護(hù)理文書講課幻燈

1、護(hù)理文書講課幻燈概述n2002年8月衛(wèi)生部頒發(fā)了病歷書寫規(guī)范（試行），這是我國最高行政部門首次專門就病歷書寫問題制定的行政法規(guī)。n山西省衛(wèi)生廳繼醫(yī)院文書規(guī)范一書之后，組織專家經(jīng)過反復(fù)征求意見、討論和修改， 于2003年11月制定了病歷書寫規(guī)范一書。2010年，衛(wèi)生部對(duì)2002年印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范（試行）進(jìn)行了修訂和完善，制定了病歷書寫基本規(guī)范。山西省衛(wèi)生廳根據(jù)國家衛(wèi)生部的兩個(gè)通知要求，在參考衛(wèi)生部設(shè)計(jì)的表格式護(hù)理文書的基礎(chǔ)上結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況和專科特點(diǎn)，在衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求下組織專家經(jīng)過反復(fù)征求意見、討論和修改， 于2010年11月制定了病歷書歷書寫規(guī)范一書。概述減輕臨

2、床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量目目的的護(hù)理文書記錄的重要性n是確定患者健康狀況的重要客觀依據(jù)是確定患者健康狀況的重要客觀依據(jù)n科研教學(xué)的原始資料科研教學(xué)的原始資料n結(jié)算收費(fèi)的依據(jù)結(jié)算收費(fèi)的依據(jù)n是處理和解決醫(yī)療糾紛裁決鑒定部門用以判定責(zé)任的法律證據(jù)護(hù)理文書講課幻燈是處理和解決醫(yī)療糾紛裁決鑒定部門用以判定責(zé)任的法律證據(jù)護(hù)理文書講課幻燈1.ppt#8. 1.ppt#8. 幻燈片幻燈片 8 8n是社區(qū)范圍內(nèi)人群的健康狀況和發(fā)病率評(píng)估的重要依據(jù)

3、是社區(qū)范圍內(nèi)人群的健康狀況和發(fā)病率評(píng)估的重要依據(jù)中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法n共十二章n第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 以單獨(dú)章節(jié)單獨(dú)章節(jié)的形式規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，是我國首次我國首次以法律的形式規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任。共十一條第五十八條第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)有過錯(cuò)： （一）違反違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造偽造、篡改篡改或者銷毀銷毀病歷資料。護(hù)理文書護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士

4、記錄患者住院期間病情變及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。等內(nèi)容的文字資料。體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)護(hù)理理文文書書護(hù)理文書包括病重（病危）患者病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理記錄護(hù)理文書均可護(hù)理文書均可采用表格式采用表格式護(hù)理文書內(nèi)容及要求 護(hù)理文書是病歷資料的組成部分 各項(xiàng)護(hù)理文書記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫。 內(nèi)容內(nèi)容要求要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范規(guī)范 與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。護(hù)理文書書寫規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄

5、清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名;每頁修改次數(shù)不得超過三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋去除原來的字跡。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病?；颊咦o(hù)理記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。三測單記錄應(yīng)保存一周，記錄應(yīng)與體溫單一致無差錯(cuò)。一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)內(nèi) 容容 楣欄楣欄 一般項(xiàng)目欄一般項(xiàng)目欄 體溫、脈搏繪制欄體溫、脈搏繪制欄 特殊項(xiàng)目欄特殊項(xiàng)目欄內(nèi)容（一）楣欄 ：姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（

6、或病案號(hào)）、 ：填寫齊全、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。體溫單體溫單內(nèi)容內(nèi)容要求要求內(nèi)容（二）一般項(xiàng)目欄 日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間體溫單體溫單內(nèi)容內(nèi)容一般項(xiàng)目欄記錄的示范一般項(xiàng)目欄記錄的示范體溫單體溫單日期日期2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)手術(shù)后日數(shù)住院日期每頁第一日住院日期每頁第一日及跨年度第一日填寫及跨年度第一日填寫年年- -月月- -日日跨月的第跨月的第1 1日需填寫月日需填寫月- -日日手術(shù)后日數(shù)手術(shù)后日數(shù) 自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)寫自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連

7、續(xù)寫1414天，若在天，若在1414天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。日期日期2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)手術(shù)后日數(shù) 1 1/2 2/3 3/4 4/5姓名X性別 女年齡48病室110 科別 普外床號(hào) 2入院日期：2010.03.26病歷號(hào)：136688新增加內(nèi)容筆色筆色例：1/3/5體溫、脈搏描記區(qū)及呼吸記錄區(qū)4042 之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目（三）體溫、脈搏繪制欄體溫單體溫單1 1

