護(hù)理計劃單的書寫實用教案

1、概概 念念 護(hù)理計劃是根據(jù)護(hù)理問題或護(hù)理診斷(zhndun)而設(shè)計的使病人盡快、盡好地恢復(fù)健康的計劃，是臨床進(jìn)行護(hù)理活動的依據(jù)。第1頁/共19頁第一頁，共20頁。護(hù)理計劃單的要求護(hù)理計劃單的要求(yoqi)與內(nèi)容與內(nèi)容（1）病危病重一級護(hù)理患者(hunzh)或護(hù)士長指定的患者(hunzh)應(yīng)當(dāng)書寫護(hù)理計劃單。（2）用藍(lán)墨水鋼筆書，日期及停止日期，用XXX表示年、月、日 ，若需記錄時間則用24小時時間表示。如15：45表示15點45分。 （3）制定護(hù)理診斷/問題：護(hù)理問題均應(yīng)按急緩、時間順序編寫，分條列出，記錄于護(hù)理計劃單中。切忌將醫(yī)療診斷、護(hù)理措施等作為護(hù)理問題。 （4)確定護(hù)理目標(biāo)(mbio

2、)：根據(jù)護(hù)理診斷/問題，由責(zé)任護(hù)士制訂出護(hù)理目標(biāo)(mbio)，即最理想的護(hù)理結(jié)果。第2頁/共19頁第二頁，共20頁。（4 4）制訂護(hù)理措施：按護(hù)）制訂護(hù)理措施：按護(hù)理診斷理診斷/ /問題制訂出詳細(xì)的問題制訂出詳細(xì)的護(hù)理措施，護(hù)理措施要明護(hù)理措施，護(hù)理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能千篇一律。本需要，不能千篇一律。同時同時(tngsh)(tngsh)要求嚴(yán)要求嚴(yán)格、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。格、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。（5 5）效果評價：責(zé)任護(hù)士）效果評價：責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實施過程中病應(yīng)經(jīng)常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，人及家屬對效果的反饋，及時做出評價，并停止實及時做出

3、評價，并停止實施已完成的項目；對效果施已完成的項目；對效果不好的護(hù)理措施應(yīng)予以修不好的護(hù)理措施應(yīng)予以修訂。訂。 （6 6）責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活）責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活動應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行動應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行(jnxng)(jnxng)，并簽全名，并簽全名，下班后交由值班護(hù)士繼續(xù)下班后交由值班護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)行(jnxng)(jnxng)。（7 7）病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理）病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問題或診斷，應(yīng)及時采取問題或診斷，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施，以滿足病人護(hù)相應(yīng)措施，以滿足病人護(hù)理上需求。理上需求。（8 8）護(hù)理計劃應(yīng)當(dāng)與護(hù)理記）護(hù)理計劃應(yīng)當(dāng)與護(hù)理記錄保持一致。錄保持一致。（9 9）一次護(hù)理計劃只針對一）

4、一次護(hù)理計劃只針對一個護(hù)理問題。個護(hù)理問題。（1010）責(zé)任組長、護(hù)士長應(yīng)）責(zé)任組長、護(hù)士長應(yīng)定期進(jìn)行定期進(jìn)行(jnxng)(jnxng)階段階段性評價。性評價。第3頁/共19頁第三頁，共20頁。護(hù)理計劃護(hù)理計劃(jhu)單的格式單的格式日日期期時時間間護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /問題問題護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施執(zhí)執(zhí)行行者者日日期期時時間間效果效果評價評價評價者評價者第4頁/共19頁第四頁，共20頁。病病 例例 分分 析析第5頁/共19頁第五頁，共20頁。 姜某，男性，15歲，高一學(xué)生。 咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。 2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢

5、拉定膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時也減少。約1000ML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高160/100mmHg,尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)+。為進(jìn)一步診治，2013年2月16日早八點收治入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近2日感惡心,頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便(dbin)尚正常。 第6頁/共19頁第六頁，共20頁。 心理社會心理社會(shhu)評估：病人心理緊張，焦慮，對疾病的預(yù)評估：病人心理緊張，焦慮，對疾病的預(yù)后顧慮甚多。后顧慮甚多。 體

6、格檢查：體格檢查： T:36.8 P:76 次次/min R:20 次次/分分 BP160/100mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部明發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻及外顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻及外耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一心音亢進(jìn)，未呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一

7、心音亢進(jìn)，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動好。無關(guān)節(jié)全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動好。無關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常,未引出未引出病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。 心電圖：正常。心電圖：正常。 胸片：正常。胸片：正常。 第7頁/共19頁第七頁，共20頁。實驗室檢查：實驗室檢查： 血常規(guī)血常規(guī)Hb12g/L， WBC6.0*109/L ；尿常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野；尿常規(guī)：紅細(xì)

8、胞滿視野/HP，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)+；血沉；血沉(xuchn)：50MM/h;腎功能：腎功能： BUN：6.22mmol/L，Scr：130umol/L; 咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬萬U+5%GS500ML，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。病人浮腫逐漸減退。1周后，周后，BP120/80

