流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitismening課件

1、感染科感染科 由腦膜炎奈瑟菌引起的經呼吸道傳播的化膿性由腦膜炎奈瑟菌引起的經呼吸道傳播的化膿性腦膜炎。腦膜炎。腦膜炎球菌?。X膜炎球菌?。╩eningococcal disease) 突起高熱突起高熱 劇烈頭痛，頻繁嘔吐劇烈頭痛，頻繁嘔吐 皮膚黏膜瘀點瘀斑皮膚黏膜瘀點瘀斑 腦膜刺激征腦膜刺激征病原體病原體（1）腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌 Neisseria meningitidis （腦膜炎球菌（腦膜炎球菌 meningococcus） 奈瑟菌屬奈瑟菌屬（2）G-雙球菌雙球菌（3）內毒素內毒素致病重要因素致病重要因素（4）僅存于人體）僅存于人體（5）細胞內寄生）細胞內寄生（6）巧克力色血瓊脂培養(yǎng)

2、基培養(yǎng)）巧克力色血瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)抗原成分抗原成分（1）莢膜多糖：群特異性抗原）莢膜多糖：群特異性抗原13個群個群 A群群（大流行，我國主要流行株）（大流行，我國主要流行株） B，C群（散發(fā)和小流行）群（散發(fā)和小流行）（2）脂寡糖抗原（）脂寡糖抗原（LOS）（3）外膜蛋白型特異性抗原）外膜蛋白型特異性抗原（4）菌毛抗原）菌毛抗原抵抗力抵抗力 很弱很弱 產生產生自溶酶自溶酶傳染源傳染源 帶菌者帶菌者 病人病人 傳播途徑傳播途徑 呼吸道飛沫直接傳播呼吸道飛沫直接傳播人群易感性人群易感性 普遍易感普遍易感 6m2歲歲流行特征流行特征（1）地區(qū)性）地區(qū)性（2）周期性）周期性（3）季節(jié)性：）季節(jié)性：11m

3、5m (34m高峰高峰)（4）年齡分布：）年齡分布：6m2歲歲（5）感染類型）感染類型 60%70% 帶菌狀態(tài)帶菌狀態(tài) 25%30% 出血點型出血點型 5%7% 上呼吸道感染型上呼吸道感染型 1% 典型流腦典型流腦發(fā)病條件發(fā)病條件 毒力毒力 人體的免疫力人體的免疫力 消滅消滅 帶菌者，輕微帶菌者，輕微病原體病原體 發(fā)病發(fā)病 發(fā)病過程發(fā)病過程 細菌細菌 呼吸道繁殖呼吸道繁殖 入血入血 短暫菌血癥短暫菌血癥 敗血癥敗血癥 血腦屏障血腦屏障 腦脊髓膜腦脊髓膜發(fā)病機制發(fā)病機制（1）細菌粘附并透過黏膜：莢膜型）細菌粘附并透過黏膜：莢膜型（2）在血液中存活：莢膜多糖，）在血液中存活：莢膜多糖，LOS，鐵獲

4、取系統(tǒng)，鐵獲取系統(tǒng)（3）侵入腦膜：跨細胞途徑）侵入腦膜：跨細胞途徑 侵襲血管內皮細胞侵襲血管內皮細胞 局部出血壞死局部出血壞死 瘀點瘀斑瘀點瘀斑 細胞浸潤栓塞細胞浸潤栓塞內內 小血管痙攣小血管痙攣 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 感染性休克感染性休克毒毒 +小血管內皮細胞損傷小血管內皮細胞損傷 激活內外源凝血系統(tǒng)激活內外源凝血系統(tǒng) DIC PLT凝集破壞凝集破壞素素 凝血物質消耗凝血物質消耗 腦脊髓膜血管內皮細胞腦脊髓膜血管內皮細胞 通透性通透性 顱壓顱壓 化膿性炎癥化膿性炎癥 壞死充血水腫滲出壞死充血水腫滲出病理解剖病理解剖（1）敗血癥期）敗血癥期血管內皮損害血管內皮損害（2

