lancet骨科綜述-膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[精彩]

1、lancet骨科綜述 - 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 精彩 摘要 目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)得到普遍開展，總體成功率很高。它能有效緩解終末期膝關(guān)節(jié)病變患者的疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)置換最常見的手術(shù)指征是骨關(guān)節(jié)炎。本文中我們復(fù)習(xí)了膝關(guān)節(jié)置換的流行病學(xué)以及相關(guān)的危險(xiǎn)因素。由于在55 歲以下的患者中也越來越普遍地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換，這要求對(duì)患者作出全面的術(shù)前評(píng)估以確定是否需要采用關(guān)節(jié)置換的治療方式。通過復(fù)習(xí)國家關(guān)節(jié)置換登記庫中基于膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)以及患者主觀功能恢復(fù)評(píng)價(jià)結(jié)果，我們探討了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效評(píng)價(jià)的相關(guān)問題。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，急需對(duì)已進(jìn)入臨床的假體進(jìn)行全面的監(jiān)管，同時(shí)對(duì)新開發(fā)的假體進(jìn)行細(xì)致的入市前評(píng)估管理。

2、未來相關(guān)領(lǐng)域的進(jìn)步體現(xiàn)在加強(qiáng)產(chǎn)品的管理，并對(duì)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師及相關(guān)臨床工作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全面的專業(yè)培訓(xùn)。我們同時(shí)強(qiáng)調(diào)需要找到治療早期骨關(guān)節(jié)炎的新措施，這將有助于最終減少關(guān)節(jié)置換的需求。簡介膝關(guān)節(jié)置換在上個(gè)世紀(jì) 70 和 80 年代開始廣泛應(yīng)用于臨床，目前已被認(rèn)為是終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效且費(fèi)效比較高的治療手段。與其它外科植入物一樣，最早的膝關(guān)節(jié)假體也是由醫(yī)生與工業(yè)企業(yè)合作設(shè)計(jì)生產(chǎn)并引入醫(yī)療市場(chǎng)的。世界上不同國家對(duì)新型植入物的管理體制各不相同，但通常都不如對(duì)新藥的管理一樣嚴(yán)格。因此，對(duì)于外科植入物而言，有關(guān)產(chǎn)品材料本身安全性的證據(jù)往往比臨床使用效果的證據(jù)更為重要。 到目前為止，大多數(shù)有關(guān)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療

3、效通常都來源于單一的醫(yī)師或醫(yī)療單位提供的小樣本病例報(bào)告。這些報(bào)告又通常來源于參與假體設(shè)計(jì)的醫(yī)師，因此其結(jié)論難免出現(xiàn)偏倚并存在潛在的利益沖突。在過去 40 年中，醫(yī)療市場(chǎng)上的假體種類和數(shù)量已經(jīng)大大增加，但相關(guān)假體通常只有少量，甚至沒有相應(yīng)的有效性或費(fèi)效比的證據(jù)。在本文中，我們著眼于探討如何提高手術(shù)相關(guān)的決策水平，以及如何提供針對(duì)不同假體臨床使用效果的高質(zhì)量證據(jù)。流行病學(xué)特點(diǎn)目前，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的數(shù)量正在穩(wěn)步上升:2008年在美國共進(jìn)行了650 000例全膝關(guān)節(jié)置換(TKR)，2009 年英國共進(jìn)行了77 500例，而韓國在2002 年至2005年期間共計(jì)進(jìn)行了 103 601 例。在發(fā)達(dá)國家，膝

4、關(guān)節(jié)置換的數(shù)量正在逐年增加。以美國為例， 1971 至 1976 年間，接受 TKR的比例是每 100 000 人每年 31.2 例，而到 2009 年這一數(shù)字已經(jīng)增加到了 220.9 例。在英國，女性患者接受 TKR的比例由 1991 年的每 100 000 人每年 43 例增加到 2006 年的 137 例( 圖 1) 。相似的增長趨勢(shì)同樣存在于韓國和斯堪的納維亞國家。圖 1 1991 年至 2006 年期間英國 TKR手術(shù)的開展情況 在英國，接受 TKR患者的平均年齡為 70 歲。總體上講， 1991 年至 2006 年期間，手術(shù)時(shí)患者的年齡結(jié)構(gòu)沒有顯著的變化。目前男性和女性患者接受手術(shù)

