子宮肌瘤護(hù)理

1、對(duì)I背込辭小忒求奇視fUAr護(hù)理病歷題目子宮肌瘤病人的護(hù)理病歷及體會(huì)學(xué)校院系護(hù)理學(xué)院班級(jí)1護(hù)理10班姓名學(xué)號(hào)01025指導(dǎo)老師實(shí)習(xí)醫(yī)院婦幼保健院婦二科首次護(hù)理記錄單入院時(shí)間：2014-05-02 09:10職業(yè)：無(wú)教育程度：文盲小學(xué)中學(xué)中專(zhuān)大專(zhuān)及以上資料來(lái)源：患者豕屬朋友其他入院診斷：子宮肌瘤入院方式：步行扶行輪椅平車(chē)其他過(guò)敏史：無(wú)有（過(guò)敏源： 不明確食物：種類(lèi)，藥物其他）醫(yī)療費(fèi)用支付方自費(fèi)公費(fèi)醫(yī)療 醫(yī)保社保商業(yè)保險(xiǎn)他人賠付 其他式：一、護(hù)理評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：呼之能應(yīng) 不應(yīng)；對(duì)答： 切題 不切題飲食： 普食半流全流禁食治療飲食（低鹽低脂低膽固醇 低糖 咼蛋白）睡眠： 正常 難入睡 易醒早醒 多夢(mèng)使

2、用輔助藥物排尿： 未發(fā)現(xiàn)異常尿頻尿急尿痛排尿困難血尿尿失禁尿潴留留置尿管其他排便：正常便秘（1次/天）腹瀉（次/天）失禁造痿其他四肢活動(dòng):自如障礙其他生活能力:自理協(xié)助不能自理皮膚黏正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染水腫其他膜：語(yǔ)言溝最常用語(yǔ)言:普通話(huà)廣州話(huà)其他:通：語(yǔ)言表達(dá)：清楚含糊失語(yǔ)嗜好：無(wú)吸煙嗜酒其他藥物依賴(lài)：無(wú)有，名稱(chēng)吸毒： 無(wú)有，名稱(chēng)二、專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估腹痛：無(wú)陰道流血：有,部位無(wú) 有（少許 月經(jīng)量 多于月經(jīng)量） 顏色：深紅色 暗紅色咖啡色陰道異常分泌物：無(wú)有（泡沫狀 豆渣樣 稀薄淡黃色 血性膿性 水樣 他）其他癥狀和體征：無(wú)三、住院告知住院須知 物品管理 作息 探陪 訂餐 介紹主管醫(yī)生 介紹主管護(hù)

3、士 其他 四、護(hù)理重點(diǎn)1.注意腹痛及陰道流血情況。2心理護(hù)理及相關(guān)疾病知識(shí)宣教。3.飲食指導(dǎo)。記錄時(shí)間：2014年5月2日10時(shí)30分責(zé)任護(hù)士 ：陳璇/譚珊珊住院病歷姓名：鄺艷丹性別：女年齡：35歲婚姻：已婚籍貫：廣東省珠海市斗門(mén)區(qū)斗門(mén)鎮(zhèn)小濠沖村東一隊(duì)職業(yè)：無(wú)業(yè)住址：廣東省珠海市斗門(mén)區(qū)井岸鎮(zhèn)美灣東二區(qū)4單元101病史陳述者：患者本人聯(lián)系人：黃杰明 夫妻 廣東省珠海市斗門(mén)區(qū)井岸鎮(zhèn)美灣東二區(qū)4單元10113543083244入院日期：2014-05-02 09:10民族：漢族記錄日期：2014-05-02 09:24主訴：月經(jīng)增多2+年現(xiàn)病 2年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)血量增多，伴血凝塊，無(wú)痛經(jīng)，

4、無(wú)月經(jīng) 史：周期及經(jīng)期的改變，無(wú)腹脹、尿頻、尿急、便秘等不適。于我院就診，行B超示：子宮肌瘤，大小約3.5 X 2.6cm。建議定期復(fù)查B超。1年前 復(fù)查B超示子宮肌瘤，大小約 4.4 X 3.4cm。建議手術(shù)，未遵囑。12天 前，患者再次來(lái)我院復(fù)查B超示，子宮肌瘤，大小約4.4 X 3.9cm。今為 行手術(shù)治療，擬“子宮肌瘤”收入院。起病以來(lái)，患者精神、飲食、睡 眠佳，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)頭暈、乏力，無(wú)腹痛，大小便正常。 體重?zé)o明顯改變。既 往平素體健，否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，史：否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)外傷史，2003年井岸鎮(zhèn)人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)否認(rèn)輸血史。

