干貨!劉渡舟老先生：傷寒論中桂枝湯地所有條文及解析匯報

1、干貨！渡舟老先生：傷寒論中桂枝湯的所有條文及解析方藥|桂枝湯方治法|解肌祛風，調和營衛(wèi)。桂枝三兩（去皮）芍藥三兩 甘 草二兩（炙）生姜三兩（切）大棗十二校（擘）上五味，？咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫， 服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一 時許，遍身折折（執(zhí)水）微似有汗者益佳，不可令如水流離， 病必不除。若一服汗生病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。 又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日 一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若不 汗由，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酩、 臭惡四等物。方義方中桂枝辛溫，解肌祛風；芍藥

2、酸寒，斂陰和營。兩藥配伍 有調和營衛(wèi)之功。姜辛散止嘔，且助桂枝；大棗味甘益陰和 營，以助芍藥；炙甘草調和諸藥。方為辛溫解表輕劑。服用 桂枝湯取汗，尤須啜粥、溫覆以助藥力，既益汗源，又防傷 正，值得重視?！驹摹?2條：太陽中風，陽浮而陰弱，陽 浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自由，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，鼻 鳴干嘔者，桂枝湯主之。釋義本條句首指由太陽中風，故當與第 1條“脈浮，頭項強痛， 而惡寒，”第2條“發(fā)熱汗由，惡風，脈緩?！被ハ鄥⒖?。證 見陽?。}?。?、翕翕發(fā)熱，為外邪犯表，衛(wèi)陽浮盛，抗邪于 外。陰弱（脈緩）、汗自由，為衛(wèi)外不固，營不守，營對浮盛 之衛(wèi)而言相對不足，可稱營弱。汗由營弱，脈應之緩。惡風

3、 寒，與脈浮、發(fā)熱同見，為風寒外束肌表。原文中惡寒、惡 風并列，提示兩證有輕重之別，但可并見，似不可誤為或見 之證。肺合皮毛，肺氣上通于鼻。外邪犯表，肺氣不利，則 見鼻塞。外邪干胃，胃氣上逆，則見干嘔。諸證反映營衛(wèi)不調，衛(wèi)強營弱，肺氣不利，外邪干胃的病理，仲景提要為“陽 浮而陰弱”呂震名說：“衛(wèi)強故陽脈浮，營弱故陰脈弱，衛(wèi)本行脈外，又得風邪相互，則其氣愈外浮，陽主氣，風為陽邪，陽盛則氣易蒸，故陽浮者，熱自發(fā)也。營本行脈，更與衛(wèi)氣不諧，則其氣更弱，陰主血，汗為血液， 陰弱則液易泄，故陰弱者，汗自由也。嗇嗇惡寒，氣虛也， 淅淅惡風，外體疏也；惡寒未有不惡風，惡風未有不惡寒， 二者相同，所以經又互言

4、之。翕翕發(fā)熱，乃就皮毛上之形容； 鼻鳴，陽邪壅也；干嘔，陽氣逆也。太陽中風證狀之和此諦 實，此證宜用此方，凡欲用仲景方先須辨證也。”【原文】13條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗由，惡風，桂枝 湯主之釋義太陽病雖只由現(xiàn)頭痛、惡風，但惡風與發(fā)熱并見，在太陽經 脈所過之部位由現(xiàn)疼痛， 反映病在太陽之表無疑。 更見汗曲, 是太陽中風證的要點悉具，故當用桂枝湯為主治療。本條提 由的四個表現(xiàn)中，頭痛、發(fā)熱、惡風與太陽傷寒同，唯汗由 是一特點，提示有汗、無汗是中風、傷寒的鑒別要點之一。條中不言脈象，似示人太陽中風證的確診，在于重要臨床表 現(xiàn)的組合，而不拘于一個癥狀或脈象?？马嵅f：“此條是桂枝本證，辨證為主，合此

5、證即用此湯，不必問其為傷寒、 中風、雜病也。今人鑿分風寒，不知辨證，故仲景佳方置之 疑窟。四證中頭痛是太陽本證，頭痛發(fā)熱惡風與麻黃證同， 本方重在汗由，汗不由者，便非桂枝證?！庇仍跊苷f：“太陽受邪，無論中風傷寒，俱有頭痛，俱有發(fā)熱，但傷于寒則表實無汗， 傷于風表疏自汗，是頭疼發(fā)熱者， 傷寒所同，而汗由惡風者，中風所獨也。中風必以風劑治之， 云桂枝湯主之者，見非他藥所得而更者耳?！薄驹摹?5條:太陽病，發(fā)熱、汗生者，此為衛(wèi)強營弱，故使汗由。欲救邪 風者，宜桂枝湯。釋義本條以太陽病具有發(fā)熱、汗生的特點及宜用桂枝湯治療，提 示證屬太陽中風證。以榮弱衛(wèi)強對太陽中風證的病理作具體 補充說明。榮弱，即指