9、mmHg,尿量達(dá)尿量達(dá)2500ML/d，查尿常規(guī)：，查尿常規(guī)：紅細(xì)胞紅細(xì)胞23/HP,蛋白質(zhì)陰性，腎功能：蛋白質(zhì)陰性，腎功能：BUN：9mmol/L， Scr：54.2umol/L.予出院隨訪。予出院隨訪。第8頁/共19頁第八頁，共20頁。第9頁/共19頁第九頁，共20頁。日期時間護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-168:00 排尿異常：與腎小球毛細(xì)血管受損有關(guān)。患者1周后尿檢接近正常。1.囑患者臥床休息，避免血尿加重。2.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。3.遵醫(yī)囑給予抗生素等治療，并觀察療效。4.保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖，預(yù)防感冒。2013-2-238:00

10、尿量、尿檢均接近正常值。第10頁/共19頁第十頁，共20頁。日期時間護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-169:00體液過多：與腎小球率過濾降低，水鈉潴留有關(guān)?；颊?周后水腫消退。1.遵醫(yī)囑使用利尿劑。2. 指導(dǎo)協(xié)助患者翻身，每2h一次，保持床單平整、干燥，預(yù)防壓瘡。3.指導(dǎo)病人低鹽飲食（23g/d）限制進(jìn)水量。4.準(zhǔn)確記錄出入量，了解水腫消退和發(fā)展的情況。2013-2-238:00水腫消退，皮膚無破損。第11頁/共19頁第十一頁，共20頁。日期時間護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-169:00疼痛：與炎

11、癥反應(yīng)，感染有關(guān)患者3天內(nèi)炎癥好轉(zhuǎn)。1.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。2. 給予患者高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白的半流質(zhì)飲食。3. 給予患者口腔護(hù)理每日2次，預(yù)防感染。2013-2-1915:00咽痛好轉(zhuǎn)，扁桃體接近正常大小。第12頁/共19頁第十二頁，共20頁。日期時間護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-1610:00有 受傷的危險：與血壓升高導(dǎo)致頭暈、視力模糊有關(guān)。 患者住 院期間無受傷情況發(fā)生。1. 囑患者臥床休息，起坐緩慢，床旁加護(hù)欄或拉床檔。2. 監(jiān)測血壓變化，每4小時記錄一次。3. 遵醫(yī)囑給予降壓藥，并注意觀察藥物療效的副作用。4.給予低鹽

12、飲食。2013-2-2316:00血壓恢復(fù)正常，無受傷情況發(fā)生。第13頁/共19頁第十三頁，共20頁。日期時間護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-1616:00有 皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、身體浮腫有關(guān)。患者住 院期間皮膚保持完整。1.加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，受壓部位每日按摩2次，促進(jìn)血液循環(huán)。2. 每2h翻身一次，避免局部組織長期受壓。3. 加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。4.每日觀察并記錄患者的皮膚情況，及時處理異常。2013-2-2316:00皮膚完好，無壓瘡發(fā)生。第14頁/共19頁第十四頁，共20頁。日期時間護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行

13、者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-179:00營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與蛋白尿、食納差有關(guān)患者1周內(nèi)體重增加直至正常。1.給予患者高熱量、高維生素，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，增進(jìn)患者的食欲。2. 遵醫(yī)囑用藥，減少蛋白尿的產(chǎn)生。2013-2-239:00患者食納可，體重指數(shù)達(dá)標(biāo)。第15頁/共19頁第十五頁，共20頁。日期時間護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-1710:00焦慮：與肉眼血尿、疾病知識缺乏有關(guān)。 患者住院期間能自我調(diào)節(jié)心理感受。1. 向患者介紹病房的環(huán)境，周圍的病友，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，消除其陌生感，盡快適應(yīng)環(huán)境。2. 給患者講解疾病的

14、相關(guān)知識，加強(qiáng)患者對所患疾病的認(rèn)識，積極配合治療。2013-2-2310:00患者情緒良好，無焦慮緊張情緒。第16頁/共19頁第十六頁，共20頁。常見護(hù)理常見護(hù)理(hl)診斷診斷/問題問題體液不足 體液過多 營養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機(jī)體需要量體溫異常 體溫過高或過低 活動無耐力低效性呼吸形態(tài) 清理呼吸道無效 氣體交換受損 意識障礙 便秘 腹脹腹痛 腹瀉 尿潴留排尿或排便形態(tài)異常 舒適的改變 有皮膚、黏膜受損的可能有誤吸的危險 有窒息的危險 有感染的危險 有感染擴(kuò)散的危險 皮膚完整性受損的危險 有受傷的危險有體液不足的危險 有廢用綜合征的危險 有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險腦組織灌注異常 組織灌注量少 組織灌流量改變心排出量減少 焦慮 恐懼疼痛 頭痛 組織完整性受損軀體活動障礙 睡眠形態(tài)紊亂 自理能力缺陷潛在并發(fā)癥 知識缺乏(quf)：缺乏(quf)與。相關(guān)的知識第17頁/共19頁第十七頁，共20頁。第18頁/共19頁第十八頁，共20頁。謝謝您的觀看(gunkn)！第19頁/共19頁第十九頁，共20頁。NoImage內(nèi)容