5、時(shí)的平均年齡情況趨向一致，而在上個(gè)世紀(jì) 90 年代時(shí)女性患者的比例顯著高于男性患者。但從絕對(duì)數(shù)和比例來看，女性患者接受 TKR的數(shù)值仍然高于男性患者，男女比例大約為 1.4:1 ，這個(gè)比例在過去 15 年中基本保持不變。TKR的主要臨床指征是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，這大約占所有手術(shù)量的94-97%。導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變的原因復(fù)雜，是患者本身體質(zhì)狀況與膝關(guān)節(jié)所受機(jī)械力量共同作用的結(jié)果。這些相關(guān)因素包括骨密度、骨形態(tài)、半月板退變、性別、性激素、以及創(chuàng)傷等，但最主要的危險(xiǎn)因素是年齡和肥胖。發(fā)達(dá)國家的人群正面臨老齡化過程，并且肥胖人群比例逐漸增加，因此膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率的增長也就無法避免。 盡管 T

6、KR手術(shù)總的比例已經(jīng)明顯增長，但對(duì)手術(shù)指征的分析卻揭示了一些不一致性。正如預(yù)料的那樣，芬蘭和瑞典兩國在 1986 年到 2003 年期間因?yàn)橄リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎接受 TKR的病例數(shù)幾乎增加了十倍，但因?yàn)轭愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎接受手術(shù)的病例卻基本沒有變化。在美國加尼福利亞州， 1983 年時(shí)因?yàn)轭愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎接受 TKR的比例為每 100 000 人每年 524 例，而在 2007 年這一數(shù)字降到了 460，其中減少最多的是 40-59 歲年齡段的患者。治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的新型生物治療措施的增加意味著因?yàn)檫@種病變接受 TKR治療的數(shù)量可能還會(huì)進(jìn)一步下降。文獻(xiàn)的檢索策略和入選標(biāo)準(zhǔn)我們以單詞“ knee”結(jié)合“

7、 replacement ”，“ joint ”，“ total ”， “partial ”，“ arthroplasty ”，“ cemented”，“ outcomes”，“effectiveness ”，“ cost - effectiveness ”，“ epidemiology, ”以及“survivorship ” 作為關(guān)鍵詞，檢索了 Medline 和 PubMed兩大醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫 1970年 1 月至 2010 年 12 月的所有英文文獻(xiàn)。對(duì)所獲得的文獻(xiàn)，我們著重在隨機(jī)研究和關(guān)節(jié)登記庫中進(jìn)行選擇。絕大多數(shù)文獻(xiàn)是發(fā)表于 2006 年至 2011 年之間的，但也納入那些雖然發(fā)表早于此

8、期限，但引用率很高的重要文獻(xiàn)資料。此外，為了給讀者提供更多的細(xì)節(jié)和參考，我們還引用了相關(guān)的綜述類文章。手術(shù)指征及決策手術(shù)的成功依賴于對(duì)病例的正確選擇。目前通常公認(rèn)膝關(guān)節(jié)終末期骨性關(guān)節(jié)炎以及持續(xù)性嚴(yán)重疼痛是TKR的主要手術(shù)指征 ( 見附表 ) 。罹患上述病變的患者無法通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)解決相關(guān)問題，而膝關(guān)節(jié)周圍截骨通常只考慮應(yīng)用于 55 歲以下相對(duì)年輕的病例。一般來說，接受 TKR的患者存在影像學(xué)上的終末期病變，但應(yīng)該主要根據(jù)患者的主觀癥狀來確定是否進(jìn)行手術(shù)治療。附表 膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征患者應(yīng)該存在夜間或負(fù)重下持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛的病史。按照國際骨性關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)的治療指南進(jìn)行至少6 個(gè)月的非手術(shù)治療

