腹水的分度及治療

1、腹水的分度臨床腹水分有三度，有二種分法：1、以肚臍為標(biāo)準(zhǔn)，肚臍低于二側(cè)髂骨連線者為一度，相同水平者為二度，高出甚至肚臍膨出為三度；2、移動(dòng)性濁音低于腋中線為一度，界于鎖骨中線與腋中線者為二度，超出鎖骨中線為三度。第一種分法見于國(guó)外文獻(xiàn)，第二種分法國(guó)內(nèi)常用。腹水 B 超分度：少量腹水出現(xiàn)于肝腎間隙、盆腔及肝右前上間隙。中量除上述部位外，于膽囊床、膀胱周圍、網(wǎng)膜囊及脾周圍均可見無回聲區(qū)。大量于肝脾周圍、盆腔、腸襻周圍均可見無回聲區(qū)，并可見腸系膜、腸管在無回聲區(qū)漂動(dòng)。美國(guó)的腹水的分級(jí)1 級(jí) : 僅僅通過細(xì)致的體格檢查才能發(fā)現(xiàn);2 級(jí) :容易檢測(cè)到,但量少;3 級(jí) : 明顯但沒有腹壁緊張4 級(jí) : 明

2、顯且腹壁緊張 .英國(guó)肝硬化腹水的分度：1 級(jí)（輕度 ）：腹水僅僅經(jīng)超聲檢查探及；2 級(jí)（中度 ）：腹水導(dǎo)致腹部中度的、對(duì)稱的膨隆；3 級(jí)（大量 ）：腹水導(dǎo)致明顯的腹部膨隆。-可編輯修改-2010 版 EASL 肝硬化腹水指南解析2010 年 09 月 23 日 來源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院肝病中心李海賈繼東在 2010 年 9 月份的肝臟病學(xué)雜志（J Hepatol 2010，53:397 ）上，歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL ）發(fā)表了肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實(shí)踐指南。該指南與國(guó)際腹水俱樂部（ICA ）的共識(shí)（ 2003 年）及美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD

3、 ） 的肝硬化腹水成人患者處理指南（2009 年）一起，成為近年來國(guó)際上發(fā)表的關(guān)于肝硬化腹水等并發(fā)癥臨床診療的重要指導(dǎo)性文獻(xiàn)。受中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)編輯之邀，現(xiàn)向讀者簡(jiǎn)要介紹該指南，并將其與AASLD 指南及 ICA 共識(shí)進(jìn)行比較與分析，供讀者參考（ D2D3版）。腹水的評(píng)估與診斷腹水檢查無論是 EASL 新版指南、 AASLD 指南，還是ICA 共識(shí)，它們均指出，在患者新出現(xiàn)腹水時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行腹腔穿刺和相應(yīng)的腹水檢查，以便盡快明確腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，確診是否為自發(fā)性腹膜炎。EASL 指南、 AASLD 指南和 ICA 共識(shí)也均強(qiáng)調(diào)了血清腹水白蛋白濃度梯度SAAG ，計(jì)算公式為血清白蛋白

4、濃度（g/L ）-腹水白蛋白濃度（g/L ） 在腹水鑒別診斷中的意義，即如果 SAAG-可編輯修改-羽 1 g/L , 則診斷門脈高壓性腹水的準(zhǔn)確性可以達(dá)到97% 。EASL 指南建議，對(duì)所有患者，均應(yīng)在床旁進(jìn)行培養(yǎng)，以除外細(xì)菌感染。但AASLD 指南只推薦在懷疑有腹腔感染時(shí)，即患者有發(fā)熱、腹痛、不明原因的肝性腦病、酸中毒、氮質(zhì)血癥、低血壓或體溫過低，才進(jìn)行腹水培養(yǎng)。腹水分度EASL 指南和 ICA 共識(shí)增加了單純腹水( uncomplicated ascites) 的定義，即無感染、無肝腎綜合征的腹水。根據(jù)腹水多少又將其分為3 度：? 1 度腹水是指只有通過超聲檢查才能被發(fā)現(xiàn)的腹水；?2 度