8、、40404242之間的記錄：之間的記錄： 紅色紅色筆筆頂格頂格縱向縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。 時(shí)間的記錄均用時(shí)間的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字按按2424小時(shí)制小時(shí)制， 填寫填寫時(shí)時(shí)分，分， 手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間 不寫具體時(shí)間不寫具體時(shí)間 轉(zhuǎn)入時(shí)間轉(zhuǎn)入時(shí)間 “轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入時(shí)時(shí)分分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）（轉(zhuǎn)入科室填寫） 死亡時(shí)間死亡時(shí)間 “死亡死亡時(shí)時(shí)分分”體溫單體溫單新標(biāo)準(zhǔn)4042之間記錄的示范體溫單體溫單手術(shù)指的是手術(shù)指的是離開病室去手術(shù)的時(shí)間離開病室去手術(shù)的時(shí)間 2 2、體溫測量數(shù)量、體溫測量數(shù)量 （1 1）一般病人：每日測一次體溫

9、；測量時(shí)間為每日）一般病人：每日測一次體溫；測量時(shí)間為每日 下午下午3 3時(shí)時(shí) （2 2）新入院、手術(shù)后病人：每日測四次體溫連測三天；）新入院、手術(shù)后病人：每日測四次體溫連測三天； （3 3）手術(shù)病人術(shù)前一日：每日測四次體溫；）手術(shù)病人術(shù)前一日：每日測四次體溫； （4 4）39 39 以上者：每四小時(shí)測一次體溫；以上者：每四小時(shí)測一次體溫； （5 5）37.5 37.5 以上者：每日測四次體溫。以上者：每日測四次體溫。 體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。脈搏和呼吸測量次體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。脈搏和呼吸測量次 數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行

10、。體溫單體溫單新標(biāo)準(zhǔn) 3 3、 體溫、脈搏、呼吸繪制：體溫、脈搏、呼吸繪制： （1 1）體溫）體溫 口溫口溫 用藍(lán)色用藍(lán)色“”表示表示 腋溫腋溫 用藍(lán)叉用藍(lán)叉“”表示表示 肛溫肛溫 用藍(lán)圈用藍(lán)圈 “”表示表示 體溫不升體溫不升 體溫描記欄體溫描記欄3535以下寫以下寫“T T不升不升” 病人臨時(shí)外出檢查等病人臨時(shí)外出檢查等2 2小時(shí)內(nèi)，一律補(bǔ)測。小時(shí)內(nèi)，一律補(bǔ)測。 體溫之間用藍(lán)線連接體溫之間用藍(lán)線連接 體溫單體溫單 物理降溫物理降溫3030分鐘后測量的體溫以紅圈分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫

11、度相連。（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）前溫度相連。（下次體溫與物理降溫前的體溫相連） 體溫單體溫單 （2 2）脈搏）脈搏 脈率脈率 用用“”表示表示 心率心率 用用“”表示表示 脈搏與體溫重疊時(shí)用脈搏與體溫重疊時(shí)用“ ”表示表示 相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。 記錄脈搏短絀時(shí)，心率與脈搏各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿記錄脈搏短絀時(shí)，心率與脈搏各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿 體溫單體溫單體溫、脈搏繪制欄記錄范例體溫單體溫單新標(biāo)準(zhǔn)（3 3）呼吸）呼吸體溫單體溫單使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以 表示。R呼吸繪制欄記錄范例體溫單

12、體溫單新標(biāo)準(zhǔn)4 4、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸2 2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。 （四）特殊項(xiàng)目欄（四）特殊項(xiàng)目欄 血壓、出入量、小便、大便次數(shù)、體重、身高、藥物過敏、特殊治療、空格欄血壓、出入量、小便、大便次數(shù)、體重、身高、藥物過敏、特殊治療、空格欄體溫單體溫單記錄頻次記錄頻次新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測一次新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測一次并記錄并記錄若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注血壓

13、血壓記錄方式記錄方式收縮壓收縮壓/ /舒張壓舒張壓如：如：130/80130/80體溫單體溫單特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄5 5、小便、小便(1)(1)記錄前一日記錄前一日2424小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。填入相應(yīng)日期內(nèi)。(2)(2)不足不足2424小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù)：尿小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù)：尿量，量，8h:60;8h:60;(3)(3)尿失禁和留置尿管用尿失禁和留置尿管用“* *”表示。表示。6 6、出入量：、出入量：(1)(1)記錄記錄2424小時(shí)出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。小時(shí)出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。(2)(2)