9、不能緩解其相應(yīng)癥狀。首先應(yīng)該考慮其它手術(shù)治療方案，如關(guān)節(jié)周圍截骨?；颊叩幕顒?dòng)能力通常會(huì)因?yàn)橄リP(guān)節(jié)疼痛癥狀而受到影響，但不同患者差異較大，疼痛常常是選擇手術(shù)治療的主要指征。但對(duì)于患者癥狀嚴(yán)重到何種程度時(shí)需要考慮TKR尚無一致意見。其它影響因素同樣重要，尤其需要考慮患者年齡和體重情況。對(duì)于年齡小于55歲或術(shù)前存在病態(tài)肥胖的患者來說，盡管總體來講TKR術(shù)后療效尚可，但相對(duì)于年齡大于 55 歲以及體重指數(shù)較低的患者，TKR術(shù)后療效的不確定性更為突出。在決定是否進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的同時(shí)，患者及醫(yī)師都需要考慮選擇何種置換方式 :TKR 還是部分置換 ( 圖 2), 膝關(guān)節(jié)部分置換包括內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室或髕股關(guān)

10、節(jié)置換幾種方式。部分置換時(shí)只需要處理病變最嚴(yán)重的部分，而 TKR則需要將所有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)予以置換。膝關(guān)節(jié)部分置換的手術(shù)指征與 TKR一樣，但病變需要限制于單一間室，周圍韌帶結(jié)構(gòu)應(yīng)完好，并且任何畸形都是能夠得到糾正的。圖 2 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)置換。A:X 片顯示該骨關(guān)節(jié)炎病例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙完全消失 ;B: 術(shù)中實(shí)物相片顯示關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重區(qū)域骨質(zhì)完全外露;C: 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 X 片;D: 膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)后X 片。TKR是大多數(shù)病人治療上的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著一些令人鼓舞的報(bào)道，對(duì)部分關(guān)節(jié)置換的興趣也逐漸有所增加。一些研究結(jié)果顯示部分關(guān)節(jié)置換后的效果比 TKR更好，但需要注意的是，這個(gè)優(yōu)勢(shì)可能被

11、較高的翻修率所抵消 ( 如需要二次手術(shù)取除，或增加和 / 或更換原有假體的一部分或全部 ) 。這些與手術(shù)操作相關(guān)的因素需要醫(yī)生和病人在決定進(jìn)行手術(shù)之前進(jìn)行充分的考慮。術(shù)前決策對(duì)醫(yī)師和患者來說都是很復(fù)雜的過程。盡管目前臨床上已經(jīng)開展了大量的 TKR手術(shù)，但關(guān)節(jié)外科醫(yī)師群體內(nèi)部并未就確切的手術(shù)指征，尤其是術(shù)前患者的癥狀、肥胖以及年齡達(dá)到何種程度時(shí)應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)，達(dá)成共識(shí)。這種不確定性部分解釋了英國國內(nèi)不同地區(qū)TKR手術(shù)率的差異。已經(jīng)有研究者試圖通過引入標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)指征系統(tǒng)以及確定需要優(yōu)先考慮手術(shù)治療患者的相關(guān)方案，如新西蘭優(yōu)先性方案，來解決這種不確定性。其它一些方案則采用患者為中心的方案通過衡量病變帶

12、來的相關(guān)癥狀對(duì)患者生活的影響程度來決定是否選擇手術(shù)。系統(tǒng)的輔助決策方案能為患者依據(jù)自身情況綜合考慮，從而確定是否需要進(jìn)行手術(shù)治療，這種做法已經(jīng)在其它外科領(lǐng)域得到了成功應(yīng)用。用于 TKR的輔助決策方案已經(jīng)得到英國骨科醫(yī)師的支持，并經(jīng)改良后被英國國家衛(wèi)生健康服務(wù)系統(tǒng)所采用。當(dāng)醫(yī)師確定患者具有確切的 TKR手術(shù)指征時(shí)他們可以為患者提供相應(yīng)的服務(wù)，但是否接受手術(shù)的最終決定由患者在詳細(xì)了解了相關(guān)細(xì)節(jié)后作出。今后需要有更多來自于循證醫(yī)學(xué)的涉及 TKR術(shù)后療效的術(shù)前預(yù)測(cè)因素來指導(dǎo)患者作出決定。手術(shù)療效的評(píng)估傳統(tǒng)上對(duì) TKR療效的評(píng)估基于以翻修為終點(diǎn)的假體生存率。此外還包括對(duì)臨床表現(xiàn)變量通常是關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的評(píng)