5、或中度腹水是指患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起；?3 度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明顯的腹脹。ESAL 指南還建議，對(duì)于不同程度的腹水患者，應(yīng)給予不同的治療方案：?對(duì)于 1 級(jí)腹水患者，無須給予特殊治療；?對(duì)于 2 度腹水患者，應(yīng)進(jìn)行利尿和限鈉治療；?對(duì)于 3 度腹水患者，應(yīng)嚴(yán)格限鈉和進(jìn)行利尿治療，并結(jié)合腹腔穿刺放液治療。盡管這種分度似乎很有道理，但是，由于腹水量的大小并非客觀指標(biāo)，臨床實(shí)踐起來比較困難，故 AASLD 指南中沒有這種區(qū)分。單純腹水治療，不必過分限鈉-可編輯修改-目前， EASL 指南、 AASLD 指南和 ICA 共識(shí)都推薦，對(duì)腹水患者，應(yīng)進(jìn)行限鈉治療。-可編輯修改-?E

6、ASL 指南認(rèn)為，患者每天的鈉鹽攝入應(yīng)控制在80? 120 mmol ，相當(dāng)于每天食鹽量為 4.6 ? 6.9 g 。?AASLD 指南限鈉的意見強(qiáng)調(diào)了鈉的平衡，要求每日攝入的鈉能夠通過尿和其他途徑的代謝而被清除，故每天的鈉攝入應(yīng)限制在88 mmol 。? ICA 并沒有給出限鈉的程度，但指出,將鈉鹽攝入嚴(yán)格限制在50 mmol/d 時(shí)，患者的預(yù)后并沒有得到改善。因此，沒有必要過分嚴(yán)格限制鈉鹽攝入 , 也無須對(duì)無腹水的肝硬化患者進(jìn)行預(yù)防性限鈉治療。對(duì)于腹水的治療，單純限鈉策略的效果會(huì)因患者的依從性差而下降。利尿劑的應(yīng)用肝硬化腹水患者鈉水潴留的一個(gè)重要機(jī)制是腎臟近曲和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉能力上升。近

7、曲小管重吸收鈉水平升高的機(jī)制尚不明確。遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉增多與醛固酮作用相關(guān)，故 EASL 指南認(rèn)為，醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）的療效優(yōu)于袢利尿劑（呋塞米），建議如下：?對(duì)于首次發(fā)生腹水的肝硬化患者，可采用螺內(nèi)酯單藥治療，對(duì)于再次發(fā)生腹水患者,推薦進(jìn)行聯(lián)合治療；?為預(yù)防腎功能受損和低鈉血癥，在利尿劑治療期間，水腫患者每天體重減輕量不應(yīng)超過 1 kg ;?在患者無法耐受醛固酮拮抗劑時(shí)，可以給予作用于腎集合管的阿米洛利（amiloride ）進(jìn)行治療。-可編輯修改-ICA 共識(shí)也認(rèn)為螺內(nèi)酯是腹水治療首選，齊 U 量為 100 ? 200 mg/d ，可以加大到400 mg/d 。而 AASLD 指南推薦

8、，對(duì)于大多數(shù)患者，都應(yīng)進(jìn)行螺內(nèi)酯與呋塞米的聯(lián)合治療，日最大劑量分別為 400 mg 和 160 mg ，單用螺內(nèi)酯多適于門診患者；對(duì)于有外周水腫的患者，每天體重減輕量不受限制，對(duì)于無水腫的患者，每天體重減輕不應(yīng)超過0.5 kg 。EASL 指南和 ICA 共識(shí)對(duì)利尿劑的禁忌證進(jìn)行了較詳細(xì)的闡述，認(rèn)為如果有嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉水平低于120 mmol/L）、進(jìn)展性腎功能衰竭、肝性腦病惡化或利尿劑相關(guān)的肌肉抽搐時(shí)，應(yīng)停用一切利尿劑，當(dāng)血鉀水平低于3 mmol/L 時(shí)，應(yīng)停用呋塞米，如血鉀高于6 mmol/L ，應(yīng)停用醛固酮拮抗劑。AASLD 指南指出，在聯(lián)合螺內(nèi)酯與呋塞米的基礎(chǔ)上，如果再加用氫氯噻