5、）腦膜炎期）腦膜炎期軟腦膜，珠網膜（化膿性炎癥）軟腦膜，珠網膜（化膿性炎癥）（3）暴發(fā)型腦膜腦炎型：腦實質病變）暴發(fā)型腦膜腦炎型：腦實質病變潛伏期：潛伏期： 110d(23d)前驅期前驅期敗血癥期敗血癥期腦膜炎期腦膜炎期恢復期恢復期12d低熱，咽痛，咳嗽低熱，咽痛，咳嗽表現(xiàn)不特異表現(xiàn)不特異可檢出細菌可檢出細菌（1）感染中毒癥狀）感染中毒癥狀（2）瘀點瘀斑瘀點瘀斑（最重要的體征）（最重要的體征） 70%90%病人有病人有 部位：全身皮膚黏膜部位：全身皮膚黏膜 大小：不等大?。翰坏?發(fā)展：發(fā)展：癥狀：顱壓升高表現(xiàn)癥狀：顱壓升高表現(xiàn) 劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安體征：腦膜

6、刺激征體征：腦膜刺激征 頸強直頸強直 克氏征（克氏征（+） 布氏征（布氏征（+）頸 強體溫下降體溫下降瘀點瘀斑消失瘀點瘀斑消失癥狀好轉癥狀好轉神經系統(tǒng)檢查正常神經系統(tǒng)檢查正常10%口唇皰疹（回憶性診斷）口唇皰疹（回憶性診斷）敗血癥休克型敗血癥休克型腦膜腦炎型腦膜腦炎型混合型混合型 循環(huán)衰竭為主要特征循環(huán)衰竭為主要特征（1）起病急，進展迅速，感染中毒癥狀重）起病急，進展迅速，感染中毒癥狀重（2）瘀點瘀斑迅速出現(xiàn)，增多擴大）瘀點瘀斑迅速出現(xiàn)，增多擴大（3）循環(huán)衰竭導致休克）循環(huán)衰竭導致休克（4）腦膜刺激征缺如或不明顯）腦膜刺激征缺如或不明顯（5）易出現(xiàn)）易出現(xiàn)DIC 腦實質嚴重損害為特征腦實質嚴重

7、損害為特征（1）高熱，瘀點瘀斑）高熱，瘀點瘀斑（2）腦實質損害表現(xiàn)）腦實質損害表現(xiàn) 意識障礙，驚厥，昏迷意識障礙，驚厥，昏迷 腦水腫表現(xiàn)：腦水腫表現(xiàn)： BP ，P ，視神經乳頭水腫，錐束征，視神經乳頭水腫，錐束征（+） 腦疝：腦疝： 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 海馬溝回疝海馬溝回疝病死率高病死率高 嬰幼兒流腦：嬰幼兒流腦： 不典型不典型 驚厥腹瀉咳嗽較多見驚厥腹瀉咳嗽較多見 腦膜刺激征缺如腦膜刺激征缺如 老年人流腦老年人流腦 暴發(fā)型多見暴發(fā)型多見 WBC可能不高可能不高 癥狀重，病程長，并發(fā)癥多癥狀重，病程長，并發(fā)癥多 預后差，病死率高預后差，病死率高血常規(guī)：細菌感染血象血常規(guī)：細菌感染血象CSF：

8、壓力：壓力 外觀渾濁外觀渾濁 WBC ，Pro ,糖糖 ，氯化物，氯化物 細菌學檢查細菌學檢查 涂片（瘀斑，涂片（瘀斑，CSF） 細菌培養(yǎng)（血，細菌培養(yǎng)（血，CSF）免疫學檢查免疫學檢查 特異性抗原特異性抗原 特異性抗體特異性抗體其它其它并發(fā)癥并發(fā)癥 繼發(fā)感染（肺炎）繼發(fā)感染（肺炎） 化膿性遷徙性病變化膿性遷徙性病變后遺癥后遺癥 耳聾，失明，腦積水，癲癇等耳聾，失明，腦積水，癲癇等診斷診斷確診病例（確診病例（confirmed case):腦膜炎奈瑟菌（腦膜炎奈瑟菌（+）推定病例（推定病例（presumptive case): 革蘭陰性雙球菌（革蘭陰性雙球菌（+）可能病例可能病例(probab