13、價(jià)。但是，盡管假體生存率是很重要的一項(xiàng)指標(biāo)，但僅僅以翻修為終點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)會(huì)低估一些重要問題，因?yàn)樵谀承┣闆r下患者可以無痛、或者雖然關(guān)節(jié)功能很差但無需要進(jìn)行翻修手術(shù)處理。有多達(dá)20%的患者在 TKR術(shù)后能繼續(xù)忍耐疼痛或者會(huì)存在這樣那樣的問題?；谏鲜鲈?，目前對(duì)療效的評(píng)估包括了一些測(cè)試項(xiàng)目和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這能彌補(bǔ)單純分析假體生存率所帶來的不足。患者的自我療效( 包括功能、癥狀以及活動(dòng)能力 ) 評(píng)分，以及對(duì)患者自我滿意度的關(guān)注被得到了越來越廣泛的應(yīng)用。關(guān)節(jié)功能測(cè)試，如定時(shí)行走測(cè)試、所謂的站起行走測(cè)試、或者由坐位站起，等測(cè)試能夠?yàn)橥ㄟ^其它一些評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分獲得的臨床細(xì)節(jié)提供客觀的補(bǔ)充資料。

14、試圖獲得更多由患者主導(dǎo)的 TKR術(shù)后療效評(píng)價(jià)的努力值得稱道，但這同樣又帶來了一系列的問題。目前已經(jīng)得到確認(rèn)并被經(jīng)常應(yīng)用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括:Oxford 膝關(guān)節(jié)評(píng)分， Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC)指數(shù)，或其它一些由上述標(biāo)準(zhǔn)派生的標(biāo)準(zhǔn)如膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎療效評(píng)分等。但目前它們通常在還沒有得到適當(dāng)?shù)闹匦买?yàn)證的情況下就已經(jīng)擴(kuò)展了期適用范圍。比如說 Oxford 膝關(guān)節(jié)評(píng)分是基于接受 TKR治療患者的特定人群來設(shè)計(jì)并驗(yàn)證的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，因此將其應(yīng)用于個(gè)體臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)，或甚至作為保健決策及分配的標(biāo)準(zhǔn) ( 尤其是在病變的早期階段 ) 是有很大問

15、題的。在制定新的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)該綜合考慮患者的合并癥、回憶偏倚、以及反應(yīng)轉(zhuǎn)變偏倚 ( 指患者在回憶其手術(shù)之前的病變狀態(tài)時(shí)會(huì)在不同程度上依賴于手術(shù)治療的效果 ) 等多種可能的影響因素。 對(duì)于哪種基于患者自身判斷的療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定同樣是有很大爭議的。當(dāng)前的分類系統(tǒng)是基于現(xiàn)存數(shù)據(jù)庫資料的分布頻率確定的，而這類數(shù)據(jù)庫有時(shí)納入了接受完全不同的關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的相關(guān)資料。比如說目前針對(duì) Oxford 膝關(guān)節(jié)評(píng)分的分類系統(tǒng)是基于接受髖關(guān)節(jié)置換患者的資料來確定的。將來制定新的分類系統(tǒng)時(shí)有必要按照適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)相關(guān)人群進(jìn)行分析而獲得。目前相關(guān)工作正在進(jìn)行之中。在有關(guān) TKR術(shù)后療效的研究中，目前廣泛引入了除翻修之

16、外的其它一些臨床意義不高的研究終點(diǎn)，這引出了療效評(píng)價(jià)中的其它一些問題，尤其是在決定是否對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)進(jìn)行干預(yù)時(shí)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并不總是會(huì)考慮到患者的滿意度，盡管這對(duì)療效評(píng)價(jià)來說是非常關(guān)鍵的。但在沒有心理分析的情況下很難對(duì)患者滿意度進(jìn)行理解和評(píng)估，也很難理解那些療效欠佳患者的性格特點(diǎn)。有研究者已經(jīng)開始在這方面作出努力，他們通過使用包括患者對(duì)術(shù)后活動(dòng)能力的期望值在內(nèi)的高級(jí)自我報(bào)告活動(dòng)評(píng)分來進(jìn)行療效分析。這些所謂的量身定制測(cè)試是否會(huì)在評(píng)估 TKR的療效方面逐步流行起來是很令臨床醫(yī)師感興趣的。 TKR 對(duì)于大多數(shù)衛(wèi)生保健系統(tǒng)來說都是極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在美國 2008 年的相關(guān)開銷為 104 億美元。在財(cái)政緊縮的