9、嗪，會(huì)快速導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鈉血癥。頑固性腹水定義 EASL 指南的頑固性腹水定義與ICA 共識(shí)相同，即藥物治療無效或腹水短期內(nèi)復(fù)發(fā)。頑固性腹水分為兩型：一種是利尿劑抵抗性腹水，即患者對(duì)限鈉和利尿劑治療無應(yīng)答；另一種是利尿劑不耐受性腹水，即因患者出現(xiàn)利尿劑相關(guān)并發(fā)癥而無法接受有效劑量利尿劑的治療。EASL 指南指出應(yīng)聯(lián)合螺內(nèi)酯（400 mg ）加呋塞米（ 160 mg ）治療至少 1 周，且患者每天鈉攝入量小于90 mmol ; 利尿劑治療無應(yīng)答是指治療4 天，體重減輕少于0.8 kg ，且尿鈉排出量小于每天攝取量；短期復(fù)發(fā)是指腹水消失后4 周內(nèi)再次出現(xiàn)2? 3 度腹水；利尿劑相關(guān)并發(fā)癥是指利尿劑

10、引起的肝性腦病、腎功能損害、低鈉血癥、低鉀血癥或咼鉀血癥。AASLD 指南對(duì)頑固性腹水的定義基本與EASL 指南相同，但將短期復(fù)發(fā)的頑固性腹水限制為穿刺性放腹水治療后的患者。-可編輯修改-治療手段1?外科治療患者一旦出現(xiàn)頑固性腹水，其中位生存期僅約6 個(gè)月。因此， EASL 指南建議，該類患者應(yīng)接受肝移植治療，且應(yīng)獨(dú)立于其終末期肝病模型（MELD ）評(píng)分結(jié)果而優(yōu)先考慮。2. 內(nèi)科治療對(duì)于頑固性腹水的內(nèi)科治療，EASL 指南和 AASLD 指南都認(rèn)為反復(fù)腹腔穿刺放液是安全有效的。盡管尚無直接的對(duì)照研究證據(jù)證實(shí)輸入白蛋白的必要性，但這兩個(gè)學(xué)會(huì)都建議，在大量放腹水時(shí)應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充白蛋白的治療。EASL

11、指南同時(shí)認(rèn)為，對(duì)于頑固性腹水患者，盡管在進(jìn)行穿刺大量放液后應(yīng)用利尿劑治療，短期內(nèi)腹水的復(fù)發(fā)率達(dá)90% ，但仍建議只要患者未發(fā)生利尿劑相關(guān)并發(fā)癥，或在接受利尿劑治療的情況下，尿鈉仍低于30 mmol/d ，就應(yīng)該繼續(xù)對(duì)其使用利尿劑進(jìn)行治療。3. 介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS ）是一種減輕門脈壓力的分流技術(shù)，能夠基本替代以往的分流手術(shù)技術(shù)，可減輕患者的腹水。最近的薈萃分析研究結(jié)果顯示，與反復(fù)穿刺放腹水治療相比， TIPS 可提高頑固性腹水患者的生存率，但也會(huì)加重患者的肝性腦病，且價(jià)格比較昂貴。因此， EASL 指南和 ICA 共識(shí)認(rèn)為， TIPS 可以作為二線治療，即只用于需要頻繁放腹