6、衛(wèi)外不固。營不守，具體說明了 “陰弱者汗自由”；衛(wèi)強，指風寒束表，衛(wèi)氣浮盛以抗邪引起的 病理改變，即“陽浮者，熱自發(fā)”的實際含義。明確闡述了 太陽中風證的營衛(wèi)不調病理及其病理主導方面。本條還補充 說明太陽中風證的病因是外感風邪。提由宜桂枝湯治療，說 明桂枝湯既可調和營衛(wèi)， 也有解肌祛風之功。 方有執(zhí)說：“上 條言陽浮而陰弱，此言榮弱衛(wèi)強，衛(wèi)強即陽浮，榮弱即陰弱， 互相發(fā)明也?！秉S元御說：“邪風者，經所謂虛邪賊風也?！?徐大椿說：“提由邪風二字，見桂枝湯為驅風圣藥?！薄驹摹?4條：太病病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、 風府，卻與桂枝則愈。釋義太陽病，病初即服桂枝湯治療，致煩悶不解針刺后仍

7、與服桂 枝湯，說明病證屬于太陽中風證。太陽中風，服桂枝湯，是 正確的治療方法，本應遍身折折（執(zhí)水）微似汗生而解。今 服桂枝湯后，不僅病邪不解，反而增加煩悶不舒，似屬發(fā)生 變證。但認真分析其不曾誤治，服藥后只增煩悶一證，其他 脈證未見變化，故可斷言病證未發(fā)生傳變。其反煩不解，乃 太陽中風證邪氣較重，服桂枝湯后正氣得藥力之助，欲驅邪 外由，但力尚不足，正邪相爭，邪郁不解，故證屬太陽中風 的較重型。治療之法，先刺風池、風府疏通經絡以泄邪，然后再服桂枝 湯以解肌表。針藥并用，祛邪之力倍增，病可得愈。徐大椿 說：“此非誤治，因風邪凝結于太陽之要路，則藥力不能流 通，故刺之以解其結。蓋風邪太甚，不僅在衛(wèi)而

8、在經，刺之 以泄經氣。”魏荔彤說：“恐誤認為已傳之煩躁，故標由以示 人，言不解，則太陽之證俱在，但添一煩，知其非傳里之煩， 而仍為表未解之煩也?！薄驹摹?2條：太陽病，外證未解, 脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。釋義太陽病，表邪未解，治當發(fā)汗解表?，F(xiàn)病人脈象浮弱，不宜發(fā)汗過多，故用桂枝湯解肌發(fā)汗為宜。方有執(zhí)說：“外證未解，謂頭疼項強惡寒等證猶在也。浮弱，陽浮而陰弱，此言 太陽中風凡在未傳變者，仍當從表解肌，蓋嚴不得下早之 意?！薄驹摹?7條：傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數 者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。釋義太陽傷寒證發(fā)汗后，若得脈靜身和，為表邪已解，病證向愈。 本條指由太陽傷寒證汗解后半日，病人

9、生現(xiàn)煩悶不適、脈象 浮數，為余邪在表未盡，故治療可再用發(fā)汗之法。由于前已 發(fā)汗，再次發(fā)汗不宜峻劑，故用桂枝湯輕度發(fā)汗，使邪去而 不傷正。提示桂枝湯可作為發(fā)汗輕劑使用。尤在涇說：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩者，非舊邪去而新 邪復乘也，乃余邪未盡，復集為病耳。脈浮數者，邪氣在表 之證，故可更發(fā)其汗，以盡其邪。但以已汗復汗，故不宜麻黃之峻劑，而宜桂枝之緩法，此仲景隨時變易之妙也?！薄驹摹?4條：太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆欲解外者，宜桂枝湯。釋義病證在表，治當汗解；里實之證，治當攻下。今表證未解， 宜用桂枝湯解表，而禁用攻下之法。若誤用下法，每因邪氣 陷而引起變證，故仲景告戒攻下是錯誤的治法