14、不足不足2424小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。記錄方式：小時(shí)數(shù)：入量小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。記錄方式：小時(shí)數(shù)：入量; ;小時(shí)數(shù)：出量，小時(shí)數(shù)：出量， 如：入量如：入量 18h18h：25002500； 出量出量 18h18h：15001500。7、大便次數(shù)：記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù) 無大便 “0” 灌腸 “E”(分子記錄大便次數(shù)) 1/E 灌腸后大便一次 3/2E 灌腸兩次后大便3次 1 2/E 灌腸前自解大便一次，灌 后大便2次 大便失禁或人工肛門 “*”體溫單體溫單記錄頻次記錄頻次新入院當(dāng)日測量一次并記新入院當(dāng)日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄。一次并記錄。體重

15、體重特殊情況特殊情況如因各種原因不能測量者如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上，在體重欄內(nèi)可填上“平平車或臥床車或臥床”體溫單體溫單n8 8、身高（、身高（cm)cm) 新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。n9 9、藥物過敏：、藥物過敏： 用黑藍(lán)筆寫藥名及括號(hào)，陽性用紅筆寫用黑藍(lán)筆寫藥名及括號(hào)，陽性用紅筆寫“+ +”表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物。表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物。n1010、特殊治療、特殊治療 如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。體溫單體溫單空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)

16、容和項(xiàng)目，記錄皮膚情況、管路情況、活動(dòng)能力等?？崭駲冢嚎勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄皮膚情況、管路情況、活動(dòng)能力等。體溫單體溫單（五）頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫（六）使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可 供行政項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)二、醫(yī)囑單書寫及處理要求二、醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)醫(yī)囑囑單單長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑單 1、楣欄、楣欄患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）?；颊咝彰⑿詣e、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）。2 2、內(nèi)容：醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼、內(nèi)容：醫(yī)囑

17、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼 。 護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。13、長期醫(yī)囑單新標(biāo)準(zhǔn)3 3、長期醫(yī)囑內(nèi)容、長期醫(yī)囑內(nèi)容n疾病護(hù)理常規(guī)疾病護(hù)理常規(guī)n護(hù)理級(jí)別護(hù)理級(jí)別n飲食飲食n重病或病危（一般疾病則不寫）重病或病危（一般疾病則不寫）n各種特殊體位各種特殊體位n特殊處理：如記出入量、霧化吸入特殊處理：如記出入量、霧化吸入n常用口服藥常用口服藥n注射用藥注射用藥1.1.靜脈點(diǎn)滴用藥靜脈點(diǎn)滴用藥（二）（二）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單 1、 楣欄

18、楣欄患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）；患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）； 2 2、內(nèi)容：下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)內(nèi)容：下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī) 囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù) 士簽名、頁碼。士簽名、頁碼。 執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。3 3、臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等等新標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單書寫要求1、醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書醫(yī)囑內(nèi)

19、容及開始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書 寫。醫(yī)囑內(nèi)容：寫。醫(yī)囑內(nèi)容：(1)(1)準(zhǔn)確、清楚準(zhǔn)確、清楚(2)(2)每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下 達(dá)時(shí)間達(dá)時(shí)間(3)(3)采用采用2424小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘2 2、靜脈輸入多種藥物時(shí)，應(yīng)合理分步開出醫(yī)、靜脈輸入多種藥物時(shí)，應(yīng)合理分步開出醫(yī) 囑，護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。囑，護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3 3、醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注、醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消取消”字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護(hù)士。字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護(hù)士。4 4、

20、長期備用醫(yī)囑（、長期備用醫(yī)囑（PRNPRN醫(yī)囑）應(yīng)醫(yī)囑）應(yīng)(1)(1)寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)(2)(2)執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間 (3)(3)每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并 注明執(zhí)行時(shí)間。注明執(zhí)行時(shí)間。5 5、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在2424小時(shí)內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。小時(shí)內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。 即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過1515分鐘。分鐘。 臨時(shí)備用醫(yī)囑（臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOSSOS醫(yī)囑）僅在醫(yī)囑）僅在1212小時(shí)內(nèi)有效，過期

21、尚未執(zhí)行則失效。小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。n每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。6 6、重整醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)生進(jìn)行，應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，在線以下寫、重整醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)生進(jìn)行，應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，在線以下寫“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”和日期、和日期、時(shí)間、整理人。時(shí)間、整理人。 另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”，并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)囑的日期和，并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間。將紅線以上有效的長期醫(yī)囑按序抄于以下，但不得改動(dòng)原醫(yī)囑日期、時(shí)間