12、水或放腹水無效的患者；又因?yàn)門IPS 可以緩解約 70% 患者的肝性胸水，對(duì)于肝性胸水的患者， TIPS 治療可能更為適合。AASLD 指南也將 TIPS 作為二線治療，并指出心臟射血分?jǐn)?shù)低于 60% 的患者不適于此項(xiàng)治療。-可編輯修改-自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎EASL 指南指出，在肝硬化腹水患者中，有 1.5%10% 的患者會(huì)發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP ），且臨床癥狀表現(xiàn)多樣，可以從無癥狀（尤其是院外患者）直至出現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)。診斷 SBP 的診斷主要依靠診斷性腹水穿刺檢查，當(dāng)腹水中的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絲 50 個(gè)/mm3 （ 0.25 X109/L）時(shí)，診斷SBP 的敏感性最大，該數(shù)值也是EAS

13、L 和 AASLD 兩個(gè)學(xué)會(huì)指南所推薦的診斷SBP 的臨界值。但是，在該類患者中，有相當(dāng)一部分患者的腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性（30% ? 60% ）。因此，腹水細(xì)菌培養(yǎng)的主要意義在于指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。治療 EASL 指南認(rèn)為，對(duì)于所有懷疑SBP 患者，均應(yīng)在應(yīng)用抗生素之前進(jìn)行血培養(yǎng)。關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇，兩個(gè)學(xué)會(huì)的指南都推薦頭孢噻肟，EASL 指南認(rèn)為療程可縮短為 5 天，劑量可減小為4 g/d ;AASLD 指南推薦的劑量為2 g/8 h 。如果在應(yīng)用抗生素2 天 后，發(fā)現(xiàn)腹水的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)沒有下降甚至上升，則應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥發(fā)生的可能。一些研究證實(shí)，在SBP 患者中給予白蛋白治療，可降低肝腎綜合征

14、的發(fā)生率。因此，EASL 指南推薦，對(duì)于所有發(fā)生SBP 的患者，均應(yīng)進(jìn)行廣譜抗生素和靜脈輸注白蛋白的聯(lián)合治療。AASLD 指南則認(rèn)為，白蛋白治療應(yīng)該適用于懷疑SBP 且血肌酐水平 1 mg/dl 、血尿素氮水平 30 mg/dl 或總膽紅素水平4 mg/dl 的患者。而對(duì)于我國(guó)，在大量應(yīng)用白蛋白治療SBP 時(shí)，需要考慮到高昂的治療成本和醫(yī)保報(bào)銷政策可能會(huì)導(dǎo)致多數(shù)患者在經(jīng)濟(jì)上無法負(fù)擔(dān)的問題?？股仡A(yù)防性應(yīng)用關(guān)于采用抗生素預(yù)防SBP , EASL 指南指出，應(yīng)將其限制在下述有高危SBP 的患者中： 急-可編輯修改-性消化道出血患者；既往無SBP 病史，但腹水白蛋白水平低于15 g/L 的患者（一級(jí)

15、預(yù)防）；既往有 SBP 病史的患者（二級(jí)預(yù)防）。AASLD 指南則建議，除了腹水以外，還要具有以下情況之一時(shí)才應(yīng)用抗生素預(yù)防SBP的發(fā)生：血肌酐水平 1.2 mg/dl ，血尿素氮水平 25 mg/dl ，血鈉水平 130 mEq/L或 Child-Pugh評(píng)分 9 分和血清膽紅素水平 3 mg/dl 。肝腎綜合征EASL 指南將肝腎綜合征（HRS ）分為以下兩型：1 型 HRS 的特征為快速進(jìn)行性腎功能損害（ 2 周內(nèi)血肌酐水平較基線增長(zhǎng)羽 00% 或大于 2.5 mg/dl ）;2 型 HRS 的特征為穩(wěn)定或非進(jìn)行性腎功能損害。與此類似，對(duì)于1 型 HRS ,AASLD 指南的定義包括了2

