評估輔助檢查結(jié)果，分析病因；評價神經(jīng)功能狀態(tài)，根據(jù)病情調(diào)整治療方案 出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥者，予以對癥處理 必要時向患者及家屬介紹病情變化及檢查結(jié)果。 靜脈溶栓者 1、患者復(fù)查頭顱

12、CT/MRI。 2、溶栓后監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象。 3、溶栓后24小時，無禁忌征者加用阿司匹林和/或奧扎格雷。 繼續(xù)完善血管功能評價及并發(fā)癥的防治 上級醫(yī)師查房并完成病程 評估輔助檢查結(jié)果，評價神經(jīng)功能狀態(tài)，根據(jù)病情調(diào)整診方案 出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥者，予以對癥處理 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 降纖治療者臨床無出血征象者，繼續(xù)降纖治療，復(fù)查凝血功能 溶栓者監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象 病情穩(wěn)定者康復(fù)評估并實(shí)施（住院期間內(nèi)） 三級醫(yī)生查房并完成病程 評估輔助檢查結(jié)果，評價神經(jīng)功能狀態(tài)，根據(jù)病情調(diào)整診方案 出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥者，予以對癥處理 必要時向患者及家屬介紹病情變化及檢查結(jié)果

13、。 脫水劑減量或停用。 應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查血電解質(zhì)、血液滲透壓及腎功能。 降纖治療者復(fù)查凝血功能重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 溶栓者(24小時后) 阿司匹林 100-300mg，qd 奧扎格雷 80mg，ivgtt bid 臨時醫(yī)囑： 溶栓患者復(fù)查頭顱CT/MRI，血常規(guī)和凝血五項(xiàng)。 必要時復(fù)查異常的檢查 根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查 必要時相關(guān)科室會診臨時醫(yī)囑： 降纖治療者： 巴曲酶/降纖酶5BU+NS250ml，ivgtt（1h以上） 凝血五項(xiàng)臨時醫(yī)囑： （第5天）降纖治療者： 巴曲酶/降纖酶5BU+NS250ml，ivgtt（1h以上） 凝血五項(xiàng) 應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查電解質(zhì)及腎功。 如果使用華法令/肝素

14、，最少每周監(jiān)測凝血五項(xiàng)1次主要護(hù)理工作 隨時觀察患者病情 執(zhí)行醫(yī)囑 急性日常生活能力的培訓(xùn) 配合康復(fù)治療，給予患者良好的肢體位置，臥床者進(jìn)行體位的變換及床上移動的訓(xùn)練。 隨時觀察患者病情 執(zhí)行醫(yī)囑 急性日常生活能力的培訓(xùn) 配合康復(fù)治療，給予患者良好的肢體位置，臥床者進(jìn)行體位的變換及床上移動的訓(xùn)練。 隨時觀察患者病情 執(zhí)行醫(yī)囑 評估患者皮膚的異常。二便的評估，盡量解除留置導(dǎo)尿。 配合康復(fù)治療病情 變異 記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第7-13日住院第14日主要診療工 作 三級醫(yī)生查房并完成病程 評估輔助檢查結(jié)果，評價神經(jīng)功能狀態(tài)，根據(jù)病情調(diào)整診方案 出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥者，予以對癥處理 必要時向患者及家屬介紹病情變化及檢查結(jié)果。 脫水劑減量或停用。 酌情復(fù)查三大常規(guī)、生化全項(xiàng)和凝血功能。 病情穩(wěn)定者可予以出院 Essen卒中危險評分（出院前完成） 出院時神經(jīng)功能缺（NIHSS/Glasgow） 向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù) 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和