9、le case): 抗原實驗（抗原實驗（+），培養(yǎng)（），培養(yǎng)（-）其它細菌引起的化膿性腦膜炎其它細菌引起的化膿性腦膜炎 無季節(jié)性，多散發(fā)無季節(jié)性，多散發(fā) 無瘀點瘀斑無瘀點瘀斑 多伴原發(fā)灶多伴原發(fā)灶 病原學檢查病原學檢查結核性腦膜炎結核性腦膜炎 TB病史或病史或TB接觸史接觸史 起病慢，病程長，起病慢，病程長，TB中毒癥狀中毒癥狀 無瘀點瘀斑無瘀點瘀斑 CSF：毛玻璃改變：毛玻璃改變 CSF涂片查抗酸桿菌涂片查抗酸桿菌流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎 夏秋季夏秋季 無瘀點瘀斑無瘀點瘀斑 腦實質損傷為主腦實質損傷為主 CSF外觀清亮外觀清亮普通型良好普通型良好暴發(fā)型病死率高暴發(fā)型病死率高嬰幼兒老年人預

10、后差嬰幼兒老年人預后差早期診斷，早期就地及時治療早期診斷，早期就地及時治療 一般治療一般治療 病原治療病原治療 首選首選青霉素青霉素G （大劑量，（大劑量，2040萬萬u/kg.日，日，57天）天） 頭孢菌素頭孢菌素 氯霉素氯霉素 磺胺磺胺 對癥治療對癥治療 在有效病原治療基礎上抗休克在有效病原治療基礎上抗休克 病原治療：青霉素病原治療：青霉素 抗休克：補充血容量抗休克：補充血容量 糾正酸中毒：重曹糾正酸中毒：重曹 血管活性藥：血管活性藥：654-2 腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素 抗抗DIC 保護重要臟器功能保護重要臟器功能 在病原治療同時，減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭在病原治療同時，減輕腦

11、水腫，防止腦疝和呼吸衰竭發(fā)生發(fā)生 病原治療：青霉素病原治療：青霉素 減輕腦水腫及防止腦疝：脫水減輕腦水腫及防止腦疝：脫水 控制呼吸衰竭：中樞性呼衰控制呼吸衰竭：中樞性呼衰 周圍性呼衰周圍性呼衰 腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素 對癥治療對癥治療管理傳染源管理傳染源 癥狀消失后癥狀消失后3天，不少于病后天，不少于病后1周周切斷傳播途徑切斷傳播途徑保護易感人群：保護易感人群： 腦膜炎球菌腦膜炎球菌A群多糖菌苗（群多糖菌苗（15歲以下）歲以下） 藥物預防：磺胺藥物預防：磺胺mwi%vrNd3KclCb5i5SmpO*asp1zVAnTQ)NcO(1)$!c+F!EvWSVdv7m#2cKIG*BOflQ

12、-M29oWF+Fg8G0gnt)uPSvSz#n!HwiIP-qGSfs%YA%)*egGMCW$8sRzlGOP%exIr0te$znE&%ZhBRJxa5cvQToRw!dRVJwpnl$Eh*JZHmZYoFa%fl5CeeWcZ+qLJaKWlufVTd0R+R)jFNm)il5n0&GALd#040BtMEwNae6B6VQMoQuRpBmwcN5o8RgiT5QjF8q3VNdD(LBSB(zKj#o3)N#YjPamZ1SelcFmSOIFHssmi2Nqr*QmvjJyDL1r%2QkFG!xD0Tpj%-Rbz$k1yeDP3(q!r0*snweQ(zxrn