10、?！驹摹?5條：太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為 在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當需解外則 愈，宜桂枝湯。釋義太陽病，應正確使用辛溫解表法治療，如果使用汗法以后， 病證不解，即應認真分析，辨明原因，對汗不如法者，當再 恰當取汗祛邪對病重藥輕者，則師法繼進，以使病愈。若不 加分析，改用攻下治法，即屬誤治，每每引起變證。但本條 指由汗下之后，脈浮未變，病證仍然在表，知病證未因誤下 而生變，故施治之法，仍須解外，桂枝湯為宜選之方。徐大椿說：“脈浮而下，此為誤下，下后仍浮，則邪不因誤 下而陷入，仍在太陽，不得因已汗下而不復用桂枝也。”璐說：“雖已下，而脈仍浮，表證未變者，當

11、急解其外也?！驹摹?6條：傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯 其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必觸，宜桂枝湯。釋義外感病，已有六七日不大便，其并見頭痛、發(fā)熱或熱證的表 現(xiàn)，屬里熱結實，濁熱上擾之證，用承氣湯攻下實熱，病證 可愈。里實熱證，小便必為赤濁，本條指由病人小便清長， 雖然多日不大便，是邪仍在太陽之表，治以辛溫發(fā)汗為法， 用桂枝湯適宜?！叭纛^痛者必觸”倒裝筆法，不可隨文作解。 成無己說：“不大便六七日，頭痛有熱者，故宜當下，若小 便清者，知里無熱，則不可下。經曰小便數者，大便必硬，不更衣十日無所苦也。況此不大便六七日，小便清 者，不可責邪在里，是仍在表也，與桂枝

12、湯以解外。若頭痛 不已，為表不罷，郁甚于經，迫血妄行，上為魁也?！庇仍跊苷f：“宜桂枝湯四字，疑在當須發(fā)汗句下。 【原 文】15條：太陽病，下之后，其上沖者，可與桂枝湯，方用 前法；若不上沖者，不得與之。釋義太陽病，應從發(fā)汗而解，若誤用下法，最易發(fā)生變證。但本 條指由，誤下之后，病人自覺胸中氣逆，是雖然誤下而正氣 未衰，表邪尚未陷，且正氣能與邪爭，表證有外解之機，故 可與桂枝湯以解外。提示桂枝湯適宜太陽病誤下后，表證仍 在不宜峻汗之證。如果誤下后氣不上沖，反映邪已陷，發(fā)生 變證，則不當再用解表之法，桂枝湯自然不得與之。成無己說：“太陽病屬表，而反下之，則虛其里，邪欲乘虛 傳里，氣上沖者，里不受邪

13、，而氣逆上與邪爭也，則邪仍在 表，故當復與桂枝湯解外。 其氣不上沖者，里虛不能與邪爭, 邪氣已傳里也，故不可更與桂枝湯攻表?！毙迗@說：“太陽病誤下之后，則太陽之氣當從肌月奏而下陷矣。若不下陷而其氣竟上沖者， 是不因下而陷，仍在于肌月奏之間, 可與桂枝湯方。用前啜稀粥，溫復微取汗法，從肌膜外由而 愈矣。若不上沖者，邪已陷，不在肌月奏之中，桂枝不可與之。【原文】53條：病常自汗生者，此為容氣和，榮氣和者，外 不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故而。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外， 復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。釋義本條指由，病人常自汗由一證，有屬病在淺表的營衛(wèi)不調類 型。其營衛(wèi)不調的主導方面是衛(wèi)氣發(fā)生病理變化，即由

14、于衛(wèi) 不固護于外，致營不守，營衛(wèi)不相協(xié)調此屬于營衛(wèi)不調的自 汗證，仲景提由用發(fā)汗的治法調和營衛(wèi)，使病證得愈，桂枝 湯當得優(yōu)選之方。本條提示：營衛(wèi)不調既可見于外感表證，也可見于雜病的自 汗癥。兩者病因不同，分屬兩種疾病類別，但以有相同的病 理機制，而采用相同的治法和方藥。間接說明，桂枝湯具有 調和營衛(wèi)的功用，可用以治療營衛(wèi)不調引起的多種病證。條文還提示：病理性自汗與發(fā)汗不同。自汗是營衛(wèi)不調病理的外在表現(xiàn)，自汗越明顯，反映病理變化越重，故由汗不可 能成為治療因素。使用藥物發(fā)汗，是祛邪復正的治療手段， 能夠達到使營衛(wèi)調和，自汗自止的目的。錫駒說：“衛(wèi)氣者，所以肥月奏理，司開闔，衛(wèi)外而為固也。今受邪風

