機(jī)械通氣胃腸

1、 陳陳 浩浩 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 胃腸營養(yǎng)支持策略胃腸營養(yǎng)支持策略 機(jī)械通氣中呼吸機(jī)的正壓通氣將對病人的胃腸道運(yùn)動和能量需求產(chǎn)生影響,同時氧合的障礙也直接干擾著細(xì)胞的代謝過程。因此,對于接受機(jī)械通氣治療的危重病人,維護(hù)胃腸功能及合理而有效的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。 適時合理地應(yīng)用營養(yǎng)支持，會改善病人的氧代謝，有助于早日脫機(jī)。反之，營養(yǎng)支持不到位不適宜，就會加重病人的負(fù)擔(dān)，適得其反。 危重病人營養(yǎng)不良是一常見問題，但關(guān)于機(jī)械通氣患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的資料是欠缺的。有報道RICU患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率超過25%。機(jī)械通氣胃腸道系統(tǒng)并發(fā)癥機(jī)械通氣胃腸道系統(tǒng)并發(fā)癥 胃腸道因其自身功能和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，是體內(nèi)血液灌注較豐

2、富的器官，同時也是對缺血缺氧最為敏感的器官。在機(jī)體發(fā)生缺氧時，胃腸道粘膜首先受到缺氧的損害。整個機(jī)體的缺氧狀態(tài)被糾正后，胃腸粘膜的缺氧最后得以緩解。胃膨脹胃腸脹氣原因：氣管導(dǎo)管套囊充氣不足，封閉不嚴(yán)，呼吸機(jī)送氣時氣體從氣囊旁逸出至口咽部引起吞咽反射亢進(jìn)，將氣體咽入胃部。病人臥床胃腸蠕動減慢可能的過度通氣或其它因素引起堿中毒、低鉀血癥，加重胃腸道麻痹。藥物影響。處理：1.從胃管中抽氣，或行胃腸減壓，如低位腸脹氣可予肛管排氣。 2.胃腸動力藥. 3.適當(dāng)減少攝入或攝入易消化少產(chǎn)氣食物。上消化道出血原因： 正壓通氣使下腔靜脈壓力升高，靜脈回流受阻，增加胃腸道血流灌注的阻力，胃粘膜充血淤血應(yīng)激性潰瘍留

3、置胃管對胃粘膜的刺激原有胃炎、潰瘍復(fù)發(fā)防治使用抗酸藥，使pH值3.5胃粘膜保護(hù)劑必要時使用止血藥內(nèi)鏡診斷與止血機(jī)械通氣：組胺受體拮抗劑預(yù)防胃腸道出血更優(yōu)一項新的隊列研究表明，與應(yīng)用 H2RA 的重癥患者相比，應(yīng)用 PPI 者的胃腸道出血、肺炎和艱難梭菌感染風(fēng)險明顯增加。（JAMA Intern Med. 2014 Feb 17） 該研究納入35312例需機(jī)械通氣24h以上的成年重癥患者，其中38.1%接受H2RA治療，其余61.9%應(yīng)用PPI。 結(jié)果顯示，H2RA組的胃腸道出血（2.1%與5.9%，P0.001）、肺炎（27%與38.6%，P0.001）和艱難梭菌感染（2.2%與3.8%，P0

4、.001）發(fā)生率均顯著低于PPI組。調(diào)整傾向得分和混雜因素后，PPI組的胃腸道出血風(fēng)險是H2RA組的2.24倍，肺炎和艱難梭菌感染風(fēng)險也分別增加20%和29%。PPI Riskier Than H2 for Stress Ulcer rophylaxis.Medscape Medical News.January 16, 2014.在最終納入研究的8562名患者中，接受PPI和H2受體拮抗劑的人數(shù)分別為3681(43%)和4881 (57%)。不良事件不良事件PPI組（組（%）H2受體拮抗劑組（受體拮抗劑組（%）胃腸道出血4.701.10難辨梭狀芽孢桿菌感染1.901.30醫(yī)院獲得性肺炎0.2

