子宮肌瘤護理

1、對I背込辭小忒求奇視fUAr護理病歷題目子宮肌瘤病人的護理病歷及體會學(xué)校院系護理學(xué)院班級1護理10班姓名學(xué)號01025指導(dǎo)老師實習(xí)醫(yī)院婦幼保健院婦二科首次護理記錄單入院時間：2014-05-02 09:10職業(yè)：無教育程度：文盲小學(xué)中學(xué)中專大專及以上資料來源：患者豕屬朋友其他入院診斷：子宮肌瘤入院方式：步行扶行輪椅平車其他過敏史：無有（過敏源： 不明確食物：種類，藥物其他）醫(yī)療費用支付方自費公費醫(yī)療 醫(yī)保社保商業(yè)保險他人賠付 其他式：一、護理評估意識狀態(tài)：呼之能應(yīng) 不應(yīng)；對答： 切題 不切題飲食： 普食半流全流禁食治療飲食（低鹽低脂低膽固醇 低糖 咼蛋白）睡眠： 正常 難入睡 易醒早醒 多夢使

2、用輔助藥物排尿： 未發(fā)現(xiàn)異常尿頻尿急尿痛排尿困難血尿尿失禁尿潴留留置尿管其他排便：正常便秘（1次/天）腹瀉（次/天）失禁造痿其他四肢活動:自如障礙其他生活能力:自理協(xié)助不能自理皮膚黏正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染水腫其他膜：語言溝最常用語言:普通話廣州話其他:通：語言表達：清楚含糊失語嗜好：無吸煙嗜酒其他藥物依賴：無有，名稱吸毒： 無有，名稱二、?？谱o理評估腹痛：無陰道流血：有,部位無 有（少許 月經(jīng)量 多于月經(jīng)量） 顏色：深紅色 暗紅色咖啡色陰道異常分泌物：無有（泡沫狀 豆渣樣 稀薄淡黃色 血性膿性 水樣 他）其他癥狀和體征：無三、住院告知住院須知 物品管理 作息 探陪 訂餐 介紹主管醫(yī)生 介紹主管護

3、士 其他 四、護理重點1.注意腹痛及陰道流血情況。2心理護理及相關(guān)疾病知識宣教。3.飲食指導(dǎo)。記錄時間：2014年5月2日10時30分責(zé)任護士 ：陳璇/譚珊珊住院病歷姓名：鄺艷丹性別：女年齡：35歲婚姻：已婚籍貫：廣東省珠海市斗門區(qū)斗門鎮(zhèn)小濠沖村東一隊職業(yè)：無業(yè)住址：廣東省珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)美灣東二區(qū)4單元101病史陳述者：患者本人聯(lián)系人：黃杰明 夫妻 廣東省珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)美灣東二區(qū)4單元10113543083244入院日期：2014-05-02 09:10民族：漢族記錄日期：2014-05-02 09:24主訴：月經(jīng)增多2+年現(xiàn)病 2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)血量增多，伴血凝塊，無痛經(jīng)，

4、無月經(jīng) 史：周期及經(jīng)期的改變，無腹脹、尿頻、尿急、便秘等不適。于我院就診，行B超示：子宮肌瘤，大小約3.5 X 2.6cm。建議定期復(fù)查B超。1年前 復(fù)查B超示子宮肌瘤，大小約 4.4 X 3.4cm。建議手術(shù)，未遵囑。12天 前，患者再次來我院復(fù)查B超示，子宮肌瘤，大小約4.4 X 3.9cm。今為 行手術(shù)治療，擬“子宮肌瘤”收入院。起病以來，患者精神、飲食、睡 眠佳，無發(fā)熱，無胸悶、氣促，無頭暈、乏力，無腹痛，大小便正常。 體重?zé)o明顯改變。既 往平素體健，否認有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，史：否認有藥物、食物過敏史，無外傷史，2003年井岸鎮(zhèn)人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)否認輸血史。

5、個 人 原籍地出生、長大，未到過其它疫區(qū)，無血吸蟲疫水接觸史，無嗜煙酒， 史：無傳染病及毒物接觸史?；橛罚阂鸦椋?2歲結(jié)婚（原配），丈夫現(xiàn)年42歲，體健。孕1產(chǎn)1,足月產(chǎn)1 次，順產(chǎn)0次，鉗產(chǎn)0次，吸引產(chǎn)0次，剖宮產(chǎn)1次，現(xiàn)有0男1女， 末次分娩時間：2003年，無避孕方法。月經(jīng)6天史：13歲2014-4-12，量中，無血凝塊，無痛經(jīng)30天家族家族中否認傳染病史及家族遺傳病史。史：體格檢查一般況:皮膚: 淋巴 頭部:頸部:胸部:腹部:肛門、外陰：陰道：情體 溫脈搏 92 次/ 呼吸 20 次/ 血壓 :體重 51Kg36.5 C 分分111/79mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，表情自如

