肝膽外科“ERAS無痛病房”“實施細(xì)則

1、一、前言ERAS (EnhanCed Recover After SUrgCry)或者稱之為 FTS (FaSt TraCk SUrgery)是近期學(xué)術(shù) 界較為熱點的概念之一。ERAS的概念最早由丹麥醫(yī)生KChlet在1997年在擇期胃腸道手術(shù)中 運用而首次提出，即在圍于術(shù)期運用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，旨在減少手術(shù)對患者的應(yīng) 激.減少病死率及并發(fā)癥發(fā)生率、縮短患者住院時間、節(jié)省費用并節(jié)約醫(yī)療資源。歐洲臨床 營養(yǎng)與代謝學(xué)會(ESPEN)及國際外科營養(yǎng)與代謝協(xié)會(IASMEN)近年來通過對已發(fā)表文 獻(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù).發(fā)表了針對普外科多個病種圍于術(shù)期處理的指南， 包括胃癌切除術(shù)、

2、結(jié)直腸癌切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)(PD)等，以期促進(jìn)手術(shù)患者術(shù)后恢 復(fù).近年來研究發(fā)現(xiàn)運用ERAS理念，能顯著的減少患者住院時間，加速患者術(shù)后恢復(fù)，且 并不增加患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。我中心期望結(jié)合目前的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 及臨床實踐經(jīng)驗，建立與我中心當(dāng)前階段相適應(yīng)的肝、膽、胰腺、脾臟術(shù)后ERAS管理目標(biāo)。二、管理目標(biāo)制定原則1、在肝膽外科的不同發(fā)展階段，應(yīng)當(dāng)具有與當(dāng)前階段相適應(yīng)的ERAS管理目標(biāo)?，F(xiàn)階段目 的在于加速患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率，控制再入院率，兼顧控制 患者的住院天數(shù)和費用。2、以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，堅持從實際出發(fā)，結(jié)合中國國情。制定的管理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)

3、具有良 好的可操作性和實現(xiàn)可能性。三、目標(biāo)人群術(shù)式范圍：初始階段：開放胰十二指腸切除術(shù)(經(jīng)典、保留幽門的術(shù)式)、開放肝切除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)、開放 脾切除術(shù)、腹腔鏡脾切除術(shù)、腹腔鏡膽道探查，腹腔鏡膽囊切除術(shù)四、ERAS管理目標(biāo)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)Al.戒煙戒酒入院后即戒煙戒酒A2.患者教育內(nèi)容：(1 )告知患者麻醉和手術(shù)過程，減輕患者對麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。(2) 告知患者ERAS方案的目的和主要項目，鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動、 宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識，增加方案施行的依從性。(3) 告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)。(4) 告知患者隨訪時間安排和再入院途徑。形式：宣傳小冊、入院宣教

4、單、宣傳視頻A3.術(shù)前營養(yǎng)支持入院后進(jìn)行營養(yǎng)評估：NRS2002評分，不常規(guī)行營養(yǎng)支持，但存在營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2OO2評分之3）或營養(yǎng)不良者行術(shù) 前營養(yǎng)支持，選擇營養(yǎng)支持途徑依此為：經(jīng)口、腸內(nèi)、腸外。營養(yǎng)支持指征：1）6月內(nèi)體重下降10%；2）患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%長達(dá)10天以上；3）BMl 1&5 ；4）白蛋白小于30gL （無肝腎功能障礙）營養(yǎng)支持目標(biāo)：1）白蛋白 35gL;2）如條件允許，建議術(shù)前營養(yǎng)支持7-10天；3）如條件不允許，營養(yǎng)支持至術(shù)前。出院前再次進(jìn)行營養(yǎng)評分，作為QOL基線之一A4.術(shù)前減黃減黃指征：D需要行術(shù)前營養(yǎng)支持；2）合并膽道感染或發(fā)熱；3）需進(jìn)行

5、新輔助化療；減黃方法：行PTCD/ENBD減黃減黃時間：1-2周A5.術(shù)前呼吸鍛煉常規(guī)進(jìn)行呼吸鍛煉，入院即開始，形式為吹氣球（45min次，bid）A6.術(shù)前禁食含碳水化合物液體飲用A. 負(fù)荷劑量:2×200ml于術(shù)前一天睡覺前；B. 最終劑量:手術(shù)當(dāng)天早上6點前予20Oml ；A7.術(shù)前抗凝DVT高危患者定義：有下列病史患者：房顫、人工心臟瓣膜置換、靜脈血栓形成病史、術(shù)前長期口服抗凝或抗血 小板聚集藥物、腦卒中或TlA病史等。DVT高?；颊撸?）術(shù)前開始中斷口服抗凝或抗血小板藥物，如阿司匹林（建議停藥7-10天），氯毗格雷（建議停藥7-10天），華法林（建議停藥5天）等；2）圍手術(shù)

