新版護士延續(xù)注冊申請材料

1、護士延續(xù)注冊申請行政許可材料清單序號材料名稱數(shù)量備注1申請護士延續(xù)注冊的正式文件（由注冊護士 所在醫(yī)療機構(gòu)出具正式文件）一式二份22護士延續(xù)注冊申請名單（醫(yī)療機構(gòu)加蓋公章）23哈爾濱市護士延續(xù)注冊申請審核表一式 二份（在一頁紙上反正面打?。?4申請人身份證明（驗原件交復印件）15申請人的護士執(zhí)業(yè)證書16二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的申請人 6個月內(nèi) 健康體檢證明原件17醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)錄用或聘用證明18黑龍江省衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育學分登記冊 （審原件）19注冊所在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復印件110承諾書（由醫(yī)療機構(gòu)出具并加蓋公章）111授權(quán)委托書1行政許可申請人申請人：（印章） 法定代表人（或委托代理人

2、）：年月日行政許可受理 機關(guān)承辦人：年月日附件2護士延續(xù)注冊申請審核表申請人：身份證號：護士執(zhí)業(yè)證書編號：醫(yī)療機構(gòu)名稱：中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請護士延續(xù)注冊使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3. 本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第 5 項由注冊機關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。6. 申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7. 申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者 其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護

3、師、主任護師、未評定。9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。編號（注冊機關(guān)填寫）哈爾濱市護士延續(xù)注冊申請審核表填報日期：年 月 日1 申請人情況姓名性另U民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學校所學專業(yè)學制學歷學位健康狀況畢業(yè)時間年月日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學習經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時間年月日3 .申請人簽名4 申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日5 注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予延續(xù)注冊不準予

4、延續(xù)注冊不準予延續(xù)注冊理由:注冊機關(guān)蓋章填寫日期年 月 日附件:護士執(zhí)業(yè)注冊聘用證明甲方（聘用單位）甲方名稱：哈爾濱市阿城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院法定代表人（簽名）： 職務(wù)：院長甲方醫(yī)療機構(gòu)登記號：黑衛(wèi)醫(yī)證非字哈第0042號地 址：阿城區(qū)通城路 81號 郵政編碼：150300聯(lián)系電話：53735703乙方（受聘護士）姓名：性別：民族：出生年月：學歷：專業(yè)：身份證號碼： 住址：聯(lián)系電話：一、聘用合同期限（一）本合同期限為 年或月，自年月日起，至 年 月日止。試用期為個月，自 年 月 日起，至 年 月 日止。二、聘用崗位甲方聘用乙方在 科從事崗位的工作。甲方（加蓋公章）：乙方簽名：年月日附件:護士執(zhí)業(yè)注冊健康體

5、檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年 月 日姓名性別出生日期近期二寸 免冠正面 半身彩色照片身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米體重千克（蓋體檢醫(yī)院公章）眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：年 月曰矯正視力眼疾色覺耳 鼻 咽 喉聽力左右醫(yī)帥意見：簽名：年 月曰耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：年 月曰牙及牙齦舌內(nèi) 科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)帥意見：簽名：年 月曰發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外 科皮膚淋巴結(jié)醫(yī)師意見：簽名：年 月曰頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查 附報告單胸透或胸X片簽名：心電圖簽名肝功能簽名乙肝表面抗原

6、簽名血常規(guī)簽名尿常規(guī)簽名體檢 結(jié) 果結(jié)果（請在以下項目序號前打“2”表示體檢結(jié)果）：1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、雙耳聽力障礙7、傳染病傳染期8其他殘疾或功能障礙9、有慢性?。盒难懿?；腦血管病；慢性呼吸系統(tǒng)病；慢性消化系統(tǒng)病；慢性腎炎；結(jié)核??；糖尿??；其它慢性?。ň唧w）：如屬上述結(jié)果第6、7、8項之一者，請具體說明：（體檢醫(yī)院蓋章）主檢醫(yī)師簽名：年 月日用人單位意見（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見） 蓋章負責人簽名：年 月日注：1、體檢醫(yī)院為二級以上綜合醫(yī)院。二級以上綜合醫(yī)院由各地衛(wèi)生行政部門指定。2、表中內(nèi)容要如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、 X線、心電圖、肝功能、乙肝表面抗原、血常規(guī)、尿常規(guī)報告單請粘貼在A4紙上。4、用人單位簽署意見后，此表隨注冊申請材料交注冊機關(guān)。5、此表用A4紙雙面印制。附件：授權(quán)委托書茲委托 （身份證號碼：）代表本單位全權(quán)辦理 相關(guān)事宜，本委托有效期至該衛(wèi)生行政許可辦結(jié)。委托單位（簽章）：委托人（簽字）：受托人