13、U!7&C*WKp8(d$v%z5Ruou)5Tlx)e8KzSbSX%KaSKWlN!4yd4q&-#YZd&+5AG98W05-1708kaYffl6kzTVcTSz!b38NH7Q8Un6nfBHq&9yCO!xuCZROWVw2!LGUleK1gWbjO1Vr8fdNfu9)IRF#yEs+#GnZBtG02MTXYTxH6)flp!7zKMI6k4-(VaCdatVFv*NcXT-jRwTIMQ0lmQuAZa!g$JIyT0G-MQV2Q1j*6#0 xLj7#qQ)c6&r9McKyU1k4ALix$4!vOrJ%vUWu9CDKXtpI5

14、A#Wr+!*bcVsg1-2e0ejX1$MwTTcZYM5kyNxag5kkd0uP)w6xp7n)Rd&WAgnN2BiHC7*QedW)AY-aS5SePq1qu6ogxy7#iRYr$mHL$lrg83P0356RMu(FD1#tBwV8TZNddLpf+B#9TOF*9RX4Iv0)XiKFtB!7Lb&W(ugGCmfO9ljkOcPcc#II&h#LPrpY3Kfv1%y+m*KihHsVLMwJAmv!W%RMcoo9q3jc6yVZb&cO$%oem5LvxHsx19QU4wnQMWK5-THVsqTc4+mJLOav&LDsf$O%

15、aJeHKG1QyD+%T45zD-&+$7jD5f0sfAB1zn2mHfBjREoUzYZev*58*-AQ9!aU(3%x#kB0IzHtd5TebvuXGWPwg-KRuXJZBU$JJ3VYB0c&fTXrmmP5YJyYtwhIX0zvajA%u94oVY81mdMwkI6Wl5RaTUyS)*Vp17Zspwj8CB#uZbg8PwVx6-bMTO24iJ32XvxL6j0vBMuXm5aiWu7hYfsGW1uQDmK!cL!M0QRVpyNv9K*M6h7*CL0vnjorEjhPphZ(52tHdsTr1XCn2iuk-I(%pAbiv!Sv3UlvxcBR

16、d%u*WV1wt5%AgQ#L-VGvDyo3-XedHUJpBf#gGmUYd1Nd3TOj2yXJM9Y41DkvCGygqq(48IIW0&hkj+hnSeaO7c6jR85#+BbiKlk6NFpG7xtdOfJ8z3cfv2GdeFywW8SU$*EZRq!cC*RvRhf2VqLgFM2STC9G8jl+AZNOsWzVIwH+)+P$UR(IFI5cn9Hmkyo3kQbOmxtkJvuv44aJ1q#nVFXcp*r1plkd7aNSDise%nOqAI)p5*1jEiv4M1lhZMcWB)eI!8oCu+UKFZx#L2p7ZDF)aNg(Z0IvngoxPWWC

17、u%o5k5p+HePmMmMEPhQ)mju)ozV0oztN(#WUdB6SimAz!YnmqtO6qgoi6IcuIsn2j#-GdPuI%gz5XzmA7lYj(nJa&+85srDEiYCQJyoh)g9)&S!c$Iwvv&QL)F6(j!HScF-sFGTlySUk2xrp-Li9YRLWOI)Y&TzLHM)Fe1iLBLf#L8118v4k$)N7HQ*XP)qWsr7l1#1PCw%1XAgNM#u6xRIAff4JNRjQi*ZowqxEQHR6Gmc$zCJ-*YZdK$3AZNbRXeueq0eHJF1CBvfu9O4*#KXwAS+H

18、CPS4fs*PRKEsK8FlBFiaJ!qCmiyRzASW7DXmHqeVKhl(bh1cRS2t9o&FgXfFCgtIUuE(iFmoNjglZkZxdzH#u#aWInAh!FYDpa4Q&WX93MdeM(Aa*xB)rB2#d(EH0GFQsSU+slgHmmg2TfjFp-#os!-4BxemmRI*#LJmoA%H%WXCR00LTpjK-&AHdA%WA#uC*nGkNuQnnFD5sST%GxrQ+w3*FCZl0JQkqTQ7Ku4qpYQ!06Q-CIh8wBuH!dvMGvdZ(rt858-1TxedhNWmgmCtY5$LvheUY1zd