17、今天，在確定疾病的治療方案時(shí)必須考慮到相應(yīng)的費(fèi)效比。對(duì)于那些因嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致活動(dòng)障礙的患者來說， TKR術(shù)后用于每一例患者醫(yī)療保健的費(fèi)用表現(xiàn)為持續(xù)降低約每年 278 美元，而那些病情相似但采用非手術(shù)治療的病例每一例患者醫(yī)療保健的費(fèi)用表現(xiàn)為持續(xù)升高約每年1978 美元。 TKR術(shù)后每一質(zhì)量校正生命年的花費(fèi)大約為10 325 美元，這與其它治療骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式相似，但低于使用口服或注射止痛藥者。而按英國國家衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署 2010 年針對(duì)新技術(shù)核準(zhǔn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，每一質(zhì)量校正生命年的花費(fèi)為 20 000 到 30 000 英鎊。這顯著高于上述美國的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。在經(jīng)濟(jì)緊縮的大背境之下，通過恰

18、當(dāng)?shù)寞熜гu(píng)價(jià)來解決衛(wèi)生保健所面臨的經(jīng)濟(jì)問題是很有必要的。 EQ-5D是目前該領(lǐng)域研究中常用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但其它經(jīng)濟(jì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可能也是有效的。不能指望可以制定出一種能解決 TKR術(shù)后有關(guān)療效的所有方面和領(lǐng)域問題的通用標(biāo)準(zhǔn)。目前被證明有效的任何一個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該得到進(jìn)一步的研究。 國家關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)目前，國家關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)已經(jīng)成為與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的臨床資料最好和最重要的來源。它們不僅能提供一種假體的個(gè)體資料，而且能確定與患者本身特點(diǎn)、手術(shù)技術(shù)以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)相關(guān)的不同的療效情況。瑞典膝關(guān)節(jié)置換登記項(xiàng)目是世界上第一個(gè)國家登記系統(tǒng)，其最初目的在于收集術(shù)后短期并發(fā)癥的相關(guān)數(shù)據(jù)。由于現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)進(jìn)步迅

19、速，臨床實(shí)踐證實(shí)其安全可靠，因此該登記系統(tǒng)的目的很快轉(zhuǎn)變?yōu)榱私庠撌中g(shù)治療后其療效能持續(xù)多長時(shí)間。由于目前并不存在其它評(píng)估臨床療效的金標(biāo)準(zhǔn)，因此自從上個(gè)世紀(jì) 80 年代中期開始，從手術(shù)開始至翻修的時(shí)間就成為了主要的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。研究中一般以生存分析來估計(jì)術(shù)后某一特定時(shí)間點(diǎn)需要翻修手術(shù)的患者比例，由此就可以比較不同假體的臨床使用效果。到目前為止，術(shù)后至翻修的時(shí)間仍然是大多數(shù)國家登記系統(tǒng)的最重要的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效可能因?yàn)槎喾N原因而各不相同。監(jiān)測(cè)翻修率是確定影響療效的一個(gè)非常有效的途徑。此外，由登記系統(tǒng)記錄下全國范圍內(nèi)相關(guān)報(bào)告意味著醫(yī)生和患者可以從中得到許多重要信息，從而對(duì)手術(shù)治療形成更

20、加理性的期望值。翻修的原因在初次膝關(guān)節(jié)置換后導(dǎo)致翻修的眾多可能原因中，最常見的是假體無菌性松動(dòng)，其所占比例超過30%。假體松動(dòng)通常由假體組分的磨損所引起。假體磨損率與時(shí)間長短和病人的活動(dòng)度有關(guān)，因此在年輕和活動(dòng)度大的患者中引起并發(fā)癥的可能性更大。其次是感染引起的翻修，占所有初次置換病例的 20%。這種嚴(yán)重并發(fā)癥通常在術(shù)后短期即能得到診斷，但它也能發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)候。其它導(dǎo)致翻修的重要原因包括術(shù)后疼痛，尤其是髕股關(guān)節(jié)的疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、以及關(guān)節(jié)僵硬。上述幾種原因引起的翻修共占所有翻修病例的 80-90%。盡管上述導(dǎo)致翻修的原因都可能與假體設(shè)計(jì)制造有關(guān)，但仍然有其它原因會(huì)帶來翻修的風(fēng)險(xiǎn)。這些可能的原