22、和內(nèi)容。時(shí)間。將紅線以上有效的長期醫(yī)囑按序抄于以下，但不得改動(dòng)原醫(yī)囑日期、時(shí)間和內(nèi)容。7 7、分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長期醫(yī)囑下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部停止。、分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長期醫(yī)囑下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部停止。 患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間，并用紅筆在長期醫(yī)囑下劃一橫患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間，并用紅筆在長期醫(yī)囑下劃一橫線。線。8 8、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，若因搶救危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，在得、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，若因搶救危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，在得

23、到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（不得超過到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（不得超過6 6小時(shí)）。小時(shí)）。三病重（病危）患者護(hù)理記錄三病重（病危）患者護(hù)理記錄（一）（一） 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則以簡化、實(shí)用為原則危重護(hù)理記錄單的書寫（

24、二）危重護(hù)理記錄單的書寫（二）n書寫要求：書寫要求： 日間和夜間均用藍(lán)黑筆記錄日間和夜間均用藍(lán)黑筆記錄 楣攔內(nèi)容要填寫齊全楣攔內(nèi)容要填寫齊全 詳細(xì)記錄出入量。詳細(xì)記錄出入量。 入量：每餐食物含水量、飲水、靜脈輸液量入量：每餐食物含水量、飲水、靜脈輸液量 出量：尿量、嘔吐量、大便、引流液的量出量：尿量、嘔吐量、大便、引流液的量危重護(hù)理記錄單的書寫（三）n體溫?zé)o特殊變化每日至少測量四次體溫?zé)o特殊變化每日至少測量四次n病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者的病情觀察情況，治療、護(hù)理措施及效果病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者的病情觀察情況，治療、護(hù)理措施及效果n記錄時(shí)間要具體到小時(shí)、分鐘記錄時(shí)間要具體到小時(shí)、分鐘n總結(jié)時(shí)以實(shí)入

25、量為準(zhǔn)，未輸完的液體寫在小結(jié)或總結(jié)實(shí)際入量之后以（總結(jié)時(shí)以實(shí)入量為準(zhǔn)，未輸完的液體寫在小結(jié)或總結(jié)實(shí)際入量之后以（XXXmlXXXml）”表示表示。例:2500(150)危重護(hù)理記錄單的書寫（四）n下午下午7 7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間的出入量，在項(xiàng)目欄中填寫時(shí)應(yīng)小結(jié)日間的出入量，在項(xiàng)目欄中填寫“X X小時(shí)小結(jié)小時(shí)小結(jié)”并藍(lán)筆雙線標(biāo)示。并藍(lán)筆雙線標(biāo)示。n次晨次晨7 7時(shí)應(yīng)總結(jié)全天的出入量，在項(xiàng)目欄中填寫時(shí)應(yīng)總結(jié)全天的出入量，在項(xiàng)目欄中填寫“X X小時(shí)小結(jié)小時(shí)小結(jié)”并紅筆雙線標(biāo)示。并紅筆雙線標(biāo)示。n如患者于當(dāng)日如患者于當(dāng)日1111時(shí)出院或死亡，則以紅筆雙線進(jìn)行時(shí)出院或死亡，則以紅筆雙線進(jìn)行4 4小時(shí)的出入量總

26、結(jié)。小時(shí)的出入量總結(jié)。 內(nèi)容1 1、 楣欄楣欄 患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、頁碼等。士簽名、頁碼等。 內(nèi)容2、填寫內(nèi)容n記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出入記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出入液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)士簽名、頁碼等。液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)

27、行情況及效果、護(hù)士簽名、頁碼等。要求1 1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)；、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)； 密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、 生命體征、給予的治療、護(hù)理措施、和效果；生命體征、給予的治療、護(hù)理措施、和效果； 記錄時(shí)間采用記錄時(shí)間采用2424小時(shí)制，具體到分鐘。小時(shí)制，具體到分鐘。2 2、意識(shí)、意識(shí) 清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。要求3 3、吸氧、吸氧 單位：升單位：升/ /分（分（L/min)L/min) 記錄吸氧方式：記錄吸氧方式： 如：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。如：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。 注意：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值單位注意：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值單位。 要求4 4、皮膚情況、皮膚情況 皮膚正常者：皮膚正常者： “” 出現(xiàn)異常情況者：出現(xiàn)異常情況者： “”（如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等）（如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等） 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。要求5 5、管路護(hù)理、管路護(hù)理 根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。根