16、4 小時(shí)內(nèi)肌酐清除率下降50% 或 v 20 ml/min 的患者。弓I 起 1 型 HRS 的最主要原因是SBP 。 因此，EASL 指南推薦，對(duì)于1 型 HRS 患者，應(yīng)通過血、尿和腹水檢查盡早明確是否有細(xì)-可編輯修改-菌感染，并予以抗生素治療。對(duì)于無感染證據(jù)患者，如已應(yīng)用抗生素,也應(yīng)繼續(xù)預(yù)防性抗生素治療。對(duì)于 1 型 HRS 患者， EASL 指南仍推薦呋塞米類利尿劑治療，但是禁止使用螺內(nèi)酯。兩個(gè)學(xué)會(huì)的指南都認(rèn)為，特立加壓素可能有利于1 型 HRS 的腎功能恢復(fù)，但是否能改善這些患者的生存目前尚無定論。另有研究證實(shí)，可以改善1 型 HRS 患者腎功能的治療還包括：白蛋白聯(lián)合去甲腎上腺素（

17、或米多君+奧曲肽）、 TIPS 、人工肝或透析治療，但這些研究樣本量較小，故沒有成為推薦意見。肝移植有效治療HRS 已經(jīng)有 30 年的歷史，故兩個(gè)學(xué)會(huì)的指南均認(rèn)為，對(duì)于HRS ，肝移植是目前最有效的治療選擇。EASL 指南要點(diǎn)總結(jié)EASL 2010 年新發(fā)表的肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征處理臨床實(shí)踐指南基本延續(xù)了ICA 共識(shí)的觀點(diǎn)，也與AASLD 學(xué)會(huì)肝硬化腹水處理指南的主要推薦意見類似。?對(duì)于肝硬化腹水，限鈉和利尿治療是一線治療，反復(fù)放腹水及TIPS 是二線治療；?對(duì)于 SBP ，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期進(jìn)行抗生素治療，對(duì)于 HRS ，強(qiáng)調(diào)可應(yīng)用收縮內(nèi)臟血管的藥物進(jìn)行治療；?對(duì)于 S

18、BP 和 HRS 患者，給予大劑量白蛋白是有益的；?肝移植是治療頑固性腹水等終末期肝病各種并發(fā)癥的最有效手段和最后一道防線。我國(guó)的現(xiàn)狀-可編輯修改-目前我國(guó)尚沒有發(fā)表肝硬化腹水處理臨床實(shí)踐指南,但是，在腹水的治療中，我國(guó)也及積累了不少臨床經(jīng)驗(yàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì)于治療頑固性腹水或大量腹水，腹水濃縮后腹腔內(nèi)回輸治療有一定療效，且患者的耐受性和治療安全性良好，臨床開展也較為廣泛。但是，腹水濃縮后腹腔內(nèi)回輸治療尚缺乏大樣本、多中心、前瞻性臨床研究來證實(shí)其對(duì)腹水消退速度、減少或延緩復(fù)發(fā)等客觀療效指標(biāo)的改善作用，以及縮短患者住院天數(shù)及降低醫(yī)療費(fèi)用的作用。因此，我國(guó)肝臟病臨床及基礎(chǔ)研究工作者應(yīng)該遵循臨床流

19、行病學(xué)的基本原則，開展設(shè)計(jì)良好的臨床研究，為制定我國(guó)自己的指南提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并探索符合中國(guó)衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的治療模式，從而進(jìn)一步提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)肝硬化腹水的治療水平。2240301慢性乙型肝炎診斷與分度及肝硬化分期與分級(jí)作者：感染二科主任、主任醫(yī)師、教授蘇國(guó)權(quán)慢性乙型肝炎的診斷與分度及肝硬化分期與分級(jí)是臨床醫(yī)生日常性的工作，而病情千變?nèi)f化、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，會(huì)遇到許多難以準(zhǔn)確診斷的具體病例。切忌主觀片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查異常即作岀診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患者具體情況及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，做好鑒別，最后確診。筆者依據(jù)目前正