6、期使用皮下注射低分子肝素替代口服抗凝或抗血小板藥物，華法林需停藥3天后開 始低分子肝素替代。劑型與劑量：依諾肝素鈉40OOAXaIU HD QD （一支克賽）3）術(shù)前一天晚20時-22時皮下注射低分子肝素。劑型與劑量：依諾肝素鈉2000AXalU HD QD （半支克賽）所有患者術(shù)前一天起穿戴彈力襪BI.術(shù)中防止低體溫麻醉科常規(guī)執(zhí)行B2.術(shù)中液體控制麻醉科常規(guī)執(zhí)行Cl.充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛目標(biāo)：緩解疼痛、減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量、降低并發(fā)癥、早期下床，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)。鎮(zhèn)痛方案：1、術(shù)前 30min :帕瑞昔布40mg IVP術(shù)前2、術(shù)后A. 帕瑞昔布40mg IVP BID 3-7天B. 帕瑞昔布4

7、0mg IVP BlD 3-7天+曲馬多c帕瑞昔布40Ing IVP BID 3-7天+杜冷丁C2.術(shù)后胃腸道恢復(fù)P0D3 :少最多次飲水，每次10-3Olnll飲水時胃管夾閉20-3Omin,飲水頻率視患者耐受情況 進(jìn)行。P0D4:嘗試流質(zhì)飲食，無具體飲食目標(biāo)，量視患者耐受情況而定。P0D5 :流質(zhì)飲食，無具體飲食目標(biāo)，較第二日增加。P0D6 :嘗試半流飲食，無具體飲食目標(biāo)，量視患者耐受情況而定。P0D7 :嘗試固體飲食，無具體飲食目標(biāo)，量視患者耐受情況而定。P0D8-院前：普通飲食（進(jìn)食固體食物 IOOOkCald,約為平時熱量攝取1/2） OC3.血糖控制控制血糖 12mmoL0胰島素泵

8、，液體不常規(guī)加入胰島素C4.術(shù)后活動PODl :坐起來Ih （背部離開床）;P0D2 :坐起來2h ；P0D3 :坐起來4h,下床輕微活動；P0D4 :下床活動IhoC5.胃管拔除時間行輸入祥減壓患者（PD）:術(shù)后第三天予以拔除。參考胃液量及性狀C6.尿管拔除時間a）常規(guī)：術(shù)后第二天拔除；b）尿潴留高?；颊撸ㄇ傲邢俜蚀?，年齡80歲老年男性，尿潴留病史）：PODI開始予以哈 樂1#POQD,間斷夾閉尿管，目標(biāo)為術(shù)后第三天拔除尿管；C）血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者：予以保留尿管記尿量，直至臨床狀態(tài)穩(wěn)定；C7.腹腔引流管拔除時間a）胰漏低?；颊咔倚g(shù)后兩次（P0D5）引流液淀粉酶水平正常者：術(shù)后第四天拔除腹腔

9、引流 管；如懷疑引流不通暢者可予以先行退管2-3 cm,術(shù)后第五天復(fù)查淀粉酶正常后再拔管；b）胰漏髙?；颊撸ㄒ裙苤睆?3mK軟質(zhì)胰腺、術(shù)中吻合不滿意）但術(shù)后三次（PoD7- P0D15）腹腔淀粉酶水平正常者：POD6拔除腹腔引流管；如懷疑引流不通暢者可予以先行 退管2-3Cnll P0D7復(fù)查淀粉酶正常后再拔管；C）膽漏低?；颊咔倚g(shù)后兩次（P0D5）引流液膽紅素水平正常者：術(shù)后第三天拔除腹腔引流 管；如懷疑引流不通暢者可予以先行退管2-3 Cml術(shù)后第五天復(fù)查膽紅素正常后再拔管；d）膽漏髙?；颊咝g(shù)后三次引流液膽紅素水平正常者：P0D6拔除腹腔引流管；如懷疑引流不 通暢者可予以先行退管2-3Cml P0D7復(fù)查膽紅素正常后再拔管；C）膽漏、胰漏患者拔除腹腔引流管應(yīng)視臨床情況；拔管前建議夾管（按順序拔），參照引流量C&靜脈補液量量入為出，保持出入量基本平衡C9.促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)a: P0D2早囑托患者咀嚼口香糖.每日三次，每次5-6Omin,直至患者通氣；b：胃腸道功能恢復(fù)較慢患者可考慮給予緩瀉劑ClO.出院標(biāo)準(zhǔn)患者生活基本自理，體溫正常、WBC計數(shù)正常、器官功能良好，疼痛緩解或口服止痛藥能 良好控制，能正常進(jìn)食，排氣排便通暢.切口愈合良好、無感染（不必等待拆線）。五、ERAS無痛病房患者管理流程5.1患者宣教：負(fù)責(zé)人員：護(hù)理團(tuán)