6、，神志清，查體合作。皮膚未見蒼白、黃染，未見皮疹及出血點，皮膚彈性差。結(jié) : 全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，瞳孔左側(cè)大小3mm對光反射靈敏，右側(cè)大小3mm 對光反射靈敏。耳廓正常無畸形，外耳道未見分泌物，鼻部外形正 常，無鼻翼扇動，無異常分泌物，口唇紅潤，口腔粘膜無出血點及 潰瘍，咽部無充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈無充盈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀 腺不大。胸 胸部無畸形，胸廓對稱。廓:肺 雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。部:心 心率 86 次/ 分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。臟:腹平，下腹部見一長約12cm手術(shù)疤痕未見腹壁靜脈顯露曲張，腹 軟，無壓痛反跳痛，腹部

7、未捫及包塊，肝右肋下、劍突下未及，脾 左肋下未及， Murphy 征（） ，輸尿管點無壓痛，肝腎區(qū)無叩痛， 無移動性濁音，腸鳴音正常。外生殖器 :肛門及外生殖器未見明顯異常。專科情況發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式。暢，未見異常分泌物宮頸：5點鐘方向見糜爛灶，無舉痛，無接觸性出血。宮體：宮體后位，增大如孕10周大，后壁突起。附件：雙側(cè)附件未捫及包塊及壓痛。輔助檢查2014年04月20日 我院B超示：子宮肌瘤，位于后壁，大小約 4.4 X 3.9cm,邊 界清，有包膜，RI: 0.73。宮內(nèi)膜厚0.6cm。宮腔內(nèi)可見節(jié)育器強回聲。護理記錄單（婦二科）姓名：鄺艷丹性別：女 年齡：35y科室：婦二科床號：17床

8、住院號0221902診斷：子宮肌瘤入院日期：2014-05-2日 期清 醒生命體征SPO2入量出量陰 道 分 泌 物腹 痛傷 口 疼 痛傷 口 敷 料吸 氧 L / min腹 脹病 情 觀 察 及 措 施護 士 簽 名TCP/HR次/分R次/分BP 伽Hg內(nèi) 容量ml內(nèi) 容量ml2014-05-417： 45清醒36.57820124/7197無無干 結(jié)2陳 璇18:457020116/7398肖濤/譚珊珊19:457020111/7098肖濤/譚珊珊20:457620113/68停 止肖濤/譚珊珊21:457820116/69肖濤/譚珊珊22:457320117/67肖濤/譚珊珊健康宣教1.

9、手術(shù)后您的抵抗力下降，您應(yīng)注意保暖，避免受涼。應(yīng)少去公共 場所，避免與呼吸道感染者接觸，以免減少感染機會。2保證充分休息，根據(jù)您的情況，逐漸增加活動量，避免劇烈活動 和體力。3. 合理的營養(yǎng)；給予營養(yǎng)豐富，易消化的食物。您適宜吃蛋白質(zhì)、 維生素的清淡飲食，避免進食活血補血、補氣的藥品或食品。如 人參、當(dāng)歸、田七、鹿茸等；術(shù)后二個月后可開始逐漸進食補品。4. 禁用腹壓，避免蹲下，搬重物和過早體力勞動，并應(yīng)保持每天一 次軟大便，積極治療呼吸道疾病如咳嗽。5. 術(shù)后傷口拆線后，如傷口無異常一周后可以淋浴。6. 術(shù)后有少許陰道流血是正?，F(xiàn)象，當(dāng)出血量超過月經(jīng)量，或有其 它不適癥狀，請及時回醫(yī)院就診。7

10、. 子宮全切除術(shù)者，一般需要休息 3個月;子宮次全切除術(shù)、肌瘤剔 除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)一般需要休息 1個月。（2）子宮全切除術(shù)后3個月內(nèi)禁止盆浴及性生活；子宮次全切除及陰式手術(shù)1個月內(nèi)禁止盆浴及性生活，以免影響組織愈合，避免重體力勞動8保證按時復(fù)診，術(shù)后1個月來門診復(fù)查。9保持外陰清潔，及時更換內(nèi)衣褲及衛(wèi)生護墊。子宮肌瘤病人的護理體會姓名：譚珊珊 班級：2012級護理10班 學(xué)號：04121201025旨導(dǎo)老師：魏映紅在本院實習(xí)的最后的科室是婦二科，在這科室給我的感覺是患者，醫(yī)生，護士 , 就好像是一家人一樣，氛圍非常的好，讓我每天上班心情特別的愉快，我想這與我 們護士的功勞離不開的，這個科室