5、個(gè) 人 原籍地出生、長(zhǎng)大，未到過(guò)其它疫區(qū)，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)嗜煙酒， 史：無(wú)傳染病及毒物接觸史?；橛罚阂鸦椋?2歲結(jié)婚（原配），丈夫現(xiàn)年42歲，體健。孕1產(chǎn)1,足月產(chǎn)1 次，順產(chǎn)0次，鉗產(chǎn)0次，吸引產(chǎn)0次，剖宮產(chǎn)1次，現(xiàn)有0男1女， 末次分娩時(shí)間：2003年，無(wú)避孕方法。月經(jīng)6天史：13歲2014-4-12，量中，無(wú)血凝塊，無(wú)痛經(jīng)30天家族家族中否認(rèn)傳染病史及家族遺傳病史。史：體格檢查一般況:皮膚: 淋巴 頭部:頸部:胸部:腹部:肛門(mén)、外陰：陰道：情體 溫脈搏 92 次/ 呼吸 20 次/ 血壓 :體重 51Kg36.5 C 分分111/79mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，表情自如

6、，神志清，查體合作。皮膚未見(jiàn)蒼白、黃染，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，皮膚彈性差。結(jié) : 全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小正常，瞳孔左側(cè)大小3mm對(duì)光反射靈敏，右側(cè)大小3mm 對(duì)光反射靈敏。耳廓正常無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)分泌物，鼻部外形正 常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，無(wú)異常分泌物，口唇紅潤(rùn)，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)及 潰瘍，咽部無(wú)充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)充盈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀 腺不大。胸 胸部無(wú)畸形，胸廓對(duì)稱(chēng)。廓:肺 雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。部:心 心率 86 次/ 分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。臟:腹平，下腹部見(jiàn)一長(zhǎng)約12cm手術(shù)疤痕未見(jiàn)腹壁靜脈顯露曲張，腹 軟，無(wú)壓痛反跳痛，腹部

7、未捫及包塊，肝右肋下、劍突下未及，脾 左肋下未及， Murphy 征（） ，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩痛， 無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。外生殖器 :肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)明顯異常。專(zhuān)科情況發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式。暢，未見(jiàn)異常分泌物宮頸：5點(diǎn)鐘方向見(jiàn)糜爛灶，無(wú)舉痛，無(wú)接觸性出血。宮體：宮體后位，增大如孕10周大，后壁突起。附件：雙側(cè)附件未捫及包塊及壓痛。輔助檢查2014年04月20日 我院B超示：子宮肌瘤，位于后壁，大小約 4.4 X 3.9cm,邊 界清，有包膜，RI: 0.73。宮內(nèi)膜厚0.6cm。宮腔內(nèi)可見(jiàn)節(jié)育器強(qiáng)回聲。護(hù)理記錄單（婦二科）姓名：鄺艷丹性別：女 年齡：35y科室：婦二科床號(hào)：17床

8、住院號(hào)0221902診斷：子宮肌瘤入院日期：2014-05-2日 期清 醒生命體征SPO2入量出量陰 道 分 泌 物腹 痛傷 口 疼 痛傷 口 敷 料吸 氧 L / min腹 脹病 情 觀 察 及 措 施護(hù) 士 簽 名TCP/HR次/分R次/分BP 伽Hg內(nèi) 容量ml內(nèi) 容量ml2014-05-417： 45清醒36.57820124/7197無(wú)無(wú)干 結(jié)2陳 璇18:457020116/7398肖濤/譚珊珊19:457020111/7098肖濤/譚珊珊20:457620113/68停 止肖濤/譚珊珊21:457820116/69肖濤/譚珊珊22:457320117/67肖濤/譚珊珊健康宣教1.