21、因包括:術(shù)前診斷、各種患者本身的因素、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技巧、手術(shù)室設(shè)備、以及術(shù)后護(hù)理等。影響翻修手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素年齡是影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效的最重要的患者因素。多數(shù)接受膝關(guān)節(jié)置換者均為老年患病例，其平均年齡接近 70 歲。這并不出乎意料，因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎的發(fā)病率是隨年齡而增加的。各關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)已經(jīng)顯示 65 歲以下的患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要翻修的風(fēng)險(xiǎn)是 65 歲以上患者的 2.5 倍。當(dāng)按照不同年齡組比較翻修率時(shí)就可以明確發(fā)現(xiàn)翻修的風(fēng)險(xiǎn)與患者手術(shù)時(shí)年齡呈負(fù)相關(guān)，也就是說，患者年齡越小，術(shù)后需要翻修的風(fēng)險(xiǎn)越高。 55 歲以下的骨關(guān)節(jié)炎患者在術(shù)后 3.5 年以上時(shí)的需要翻修的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是 75 歲

22、以上患者的 5 倍( 圖 3) 。圖 3 澳大利亞關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)資料顯示初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后總的翻修率情況但是目前接受膝關(guān)節(jié)置換的年輕患者數(shù)量正穩(wěn)步增加，其增長率至少與年老患者是一致的 ( 圖 4) 。造成這種現(xiàn)象的原因目前尚不明確?？赡艿慕忉尠▽?duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效的信心、患者對(duì)解除病痛的期望、以及可能隨著肥胖現(xiàn)象而出現(xiàn)的年輕患者骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率及其嚴(yán)重程度的增加。圖 4 1990 年以后瑞典國內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換比例的年齡分布情況其它一些患者相關(guān)因素，如術(shù)前診斷及性別，也會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生較小但確切的影響。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后長期的翻修風(fēng)險(xiǎn)是最低的，但它們因?yàn)樾g(shù)后感染而翻修的比例卻是最高的。有研究顯示

23、男性患者術(shù)后翻修率略高于女性，其中因?yàn)楦腥径拚卟町愶@著 (p<0.001) ，這需要更多的研究進(jìn)行探討。所有登記系統(tǒng)均報(bào)道了與假體相關(guān)影響療效的變量。同一類假體中不同分類和型號(hào)均對(duì)療效有不同程度的影響。所有部分膝關(guān)節(jié)置換假體( 包括單髁置換假體、髕骨假體和股骨滑車假體、以及雙髁假體) 置換術(shù)后翻修率均高于TKR。推薦使用部分關(guān)節(jié)置換而非TKR的理由在于術(shù)后膝關(guān)節(jié)感覺更接近正常、手術(shù)侵襲性更小、術(shù)后感染率更低、以及在必要的時(shí)候可以很容易地轉(zhuǎn)變?yōu)門KR。膝關(guān)節(jié)部分置換的支持者認(rèn)為術(shù)后翻修率更高的原因在于翻修術(shù)的準(zhǔn)入門檻太低，這又在一定程度上源自部分醫(yī)師主觀認(rèn)為單髁置換術(shù)后翻修的效果與初次