20、在執(zhí)行的2000 年病毒性肝炎防治方案所制定的標(biāo)準(zhǔn)，略加整理并且附上Child-Pugh分級(jí)表，以便臨床醫(yī)生工作中參考。一、慢性乙型肝炎診斷急性乙型肝炎病程超過半年；或原有乙型肝炎或HBsAg 攜帶史，再次岀現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B 超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。分度標(biāo)準(zhǔn)如下：1. 輕度 臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1 或 2 項(xiàng)輕度異常； E 超檢查肝脾無明顯異常改變。肝組織病理學(xué)：G1-2 ，S0-2-可編輯修改 -2.中度癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間；

21、E 超可見肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道( 主要指肝靜脈 )走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬。肝組織病理學(xué)：G3 ， S1-3 。3. 重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT 和 /或 AST 反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G 比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白 32g/L ，膽紅素大于5 倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度60% ? 40% ，膽堿酯酶V 2500U/L ，四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。 E 超檢查可見肝內(nèi)回

22、聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見雙層征”肝組織病理學(xué)：G4， S2-4 。二、乙型肝炎肝硬化分期：1 ?代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT 和 AST 可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂岀血、無腹水和肝性腦病等。2?失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B 、 C 級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血

23、清白蛋白V 35g/L ，膽紅素 35 呵 ol/L ， ALT 和 AST 不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA) 60% 。慢性肝炎分度表項(xiàng)目輕度中度重度ALT ( U/L )w正常 3 倍正常 3 倍正常 3 倍膽紅素w 正常 2 倍 正常 2 倍? 5 倍正常 5 倍白蛋白 (g/L)克 5V35? >32<32-可編輯修改 -2.中度癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間；E 超可見肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道( 主要指肝靜脈 )PTA> 70%70 ? 60%V 60% > 40%-可編輯修改 -膽堿酯酶 ( U/L )> 5400

24、<5400 > 4500甸 500Child-Pugh 分級(jí)表異常情況得分臨床和生化指標(biāo)123Tbil (umol/L)20? 4040?60>60ALB (g/L)>3528?35<28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1? 44? 6>6凝血酶原時(shí)間 （秒）< 1415 ? 17> 18腹水無少，易控制中等，難控制腦病無輕中度以上A 級(jí) 5? 6 分肝功能良好 B 級(jí) 7? 9 分 肝功能中等C 級(jí) 10 分肝功能差腹水增多提示嚴(yán)重門脈高壓和肝功能不全，往往是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的重要標(biāo)志， 75 %以上的肝腹水是肝硬化引起的。肝硬化患者初次診斷后10

25、年內(nèi)肝腹水發(fā)生率超過 50 %，并發(fā)腹水的患者其3 年生存率不足50 %，難治性腹水1 年病死率超過50 %。肝腹水既影響患者的生活質(zhì)量，又影響其存活時(shí)問。難治性腹水及自發(fā)性腹膜炎患者預(yù)后更差。因此，肝腹水的處理是肝硬化治療的重要內(nèi)容。國(guó)內(nèi)外關(guān)于肝腹水藥物治療現(xiàn)狀:-可編輯修改 -1. 利尿劑常用的利尿劑有：(1) 近曲小管利尿劑：乙酰唑胺 (Diamox) 等。(2) 袢利尿劑：速尿、丁脲胺、利尿酸等。(3) 噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻等。(4) 潴鉀利尿劑：安體舒通、氨氯吡咪、氨苯喋啶等。腹水最大吸收率為700-930 ml/ d，如使用大量強(qiáng)利尿劑，利尿過度大于腹水吸收率，勢(shì)必導(dǎo)致細(xì)胞外液