5、90.2630天死亡率6.003.70機(jī)械通氣病人的三種情況1.是由于機(jī)體對外來侵襲呈過度反應(yīng)，表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)（代謝率可增加20%100%或更高），體溫高、呼吸急促、心率快、炎性反應(yīng)較明顯、基礎(chǔ)代謝率增高、能量消耗大。此為大多數(shù)機(jī)械通氣病人的情況，分解大于合成。 常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期、嚴(yán)重的膿毒血癥的急性反應(yīng)期、多臟器功能障礙的臟器衰竭期。此期機(jī)體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)耗竭殆盡，難有燃料繼續(xù)供機(jī)體利用，造成病人免疫功能低下，抵抗力減弱，不能抵御致病因素（細(xì)菌、病毒、生化物理因子等）的侵蝕。同時，由于病體的修復(fù)、組織細(xì)胞生態(tài)的恢復(fù)、免疫功能的加強(qiáng)，都毫無例外的需要有更多的營養(yǎng)的支持和利用。 2.低代謝

6、狀態(tài)，如高危期的重度營養(yǎng)不良、器官功能不全病人、中樞性的呼吸衰竭的植物人狀態(tài)等，也是分解雖大于合成，但是處于低代謝狀態(tài)，分解不大，合成更小。但能源的補(bǔ)充仍趕不上消耗，能量平衡仍處在供不應(yīng)求，病情越重、病程越長、上機(jī)越久、虧損越大。 3.介于上述兩者之間的相對平衡狀態(tài)。進(jìn)一步來說，由于營養(yǎng)底物的不足，細(xì)胞代謝障礙，進(jìn)一步加重了細(xì)胞的損害，出現(xiàn)多臟器功能障礙。可以說每一個機(jī)械通氣病人都應(yīng)該接受營養(yǎng)支持，只是支持的時間、方法、營養(yǎng)物質(zhì)的質(zhì)和量上的區(qū)別。1.病程早期，病情危重，注意力全集中在病情的診斷和緊急處理上，忽略了營養(yǎng)支持，待治療告一段落后，才發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持未跟上，此時病人的代謝紊亂已很明顯，器官

7、功能受損，病期延長、并發(fā)癥增多，影響了預(yù)后 。2. 良好的愿望想當(dāng)然辦事，不講究科學(xué)。在病情最危重的階段，在應(yīng)激狀態(tài)的最高峰，大量的高濃度的營養(yǎng)液或通過胃管或深靜脈導(dǎo)管源源不斷輸入，無視病人的臟器現(xiàn)狀，無視病人胃腸道的承受能力，結(jié)果造成病人內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂，肝臟負(fù)擔(dān)加重，治療難度加大，甚至使病情惡化。 所以營養(yǎng)支持過度或不足都是不可取的，營養(yǎng)支持是個不容忽視必須認(rèn)真研究的課題，應(yīng)該具體問題具體分析，不要概念化，一概而論。 對于第一種傾向，高代謝、高分解、高消耗狀態(tài)應(yīng)該加大營養(yǎng)支持力度，防止負(fù)氮平衡，防止能量的過度消耗。另外，沒有足夠的能量支持，就沒有脫機(jī)的資本。在上呼吸機(jī)時，由于氣道中大量水份

8、的丟失，故應(yīng)同時加大水份的補(bǔ)充。 對于第二種低消耗、低代謝狀況，掌握保持較低水平的營養(yǎng)支持“量出為入”，夠用就行了，不必要過度的營養(yǎng)支持，以免加重臟器負(fù)擔(dān)。機(jī)械通氣營養(yǎng)支持的策略機(jī)械通氣營養(yǎng)支持的策略 機(jī)械通氣病人應(yīng)該被認(rèn)為是一種危重狀態(tài)，因此，危重病所遵循的各種原則，對機(jī)械通氣病人都是適宜的。1、循序漸進(jìn)營養(yǎng)支持要循序漸進(jìn)，其過程以不對病人產(chǎn)生損害、不增加病人代謝負(fù)擔(dān)為準(zhǔn)則。在機(jī)械通氣時，不少病人常合并有胃腸道功能的障礙，故此階段多采取由TPNPN+ENEN的過渡形式。具體某個病人某個階段采取何種形式，根據(jù)病情而定，不可一概而論，以安全、方便、有效、經(jīng)濟(jì)為目標(biāo)。2.腸內(nèi)營養(yǎng)是首選 在腸內(nèi)營養(yǎng)