24、TKR術(shù)后翻修的效果相似。然而關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)的資料顯示，當(dāng)膝關(guān)節(jié)部分置換轉(zhuǎn)變成TKR后需要再次翻修的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于初次TKR翻修術(shù)后再翻修者。此外，如果單髁置換后再次以單髁置換進(jìn)行翻修的話，以后需要再次翻修的可能性又遠(yuǎn)高于直接以TKR翻修者。 多數(shù)關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)在同一類假體內(nèi)部，存在某些假體術(shù)后翻修率遠(yuǎn)高于其它假體的現(xiàn)象。如果發(fā)現(xiàn)某些特定假體與其它假體之間在翻修率上存在顯著差異，通常會(huì)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)這與假體的設(shè)計(jì)或制造材料有密切的關(guān)系。一旦發(fā)現(xiàn)某種假體存在較高的翻修風(fēng)險(xiǎn)，則醫(yī)師會(huì)選擇其它替代產(chǎn)品而導(dǎo)致其退市。少數(shù)情況下，某種假體會(huì)因?yàn)楫a(chǎn)商自動(dòng)召回而退市。假體的固定方式、是否進(jìn)行髕骨置換、以及其它一些非

25、特定性的假體屬性如內(nèi)在的不穩(wěn)定性，脛骨襯墊的移動(dòng)性以及有意識(shí)的高屈曲度都會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生影響。在今后的研究中，需要重點(diǎn)研究探討手術(shù)入路或假體設(shè)計(jì)的差異等臨床特點(diǎn)，從而有利于提高膝關(guān)節(jié)置換的療效。骨科器械生產(chǎn)商一直在致力于推出新設(shè)計(jì)的產(chǎn)品，而臨床醫(yī)師也期望這些新的假體能提高療效。有證據(jù)顯示這種理念是不正確的。作為膝關(guān)節(jié)置換最終的質(zhì)量保證監(jiān)管體系，關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)需要密切監(jiān)測(cè)新產(chǎn)品和新技術(shù)的使用，它們通常在只有很少甚至沒有任何臨床證據(jù)的情況下就被引入了臨床工作。不同影響因素之間的相互作用正變得越來越明顯。對(duì)這種相互作用的充分理解，并掌握更多的知識(shí)以平衡每一種影響因素的作用有助于醫(yī)師為患者提供更滿意的療效。

26、膝關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)及療效現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)置換的療效一般很好，而且還在持續(xù)提高之中。作為歷史最長的登記系統(tǒng)，瑞典膝關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)已經(jīng)能夠追蹤這種進(jìn)步趨勢(shì) ( 圖 5) 。在過去 10 年中，瑞典國內(nèi)因骨關(guān)節(jié)炎行初次 TKR術(shù)后的 10 年翻修率是 4%，而在澳大利亞則為6%。在 70 歲以上的病人中，翻修的風(fēng)險(xiǎn)略低于上述數(shù)值。通過現(xiàn)今的膝關(guān)節(jié)置換途徑治療，該年齡段的患者中只有很少數(shù)需要進(jìn)行翻修處理。然而，相對(duì)年輕的病例中膝關(guān)節(jié)置換后的療效仍然是一個(gè)較大的問題。TKR術(shù)后對(duì)療效不滿意的患者比例高于需要進(jìn)行翻修處理者。瑞典國內(nèi)一項(xiàng)信件調(diào)查的結(jié)果顯示在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 2-17 年間，有 8%未接受翻修處理的患

27、者對(duì)療效不滿意。而進(jìn)行了翻修處理的病例中，則對(duì)療效不滿意較上述數(shù)字加倍。該證據(jù)提示翻修術(shù)后患者的滿意程度不如初次置換者。 2010 年，澳大利亞登記系統(tǒng)確定再翻修的風(fēng)險(xiǎn)較初次置換后翻修的風(fēng)險(xiǎn)高 4-5 倍。圖 5 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后累積翻修率術(shù)后感染對(duì)任何年齡段的患者而言都是一個(gè)嚴(yán)重的問題。事實(shí)上，術(shù)后發(fā)生感染的數(shù)量是很低的 (0.5-1.0%) ，其中多數(shù) (80%)發(fā)生在術(shù)后第 1 年。然而感染一旦發(fā)生，則治療上相當(dāng)困難且療效很差。其治療方式一般為二期翻修處理，首先將原有假體移除，然后在幾個(gè)月后置入新的假體。盡管如此，其治療效果并不總會(huì)成功。在瑞典， 1986 年至 2000 年間，超過 1