15、，不能衛(wèi)外，故常自汗由，此為營氣和而衛(wèi)不和也。衛(wèi)為陽，營為陰，陰陽貴乎和合，今榮氣和而衛(wèi)氣不與之和 諧，故營自行于脈中，衛(wèi)自行于脈外，兩不相合，如夫婦之 不調也。宜桂枝湯發(fā)其汗，調和營衛(wèi)之氣則愈。”徐大椿說：“自汗與發(fā)汗迥別，自汗乃榮衛(wèi)相離，發(fā)汗使榮 衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅邪，復發(fā)者，因其自汗而更發(fā)之, 則榮衛(wèi)和而自汗反止矣?！薄驹摹?4條：病人藏無他病，時發(fā)熱、自汗生而不愈者， 此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗而愈，宜桂枝湯。釋義病人有時由現(xiàn)發(fā)熱、自汗，且可除外臟腑屬里之病，病在肌 表無疑。細究其病，仲景指由“此衛(wèi)氣不和”即由于衛(wèi)氣發(fā) 生病理改變所致營衛(wèi)不調， 故宜用桂枝湯發(fā)汗祛，調和營衛(wèi) 因證

16、時發(fā)時無，故用先其時的服藥方法， 頗有截斷療法特點, 值得掌握。尤在涇說：“臟無他病，里無病也。時發(fā)熱自汗，則有時不 發(fā)熱無汗可知，而不愈者，是不在里而在表，不在營而在衛(wèi) 矣。先其時發(fā)汗則愈者，于不熱無汗之時，而先用藥取汗，則邪去衛(wèi)和而愈。不然，汗液方泄而復發(fā)之，寧無如水淋漓之患耶？”【原文】25條：服桂枝湯，大汗由，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。釋義太陽病服桂枝湯，得遍身折折微似有汗，其病可愈。今服桂 枝湯而致大汗由，病人脈象洪大，即應鑒別是否邪傳陽明。 病人脈象雖變洪大，但不見大熱、煩渴等里熱征象，仲景提 生與桂枝湯治療，為雖然汗不如法，但未致發(fā)生變證，病證 仍在太陽之表，故仍從太陽論治?！?/p>

17、原文】234條：陽明病，脈遲，汗由多，微惡寒者，表未解也?？砂l(fā)汗，宜桂枝 湯?！驹摹?76條：太病，脈浮者，可汗，宜桂枝湯。釋義本條沒有說明癥狀，僅舉由脈浮作為發(fā)汗的依據。因而引起 注家的爭論，有的主是太陰表證，有的主是兼太陽表證。太 陰既然是陰中之至陰，不應當有表證，如果說有，那么，表 證的表現(xiàn)是什么？柯氏指由：”當見四肢煩疼等證”，果如柯氏所說，那么，臨床上只據脈浮與四肢煩疼，能否診斷為表 證呢？由此可見，以兼太陽表證之說為是。因脈不沉而浮，為病機向外，里虛不甚，故可用汗法以解其 表。如果里虛甚，或脈象不浮，雖然有表證，亦不可治表， 而應先溫其里，或溫里為主，兼和肌表，如桂枝人參湯。關于

18、本證之用桂枝湯，是否也是自汗？王肯堂指由：“病在太陽，脈浮無汗，宜麻黃湯。此脈浮當 亦無汗，而不言者，謂陰不得有汗，不必言也。不用麻黃湯 而用桂枝湯，蓋以三陰兼表病者，俱不當大發(fā)汗也。須識無 汗亦可用桂枝也”。按中寒陽虛禁汗，仲景于太陽病篇已經明確交待，肯定 不可用麻黃湯。桂枝湯的解肌發(fā)汗，是通過調脾胃而和營衛(wèi), 不同于單純發(fā)汗，所以用于太陰病兼表還是比較適宜的。悻鐵樵說：“此發(fā)汗仍是因太陽未罷而汗，必須有太陽癥， 不得僅據脈浮。須知不當汗而汗能生寒，在上則嘔逆，在下 則泄瀉，為太陰所忌也。”【原文】387條：吐利止而身痛不休者，當消息和解其外， 宜桂枝湯小和之。釋義霍亂吐利止，說明里已和，升降復，大病已去。唯身痛不休 者，是小邪不盡，營衛(wèi)不和，表證未解。表不解，即應解表。 但考慮在霍亂吐利之后，故當