9、和腸外營養(yǎng)之間選擇時，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)遵循由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步過渡到正常飲食的方式。最好方式是利用口腔嚼咀，如果困難（如口咽部手術(shù)或昏迷病人），則置鼻胃管行勻漿飲食。長期昏迷病人，鼻飼飲食易造成肺部感染，則最好做胃腸造瘺行腸道飲食。 針對ICU患者采用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持所導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率顯著低于采用鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持,患者入住ICU時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況及機(jī)械通氣時間相比鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持組也有著明顯的改善,針對臨床ICU采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者,對其進(jìn)行鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持策略要好。鼻胃管組和鼻腸管組，兩組均給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)

10、對機(jī)械通氣患者營養(yǎng)狀況的改善有幫助，經(jīng)鼻腸管方式行腸內(nèi)營養(yǎng)的機(jī)械通氣患者腸道耐受性好，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低。焦憲法，李偉麗，牛杏果，等.不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（16）：3479-3481.TPN的相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥、高血糖、中心靜脈血栓形成等，尤其是肝功能受損的代謝并發(fā)癥，費(fèi)用昂貴。EN對腸黏膜屏障的保護(hù)作用和腸微生態(tài)的調(diào)節(jié)作用， EN很難在一周內(nèi)快速地達(dá)到營養(yǎng)需要全量，會導(dǎo)致熱量補(bǔ)充的缺乏。聯(lián)合營養(yǎng)的概念，即早期實施EN，EN不足部分由PN補(bǔ)充，直到EN達(dá)到目標(biāo)量。一個隨機(jī)多中心的臨床研究報道了4640例ICU的危重癥

11、病人。對早期與晚期實施腸外營養(yǎng)的患者預(yù)后進(jìn)行了比較?？偨Y(jié)認(rèn)為，在危重癥早期暫不給予大量營養(yǎng)素反而可以促進(jìn)康復(fù)，無論營養(yǎng)途徑如何。本研究的結(jié)果不支持既往觀察性研究的結(jié)論及早實現(xiàn)營養(yǎng)目標(biāo)可改善危重癥患者的預(yù)后。Michael P. Casaer N. Engl. J. Med. 2011 June 29Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure（早期足量腸內(nèi)營養(yǎng)與早

12、期不足量腸內(nèi)營養(yǎng)在急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者中的比較）Todd W. Rice, MD, MSc; Susan Mogan, RN; Margaret A. Hays, RN, MSN;Gordon R. Bernard, MD; Gordon L. Jensen, MD, PhD; Arthur P. Wheeler, MD Crit Care Med 2011; 39:967974結(jié)論：早期足量的腸內(nèi)營養(yǎng)并沒有改善患者預(yù)后，降低機(jī)械通氣時間以及住院時間，沒有降低感染的發(fā)生率，反而使胃腸道的不耐受性增加。機(jī)械通氣病人中應(yīng)推薦EN支持，但“熱量缺乏的鴻溝”在第一周內(nèi)無需通過PN來補(bǔ)充。其機(jī)制可能

13、是早期的EN更有利于保護(hù)胃腸道，減少炎性反應(yīng)，效果更佳。3、量出為入 在熱量的計算上，主張“量出為入”，保證機(jī)體能維持正常的能量代謝就行，不主張“靜脈高營養(yǎng)”“高熱量、高能量”、“多多益善”。如若那樣就會加重機(jī)體代謝的負(fù)擔(dān)，使內(nèi)環(huán)境更加紊亂，反而會產(chǎn)生一系列代謝并發(fā)癥。因此營養(yǎng)不足和過度營養(yǎng)都是有害的，不可取的。 4、成分均衡 由于營養(yǎng)支持的目的在于供給能量、維護(hù)器官組織的功能、修復(fù)與合成組織體液，因此，各種營養(yǎng)物應(yīng)同時進(jìn)入體內(nèi)，否則、會影響營養(yǎng)素的有效利用。特別是胃腸道外營養(yǎng)時，應(yīng)將糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素和維生素等均衡搭配，防止某種成分在血液里濃度忽高忽低，造成不良后果。 另外應(yīng)