9、手術(shù)后您的抵抗力下降，您應(yīng)注意保暖，避免受涼。應(yīng)少去公共 場(chǎng)所，避免與呼吸道感染者接觸，以免減少感染機(jī)會(huì)。2保證充分休息，根據(jù)您的情況，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈活動(dòng) 和體力。3. 合理的營(yíng)養(yǎng)；給予營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的食物。您適宜吃蛋白質(zhì)、 維生素的清淡飲食，避免進(jìn)食活血補(bǔ)血、補(bǔ)氣的藥品或食品。如 人參、當(dāng)歸、田七、鹿茸等；術(shù)后二個(gè)月后可開(kāi)始逐漸進(jìn)食補(bǔ)品。4. 禁用腹壓，避免蹲下，搬重物和過(guò)早體力勞動(dòng)，并應(yīng)保持每天一 次軟大便，積極治療呼吸道疾病如咳嗽。5. 術(shù)后傷口拆線(xiàn)后，如傷口無(wú)異常一周后可以淋浴。6. 術(shù)后有少許陰道流血是正?，F(xiàn)象，當(dāng)出血量超過(guò)月經(jīng)量，或有其 它不適癥狀，請(qǐng)及時(shí)回醫(yī)院就診。7

10、. 子宮全切除術(shù)者，一般需要休息 3個(gè)月;子宮次全切除術(shù)、肌瘤剔 除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)一般需要休息 1個(gè)月。（2）子宮全切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止盆浴及性生活；子宮次全切除及陰式手術(shù)1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴及性生活，以免影響組織愈合，避免重體力勞動(dòng)8保證按時(shí)復(fù)診，術(shù)后1個(gè)月來(lái)門(mén)診復(fù)查。9保持外陰清潔，及時(shí)更換內(nèi)衣褲及衛(wèi)生護(hù)墊。子宮肌瘤病人的護(hù)理體會(huì)姓名：譚珊珊 班級(jí)：2012級(jí)護(hù)理10班 學(xué)號(hào)：04121201025旨導(dǎo)老師：魏映紅在本院實(shí)習(xí)的最后的科室是婦二科，在這科室給我的感覺(jué)是患者，醫(yī)生，護(hù)士 , 就好像是一家人一樣，氛圍非常的好，讓我每天上班心情特別的愉快，我想這與我 們護(hù)士的功勞離不開(kāi)的，這個(gè)科室

11、非常注重的是與患者的溝通。記得有一天護(hù)長(zhǎng) 跟我說(shuō)過(guò)，出來(lái)實(shí)習(xí)了，一定要學(xué)好溝通，做這樣才與學(xué)校學(xué)的不同。五月二號(hào)，九點(diǎn)多，患者鄺艷丹以子宮肌瘤收入我科， 我和帶教老師一起去 評(píng)估患者，發(fā)現(xiàn)患著臉色較蒼白，面上帶著憂(yōu)傷，也不怎么說(shuō)話(huà)，其家屬也是悶 悶不樂(lè)。收完資料后，我們開(kāi)始和她介紹環(huán)境，介紹自己，介紹主管醫(yī)生，我和 老師面帶微笑，語(yǔ)氣溫和，慢慢地靠近她，很有耐心的收集和介紹。下午，她去 做了 B超檢查，結(jié)果不如意。根據(jù)她的情況，已達(dá)到做手術(shù)的條件，希望她能 盡快做手術(shù)切除肌瘤。商量后在五月四號(hào)“于氣管插管全麻下行腹腔鏡下子宮肌 瘤剔除術(shù)”，她就這樣的糟糕的心情過(guò)了一個(gè)漫長(zhǎng)的夜晚。第二天早上，完