28、/4 的感染病例通過相應(yīng)處理后未能成功控制感染。對(duì)于置換術(shù)后感染膝關(guān)節(jié)的治療花費(fèi)很高，且治療后通常會(huì)遺留明顯的功能障礙。在關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)建立之前，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的長期療效是不得而知的。以前唯一可獲得的資料來源于?？浦行尼槍?duì)特定假體的小樣本臨床研究。越來越多的證據(jù)顯示，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換的個(gè)體研究所報(bào)道的結(jié)果優(yōu)于關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)。在沒有高質(zhì)量無偏倚并且真實(shí)可信的相關(guān)信息的情況下，醫(yī)師是無法針對(duì)每一種臨床情況確定如何才能獲得最好療效的。未來的趨勢(shì)對(duì)于所有的政府和衛(wèi)生保健系統(tǒng)來說，預(yù)測(cè)并資助關(guān)于諸如關(guān)節(jié)炎等退變性病變的相關(guān)研究是一個(gè)很大的問題。目前需要優(yōu)先處理的問題在于更加公平地分配衛(wèi)生保健資源，以使盡可能多的

29、人可以獲得必要的衛(wèi)生服務(wù)。不同社區(qū)的人群具有不同的人口學(xué)構(gòu)成，因此對(duì)衛(wèi)生保健的需求也不完全相同。相關(guān)管理者需要估計(jì)本地衛(wèi)生保健服務(wù)的供給能力以及人群對(duì)健康服務(wù)的需求，從而提供相對(duì)平等的衛(wèi)生保健服務(wù)。英國骨骼肌肉系統(tǒng)病變服務(wù)體系通過詳細(xì)地評(píng)估膝關(guān)節(jié)置換的真正需求，表明這樣一個(gè)體系對(duì)于平衡衛(wèi)生保健服務(wù)供給是很有必要的。這樣的評(píng)估體系有助于防止不恰當(dāng)?shù)乩糜邢薜馁Y源，而同時(shí)又剝奪那些真正需要相應(yīng)服務(wù)的權(quán)利。 許多研究者試圖通過多種不同的方法估計(jì)人群對(duì)膝關(guān)節(jié)置換的需求。這些方法包括 :Lequesne 骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)、 WOMAC指數(shù)、新西蘭優(yōu)先性方案。這些研究者報(bào)道疼痛嚴(yán)重、功能受限明顯的患者

30、更加需要進(jìn)行手術(shù)處理。理想的情況是這些方法應(yīng)該被用在查體和影像學(xué)檢查均具有明顯關(guān)節(jié)炎癥狀的患者身上。 總體上講，需要進(jìn)行手術(shù)處理的比例是一致的，但根據(jù)一定的手術(shù)介入標(biāo)準(zhǔn)、所采用的評(píng)分方法、病例樣本的年齡構(gòu)成、以及地理區(qū)域的不同而有所變化。在英國曾進(jìn)行過一項(xiàng)基于有全國性代表性的所有患者年齡均在50 歲以上的相關(guān)研究，該研究估計(jì)大約每 1000 人中有 41 人需要進(jìn)行手術(shù)處理。但該研究也發(fā)現(xiàn)存在一定的地域差別，其比例變化范圍大約為每 1000 人中有 31-117 人需要手術(shù)治療 (圖 6)。圖 6 2002 年至 2003 年間英格蘭 354 個(gè)地區(qū) 50 歲以上人口中需要接受膝關(guān)節(jié)置換病例數(shù)量的分布情況雖然這些比例看起來比較高，但按照影響是否采用手術(shù)治療決定的潛在因素如患者的意愿和禁忌癥等校正后，上述估計(jì)值將會(huì)有大幅度的下降。Hawker及其同事的研究結(jié)果顯示，在加拿大的某一個(gè)高手術(shù)率地區(qū)，每1000 名患有關(guān)節(jié)炎 ( 根據(jù)體格檢查和影像學(xué)檢查判定) 同時(shí)無手術(shù)禁忌癥的55 歲以上的人群中就有36 人接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，而在另一個(gè)低手術(shù)率地區(qū)，每1000 人中只有 29 例接受相應(yīng)手術(shù)處理。而且在高手術(shù)率地區(qū)和低手術(shù)率地區(qū)，分別只有15%(每 1000 人中有5 例)和9%(每1000 人中有2 例) 滿足手術(shù)條件的患者愿意接受手術(shù)治療。