14、注意給氮的同時必須保證足夠的能量和鉀、磷及維生素的搭配。5、營養(yǎng)支持時機(jī) 在嚴(yán)重創(chuàng)傷的休克期、膿毒血癥的炎性期、多臟器功能障礙的臟器衰竭期等，不主張此刻給病人營養(yǎng)支持，特別是不主張大劑量高營養(yǎng)，而是提倡應(yīng)激高峰后48h開始支持為宜。微生態(tài)對機(jī)體健康的重要作用常規(guī)的EN配方中缺乏足夠的膳食纖維，僅約05g/L，不足以維持健康的腸道微生態(tài)。使用質(zhì)子泵抑制劑及抗生素，將逐漸抑制微生態(tài)和引發(fā)微生態(tài)功能障礙（dysbiosis）。微生態(tài)障礙會使病人易發(fā)生艱難芽孢桿菌（Clostridium difficile）過度生長，導(dǎo)致嚴(yán)重的結(jié)腸炎，這在危重癥病人中的病死率很高。移植健康人的腸道菌群是重建微生態(tài)的方

15、法之一。慢阻肺機(jī)械通氣的營養(yǎng)支持 許多疾病都需用機(jī)械通氣，不同的疾病在實行機(jī)械通氣時所應(yīng)用的營養(yǎng)支持應(yīng)分別對待，各有側(cè)重，不可一概而論。 COPD病人約有60%并發(fā)有營養(yǎng)不良，降低呼吸肌的耐力，使通氣驅(qū)動力下降，無力脫機(jī)。同時可出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能下降從而誘發(fā)肺部感染，加大了脫機(jī)的難度。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致低蛋白質(zhì)血病，容易引起肺水腫和電解質(zhì)紊亂，也加大了脫機(jī)難度。 COPD出現(xiàn)營養(yǎng)不良的原因主要包括：消化功能障礙、營養(yǎng)攝取降低、能量消耗上升、機(jī)體代謝加速等原因。及時合理的營養(yǎng)支持對于COPD機(jī)械通氣的患者的預(yù)后及疾病發(fā)展有著重要的作用。 長期氣道阻塞，肺泡彈性回縮力下降，使得每次呼吸運(yùn)動時作功增加，氧

16、耗量增加。部分病人常伴有心肺功能不全，肺瘀血，胃腸道瘀血，引進(jìn)進(jìn)食受限，長期的低氧血癥或高碳酸血癥，影響到組織細(xì)胞的氧供和正常生理代謝，久而久之，就會出現(xiàn)細(xì)胞營養(yǎng)障礙。 此類病人有些用激素，會影響到代謝狀態(tài)；有些用茶鹼，對胃腸道有刺激作用，有些長期用抗菌素，會導(dǎo)致菌群失調(diào)，也影響到營養(yǎng)的吸收。 在脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物三者的呼吸商分別為0.706，0.802和1.00，可見脂肪具有較低的呼吸商，能減少CO2產(chǎn)生，對COPD病人脫機(jī)有利，特別是有高碳酸血癥及通氣受限的病人。而過多的攝入糖，就容易產(chǎn)生過多的CO2，引起CO2積蓄，不利于脫機(jī)和血中碳酸水平的降低。 但是無明顯通氣受限或高碳酸血癥病

17、人，則無需對碳水化合物的嚴(yán)格限制，過分限制會造成酮癥，導(dǎo)致組織中蛋白質(zhì)的過度分解，每日攝入50100g碳水化合物，就可防止上述現(xiàn)象的出現(xiàn)。 慢性呼吸衰竭急性加重期患者行機(jī)械通氣支持治療時，早期給予高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)療法（EN）比早期給予完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）效果更好，更能提高免疫力，減少并發(fā)癥，縮短機(jī)械通氣的時間因此，控制碳水化合物的攝入是COPD機(jī)械通氣患者脫機(jī)的關(guān)鍵之一王曉如，李群，陳宇清，等.COPD急性呼衰期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的研究J.臨床肺科雜志，2004，9（6）：634-637 傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中碳水化合物所占比例為60.9%，脂肪所占比例為23.7%，蛋白質(zhì)所占比例為15.4%。太多的碳水化合物對患者預(yù)后不良，能夠影響患者脫機(jī)。 吳肇光，吳肇漢，吳國豪，等.實用臨床營養(yǎng)治療學(xué)M.上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：416-421中醫(yī)理論與機(jī)械通氣用中醫(yī)理論了解脾