12、善各項(xiàng)檢查，遵醫(yī)囑用藥，下午給她做術(shù)前準(zhǔn)備。下午兩點(diǎn) 半時(shí)，她和家屬不情愿的來(lái)到我們檢查室， 我一邊準(zhǔn)備東西一邊和她們說(shuō)話(huà)， 提 供子宮肌瘤的知識(shí)， 增強(qiáng)她的自信心， 讓其和家屬確信子宮肌瘤為良性腫瘤。 讓 她及家屬了解手術(shù)的必要性， 糾正切除子宮后影響性生活、 失去女性特征的錯(cuò)誤 認(rèn)識(shí)，讓她及家屬共同參與治療護(hù)理，增強(qiáng)治療康復(fù)的信心。再者，我還和她說(shuō) 了一些成功的病歷和同種病歷的討論群。 說(shuō)著說(shuō)著， 術(shù)前準(zhǔn)備已經(jīng)完成了。 她似 乎有所不同了，放開(kāi)已鎖緊的眉頭，跟我說(shuō)了聲謝謝。我的心里好開(kāi)心。五月四號(hào)下午，那天她換好了衣服， 準(zhǔn)備一切就緒，我握著她的手，微笑著， 拿好病歷，送她去手術(shù)室， 我跟

13、她說(shuō)了一句不用擔(dān)心。 跟手術(shù)室的護(hù)士做好交接 后，我看她進(jìn)去了我才離開(kāi)。 17點(diǎn) 45分，手術(shù)順利，麻醉滿(mǎn)意，術(shù)中血壓、脈 搏平穩(wěn)，出血20ml，尿管引流通暢，尿色清，尿量200ml,安返病房予以頭抱呋 辛鈉、奧硝唑防感染、促宮縮及對(duì)癥處理。術(shù)后每個(gè)小時(shí)觀察其陰道有無(wú)出血， 出血的量及性質(zhì)、生命體征，血氧飽和度如何、傷口、腹痛、意識(shí)等情況。給予 吸氧，遵醫(yī)囑用藥。她醒了之后，我已經(jīng)在她身邊了，她說(shuō)想喝水，我告訴她，時(shí)間沒(méi)到，還 不能喝水喝吃東西。她就說(shuō)，好吧那就在等等。因?yàn)樗募覍僬f(shuō)有事來(lái)不了，所 以我陪在她身邊一整晚，跟她聊了好多好。5月 5號(hào)，我和帶教老師去查房，看見(jiàn)她坐在床上吃東西，精神

14、好很多了， 還對(duì)這我們微笑， 我和她說(shuō)一般沒(méi)什么特殊， 術(shù)后 5天可以出院，出院一個(gè)月后 到門(mén)診復(fù)查，等健康指導(dǎo)。出院那天，她買(mǎi)了水果來(lái)給我們吃，她臨走前就跟我 們說(shuō)，謝謝你們。我說(shuō)，這都是我們應(yīng)該做的。聽(tīng)到謝謝這兩個(gè)字， 我想再累也值得的。 通過(guò)這個(gè)病歷， 我體會(huì)到不僅專(zhuān)業(yè) 知識(shí)重要， 良好的溝通也很重要。 良好的溝通不僅能提高工作效率和質(zhì)量， 還減 少醫(yī)患關(guān)系的緊張度。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化 ,溝通在護(hù)理工作中起著越來(lái)越重要的作用。人們生活水平提高，病人自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，護(hù)理糾紛也日漸上升，所以良好的護(hù)患溝通對(duì)提高門(mén)診病人滿(mǎn)意度、防治護(hù)患糾紛的發(fā) 生具有很重要的意義。護(hù)患溝通在護(hù)理工作中的作用在護(hù)患關(guān)系中護(hù)士對(duì)病人的 照顧既有權(quán)利，又有專(zhuān)業(yè)與法律的責(zé)任，通過(guò)接觸，護(hù)患間互相增進(jìn)了了解，而且護(hù) 士在了解病人痛苦時(shí)還有情感的觸動(dòng)，使護(hù)士能在不同程度上設(shè)身處地地理解病 人,護(hù)士只有對(duì)自己的角色有全面充分的知識(shí) ，很好地承擔(dān)自己的角色責(zé)任，履行 自己的職責(zé)，才能進(jìn)行有效溝通。（1）語(yǔ)言的重要性：當(dāng)病人帶著痛苦和期望來(lái)到 醫(yī)院就診時(shí)，希望能得到醫(yī)護(hù)人員的同情和關(guān)懷 ，能夠得到及時(shí)處理，但由于某些 護(hù)士缺乏語(yǔ)言修養(yǎng)，冷語(yǔ)和責(zé)怪給病人惡性刺激造成不良的影響，因此，護(hù)士語(yǔ)言溝通非常重要。（2）安慰性語(yǔ)言：