慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案

1、慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案?為建立健全符合我縣經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的全縣慢性病管理系 統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴 露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我縣實(shí)際情 況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目標(biāo)：通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù) 慢性病管理 項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢 性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效 預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。（二）年度目標(biāo)：1 .慢性病病人規(guī)范管理率60% （慢性病病人包括高血壓、糖 尿病、腫瘤、精神?。┞圆〔∪艘?guī)范管理率 =（規(guī)范管理的病人數(shù)/轄區(qū)應(yīng)規(guī)范管理的 慢性病病人總數(shù)）X 100%2 .高血壓

2、患者管理率60%高血壓患者管理率=（高血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù) /轄區(qū)估計(jì) 的患者數(shù)）X 100%3.高血壓患者規(guī)范管理率60%高血壓患者規(guī)范管理率 =（按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù) /高血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)）X 100%。4 .管理人群血壓控制率30%管理人群血壓控制率=（最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù) /已管理的高 血壓人數(shù)）X 100%。5 .糖尿病患者管理率60%糖尿病患者管理率=（糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計(jì)的患者數(shù)）X 100%6 .糖尿病患者規(guī)范健康管理率 60%糖尿病患者規(guī)范健康管理率=（按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù) / 糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)）X100%。7

3、 .管理人群血糖控制率30%管理人群血糖控制率=（最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) /已管理 的糖尿病患者人數(shù)）X 100%。二、項(xiàng)目內(nèi)容 1 .高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行 為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并 發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。（1 ）高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑： 機(jī)會性篩查就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患 者。社區(qū)血壓測量點(diǎn)：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會等場所設(shè)置血壓 測量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會。 重點(diǎn)人群篩查35歲及以上居民首診測血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。 人群健康檔案建立，在建立人群健康檔

4、案時(shí)血壓的測量和詢 問，發(fā)現(xiàn)患者。 健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的 高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。 通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(2 )高血壓患者的規(guī)范管理對確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，每年 提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率 測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表 單，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與 隨訪相結(jié)合。(3)高血壓患者的干預(yù) 健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保 健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注； 飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等

5、攝入量，倡導(dǎo)使 用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等； 體力活動：重視運(yùn)動形式和運(yùn)動量，適量運(yùn)動；在社區(qū)內(nèi)結(jié) 合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動； 精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)2 . 2型糖尿病患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息，為及早 治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低 2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑： 機(jī)會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者； 高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應(yīng)至 少進(jìn)行一次血糖檢測；

6、健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖 時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者； 健康體檢：通過個(gè)人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病 患者； 主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔 案，每年至少進(jìn)行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空 腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運(yùn)動、心理等健康指 導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏 項(xiàng)，做好備案。建議 2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查， 可與隨訪相結(jié)合。（3）2型糖尿病患者干預(yù)措施 宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖 尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。 飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的 一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小 工具。 運(yùn)動干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個(gè)體化的原則，有針對性的 指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。 精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對2型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)患者的自我管理和 支持，提高患者隨訪的依從性?；鶎有l(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我 管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。3 .其他慢性病的管理對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如腫瘤、精神疾病等，