11、非常注重的是與患者的溝通。記得有一天護長 跟我說過，出來實習(xí)了，一定要學(xué)好溝通，做這樣才與學(xué)校學(xué)的不同。五月二號，九點多，患者鄺艷丹以子宮肌瘤收入我科， 我和帶教老師一起去 評估患者，發(fā)現(xiàn)患著臉色較蒼白，面上帶著憂傷，也不怎么說話，其家屬也是悶 悶不樂。收完資料后，我們開始和她介紹環(huán)境，介紹自己，介紹主管醫(yī)生，我和 老師面帶微笑，語氣溫和，慢慢地靠近她，很有耐心的收集和介紹。下午，她去 做了 B超檢查，結(jié)果不如意。根據(jù)她的情況，已達到做手術(shù)的條件，希望她能 盡快做手術(shù)切除肌瘤。商量后在五月四號“于氣管插管全麻下行腹腔鏡下子宮肌 瘤剔除術(shù)”，她就這樣的糟糕的心情過了一個漫長的夜晚。第二天早上，完

12、善各項檢查，遵醫(yī)囑用藥，下午給她做術(shù)前準(zhǔn)備。下午兩點 半時，她和家屬不情愿的來到我們檢查室， 我一邊準(zhǔn)備東西一邊和她們說話， 提 供子宮肌瘤的知識， 增強她的自信心， 讓其和家屬確信子宮肌瘤為良性腫瘤。 讓 她及家屬了解手術(shù)的必要性， 糾正切除子宮后影響性生活、 失去女性特征的錯誤 認識，讓她及家屬共同參與治療護理，增強治療康復(fù)的信心。再者，我還和她說 了一些成功的病歷和同種病歷的討論群。 說著說著， 術(shù)前準(zhǔn)備已經(jīng)完成了。 她似 乎有所不同了，放開已鎖緊的眉頭，跟我說了聲謝謝。我的心里好開心。五月四號下午，那天她換好了衣服， 準(zhǔn)備一切就緒，我握著她的手，微笑著， 拿好病歷，送她去手術(shù)室， 我跟

13、她說了一句不用擔(dān)心。 跟手術(shù)室的護士做好交接 后，我看她進去了我才離開。 17點 45分，手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中血壓、脈 搏平穩(wěn)，出血20ml，尿管引流通暢，尿色清，尿量200ml,安返病房予以頭抱呋 辛鈉、奧硝唑防感染、促宮縮及對癥處理。術(shù)后每個小時觀察其陰道有無出血， 出血的量及性質(zhì)、生命體征，血氧飽和度如何、傷口、腹痛、意識等情況。給予 吸氧，遵醫(yī)囑用藥。她醒了之后，我已經(jīng)在她身邊了，她說想喝水，我告訴她，時間沒到，還 不能喝水喝吃東西。她就說，好吧那就在等等。因為她的家屬說有事來不了，所 以我陪在她身邊一整晚，跟她聊了好多好。5月 5號，我和帶教老師去查房，看見她坐在床上吃東西，精神

14、好很多了， 還對這我們微笑， 我和她說一般沒什么特殊， 術(shù)后 5天可以出院，出院一個月后 到門診復(fù)查，等健康指導(dǎo)。出院那天，她買了水果來給我們吃，她臨走前就跟我 們說，謝謝你們。我說，這都是我們應(yīng)該做的。聽到謝謝這兩個字， 我想再累也值得的。 通過這個病歷， 我體會到不僅專業(yè) 知識重要， 良好的溝通也很重要。 良好的溝通不僅能提高工作效率和質(zhì)量， 還減 少醫(yī)患關(guān)系的緊張度。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化 ,溝通在護理工作中起著越來越重要的作用。人們生活水平提高，病人自我保護意識的不斷增強，護理糾紛也日漸上升，所以良好的護患溝通對提高門診病人滿意度、防治護患糾紛的發(fā) 生具有很重要的意義。護患溝通在護理工作中的作用在護患關(guān)系中護士對病人的 照顧既有權(quán)利，又有專業(yè)與法律的責(zé)任，通過接觸，護患間互相增進了了解，而且護 士在了解病人痛苦時還有情感的觸動，使護士能在不同程度上設(shè)身處地地理解病 人,護士只有對自己的角色有全面充分的知識 ，很好地承擔(dān)自己的角色責(zé)任，履行 自己的職責(zé)，才能進行有效溝通。（1）語言的重要性：當(dāng)病人帶著痛苦和期望來到 醫(yī)院就診時，希望能得到醫(yī)護人員的同情和關(guān)懷 ，能夠得到及時處理，但由于某些 護士缺乏語言修養(yǎng)，冷語和責(zé)怪給病人惡性刺激造成不良的影響，因此，護士語言溝通非常重要。（2）安慰性語言：