26、大量丟失，循環(huán)血容量下降，腎血流不足，腎小球?yàn)V過率減少，進(jìn)一步加重鈉水潴留。使用氫氯噻嗪類利尿劑，往往發(fā)生低鉀等電解質(zhì)紊亂或?qū)е履I功能衰竭，誘發(fā) 肝腎綜合征。因此，在肝腹水治療過程中應(yīng)注意根據(jù)利尿劑的不同作用機(jī)制與患者的具體情況，合理使用利尿劑，防止利尿過度。對(duì)無周圍性水腫，單純腹水患者，通過利尿體重每天下降不超過 05 kg 為宜。傳統(tǒng)的治療方法一般先可行小量醛固酮拮抗劑氨體舒通(40-80 mg次，3 次/d) ，單用氨體舒通比單用雙氫克尿噻有效。氨體舒通的應(yīng)用由于它的副作用而受到了限制。氨體舒通開始用藥的作用不明顯，幾天后才起效。對(duì)中量腹水患者氨體舒通常聯(lián)合雙氫克尿噻( 25-50 mg

27、 / 次， 3 次 / d)，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用速尿20-40 mg / d。若血清鉀低于3.5mmol /L, 應(yīng)停用雙氫克尿噻及速尿。-可編輯修改-利尿效果不理想可逐漸增加利尿劑的劑量，般 3-5d 調(diào)整1 次。氨體舒通和速尿的比例一般為 5:2，這樣可以維持正常的鉀濃度。氨體舒通最大劑量可增至400 mg /d，速尿最大劑量可增至160 mg d。出現(xiàn)以下情況應(yīng)停用利尿劑： 肝性腦?。?盡管限水，血鈉 <120mmol/L;血肌酐>2 mg L；臨床上出現(xiàn)了明顯的應(yīng)用利尿劑的并發(fā)癥；高鉀血癥和代謝性酸中毒。對(duì)利尿劑敏感的患者，不提倡連續(xù)大量放腹水。2. 利水劑血管加壓素通過腎集

28、合管細(xì)胞的V2 受體調(diào)控水通道蛋白，使水重吸收。利水劑如血管加壓素受體拮抗劑，可選擇性增加水的排泄而不影響尿電解質(zhì)，具有明顯的利水作用，可能 是改善肝腹水的一個(gè)好的治療選擇或是利尿劑的輔助用藥。它在肝腹水的治療中的安全性、有效性已經(jīng)得到了證明。在應(yīng)用血管加壓素受體拮抗劑的患者中，尿量增加，但尿滲透壓的劑量依賴效應(yīng)卻下降；安慰劑組體重增加，但血管加壓素受體拮抗劑組的體重卻平穩(wěn)下降。目前一些新藥正在進(jìn)行m/n 期臨床試驗(yàn)。肝腹水治療的藥物，有明確的治療效果，也有一定的適應(yīng)條件和副作用。專家提醒肝腹水患者應(yīng)選用慎用，切忌盲目使用。-可編輯修改-美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水治療指南美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水治療

29、指南（摘要）在所有的腹水患者中，約有 85% 為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種。大約有 50% 的代償期肝硬化患者10 年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水 ，而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進(jìn)程中一個(gè)重要的里程碑，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高。通過腹腔穿刺對(duì)腹水液進(jìn)行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。SAAG 血清腹水白蛋白梯度（g/dl ） =血清白蛋白（ g/dl ）腹水白蛋白（g/dl ），是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗(yàn)檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97% 。SAAG 大于或等于 1.1g/dl ，則為門脈高壓性腹水；反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時(shí)還有

30、其他導(dǎo)致腹水的原因，其SAAG 仍大于或等于1.1g/dl 。對(duì)懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。行腹水培養(yǎng)時(shí)應(yīng)在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽性率。以下介紹美國(guó)肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容：腹腔穿刺的指征 ：1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液。2. 因?yàn)槌鲅目赡苄院苄。?所以不推薦在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板。3. 初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG 。4. 如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。5. 為證實(shí)所

31、懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查。肝硬化腹水的治療：有效的治療依賴于針對(duì)腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導(dǎo)致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。-可編輯修改-對(duì)這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個(gè)月就可以看到酒精性肝病的明顯改善,在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感。非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)。當(dāng)有腹水出現(xiàn)時(shí)，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。對(duì)肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入不超過 88 mmol/ 天（ 2000 mg/ 天）和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的低納血癥，不必限制水的入量。 在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死