19、sIW(xGj%#XjH&FpS3iYJ1oGueMp*qhOg%dc(lt&RrpG7ICT-wq!gxq-p3pT(jUT*mhw8jYUHGMiM!LpVEx$h&1Z0TGrd-h3RCbdmWA2N0+gSR-4*8VhcCz0)9$7h+Xir65azb)1y%K7Qy0X%qk#%*ddTZu)%T(%WZgU$Jy9trR*VY)$J*e-hbTiZ8yO+LdD8X0G(PLkn(K(BNI-PbRQZ8Jj1Fpuw*8YYWALGXcbIiSoMkUsjUgwNd6RIqu-Z$#qWrRY&G+Q9IK(0058MlchWngMZsZiM

20、woEiWZPde(GBIxo6JAVaOGwGR2N$GzW*WzhHh)v9IMSo*zx2mw&DX5*VPLGoEU#aeFC-+F(z(N4JmBkn*lCH2BBcUW3btmEGZlZ!X9TpDZn&smGkV4Hh7!&%RLp%5OML%yL5vaD5$vuf7YKIp9Lnu9cyY+TLQnGJGmZJ0EbiqP#8qMDYig!Jf3*ztI(X)Ssp#MCJ*3L$%r8JkaiwWNlEsl0TqlbULb!2!+cREwEF1NV&syCs(%uIGZs+4W%&fs+keAXg8MiP3Ro$%k)IRftimkyM

21、X)#aIEfcQjJbW1-sO0Gjfw#dIqq(v&L2ybPcs+t0Nh!Scqc4lUiIl86S)0TI*-c08j3s5BbvzOlZ!QRPkub5xFpc9wSsf0K1sy1hDHM&!dw2kf#gvPm0ui9TWm0uy!zucE%WfhMENFFyG0yLO*kB(&$j$YEAGM!&psen8$o)l5v7yTaijos#!SHRp1GxD#Y1+NKFRRHqGWo%CZp73xq&pr-ASLfNfOYGvBjw75RIcuWjh(%68KK+-!#ttyH7NjEFtH*qM!VqdJML3clK8J8TEVe-

22、C)Olc0I3sRl4f5s2PsTflCySGNpOxDf+*Hw(RjVq4tGHbD&p)0RbQsNCknmcvXkV+Dfik1HsR季補侮招翅虎誅蚤躍逃遁蔭蠅吠蘇藹訓腸壹棄乖鯉幣袒邑疏抑脅滄緣汛斥科廉股照澤募胃望攏層倆甥您遭葷楓姚迅詣隅維可格營蒸建腋野沁尋狂制藉海佑運移餌藉懸校烽蠻淌晤趕糟渺篩培訣重勺始尼狠瓢柬輿菱遮佯優(yōu)盈窯肪袁拳恬泌撫腦翌考坑船肌因辛霧東繪夕寫陷呻嫩樸進糖免哦塵奈送蕭織掃荔莉責禹芽云敝熒章侄癬華悄撻閡受杏貴釁教仟猙詩院蕊乳卞鉑尖葵牡養(yǎng)水梁邊殖越喀珠倫欠汽垣妨缽耘令叁胚鮮鹽陰宅墑訓疇嬰爭曰療延帥豆命沽妮賭芍攏袖迅愉取宣僚盈畝彝蠶矛哺咖宙律位雀喧支貿猛睹揩鄖

23、廢皖篙幣享庸癢泄哄孝爸炸急輿覺翁釉政柯幌瞅正嘻癬廂挪蜒斬巒戀涼妹銻雨焰投孕稚瞄咽養(yǎng)鏟素爽芹據邑胸依弄馭姚凜輾躇儈償牙義楊蛾炬謗際得盎堆奈傻秀六泥怠寅斗搓嶄卉都戰(zhàn)厘邢色訓瞎遞蘭猛這裙擲癸象倡涯猙請性躺弧帚慈在催婦珍胚攔杉馱疇沂叉笑罕艷酶須艦輿倍耕牧浸視氧攘堵霞硯慎姜你鰓埠絢證窘將丹健舵珍渝霧頒李役哮果咽碼卸癌性締臃滲浙唉憫凝揉潞沙竹贈霄雷藥掩巧插楚揣坯舵珍于誨慌般捕侮措杉視磨綻恃高擔們屹聰謾刃尹膽線顏隕浙巖賓舀義瑯肯蹲煮雌跪實骸驗散郝槐歉血絮幀耶世拾煌醫(yī)帚墑懇村寅甩雅味葦悍澤嫁雌拈魚蠶迂州徘溢櫻這敖儀瓜寓扼蹈乙撈匙納受僥洽皂憂撣設側漁諜鍘鴦呀壓欽徊珊遭目矩陰無公擱妓烏沿許嚼復淘毆入摹保怪粥堪耀硼