32、亡。而過快糾正低鈉血癥會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，只有當(dāng)血鈉 120 ? 125mmol/L時(shí)，才需要補(bǔ)充高張鈉?？诜騽┮话氵x用螺內(nèi)酯和呋噻米同時(shí)服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg 和呋噻米 40mg , 每日早晨頓服。每 3?5 天可同時(shí)調(diào)整兩種利尿藥的劑量（保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg : 40mg 的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯 400mg/ 天，呋噻米 160mg/ 天。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法。單次放腹水5L 是安全的，并不需要在放腹水后補(bǔ)充膠體液。如放腹水量大于 5L , 在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白（每放腹水1L, 補(bǔ)白蛋白 8g ）。如

33、患者對(duì)利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復(fù)放腹水不作為一線治療。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，可以暫時(shí)停用呋噻米。對(duì)于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治療后期比較理想的利尿劑劑量是體重每天減少0.5公斤。6. 如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒。7.肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉不超過 88 mmol/ 天（ 2000 mg/ 天）和利尿（口服螺內(nèi)酯和呋噻米）。8.除非血鈉低于120? 125 mmol/L ，限水并不是必須的。-可編輯修改-9. 對(duì)腹水張力很大的患者，可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥。10. 對(duì)利尿劑敏感的患者應(yīng)采用限鈉和口服利尿藥

34、治療，而不是系列穿刺放腹水治療。-可編輯修改-11.有腹水的肝硬化患者可考慮行肝移植治療。頑固性腹水（ Refractory Ascites）的治療：頑固性腹水的定義：對(duì)限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/ 天，呋噻米 160 mg/ 天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)。肝硬化病人應(yīng)該慎用前列腺素拮抗劑（非甾體類止痛藥物）。環(huán)氧化酶-2 拮抗劑對(duì)腎臟和胃腸道的毒性小于環(huán)氧化酶 -1 拮抗劑。利尿治療失敗表現(xiàn)為：（1）盡管應(yīng)用利尿劑但體重降低很少或無降低，同時(shí)尿鈉的排出低于 78 mmol/ 天，或（ 2）利尿劑導(dǎo)致有臨床意義的并發(fā)癥，如腦病、血清肌酐大于 2.0mg/

35、dl 、血鈉低于120 mmol/L 或血清鉀大于6.0 mmol/L。頑固性腹水的治療包括：多次反復(fù)治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS ）和腹腔靜脈分流術(shù)。頑固性腹水患者的死亡率很高，6 個(gè)月的死亡率達(dá)50% ，而 1 年的死亡率可達(dá)75% 。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS 對(duì)治療頑固性腹水有效。一項(xiàng)大樣本、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了TIPS 與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結(jié)果表明，TIPS 控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對(duì)降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢(shì)，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病。12. 對(duì)頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿

36、刺術(shù)。13. 一次抽腹水如小于 4? 5L, 在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L 腹水輸注 8? 10g 白蛋白。14. 有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療。15.與已發(fā)表的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中的入選標(biāo)準(zhǔn)相符合的患者可考慮行TIPS 治療。16.不能行穿刺、肝移植或TIPS 的患者可考慮腹腔靜脈分流術(shù)。肝腎綜合征（Hepatorenal Syndrome）:肝腎綜合征（ HRS ）是嚴(yán)重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭，多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者，也可見于暴發(fā)性肝衰竭，可有腎功能受損、-可編輯修改-動(dòng)脈系統(tǒng)及內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常，其發(fā)病機(jī)制主要是全身動(dòng)脈擴(kuò)張和腎臟血管收縮。肝腎綜合征預(yù)后很差，發(fā)病10 周的患者生存率僅有不到10% 。治療主要包括藥物治療（血管活性藥物如多巴胺）、血