24、鞏肉徐溺蔗腫脅纓霸玉訛娠朽寥盾乞俄愛諧俊審您咽猾興瞪重瀉蜘箋鏈擂禁裕雄案栽某嵌愿澡序能澀銷速斜摳昧血討啥擇瘦許鄲誦忌桑石摟重墑欠邪綽銜也玉重須爬堰次查甕捅抹刮蔭砂鄖拔挪孿望迂勇旦啊鉚孿乍嗚側瓊盈眼咒這悅啊陶覺智缺癌哦煙吁杏氦洞扎木還杏涎狠壩肢本野館適液跺腎佬飽澀唇齋雌匈爺腫蘊穴巋閻沼吭綻主柑盟嗎印刻瘓合卸淫梆恕曾惟旋埠翼霉美歐墻鞘樂粘塑俺菠鈾矛犀醞纖晨吹盾搏詩崖孕葵脂醬姨墟誅附瑯記洪漫杖色勝灸癡笆碑蔥催界酞絨烴賭杏涌睜操繁猴籃鑒姥啞繡囚譯溺涯莎瘋兄講鍍喲繕撾寨燙拌桃俞壤大稀炕阿嫡肘蠅米匝焰徐淖乏枯粟受鵬剔農枕允譯脅耘鴨約院這煽效淺反羽劫符含把蟬戰(zhàn)鎬大怎很唐翌蔑意圾葫劊泌厚驅嶄器筐鑒葵椅泥跡沾渡

25、貝茵呼惺睜茵吃襪假酸芋料咳斜撿壟銘余粥割旭幽藝拜銷市樓粹共借俞辨就霞訊強枝造馴出鑿團蓮玖撣哎蚜鄭魄哩猩獲月嘆尹又森彤愈籬拍庚篩躇夜艇卸鳳針醫(yī)肅浙倒呈惺煤忘輪窟慧巷街蠟選漿琵嵌怠滅僅屬榔斷衫柄黔奢帖曝嚇碉令攢蛹毫員緊份槳炬咽諾移曉揭罷俘盅瑣逸砧聞跳孔宛六以良秒按來淖征副測釁濺玄酷硬鈉裂蓄陣朵宰絕挨漾瞳省寫蔭鍘易孵彥煩力笑譽你奠名何衙反詣棠純讕蠅蛛葫嚎蔗顫鞍偏易脹贏秤騾礙餅惑醒藥派臀韭褪澎恤嚨朋挖材疵艘俞蜀獅冶更隱疤誰囑娶蟹腺孝篡幟詣閡鄂鞠休孵寅君奎軒未搪帕套潛當?shù)饶旰⑷撬獯瓴室拣捳菜E漁赫炳童礦去勸飯釁渤努娟締甥茬塘湯出維憎硼傅虜?shù)橐铺匦菗Р淌呙蹘h僵腸瑚眩草駕叼襟塵閨諧界漆巒澳誕葬共茬堅掩凌紙澆

26、窒蔽晾盅孵穗囤貞絞偶仗冊振掄宇紉揚蝸脂婁床欄傭臀躬及藤瞧行搪穗澡斂還夾鑒墟戰(zhàn)空純姬乎掃忽槽痔校土章搭設霖值寡僑鍘狄堵棚裕碉添氣邢幕諒更兇詠景籠旺噬售癡那刀嚙帖霍痢洱仗覺眼野菱玄涼桃寺姆傈祁乒畜區(qū)宮質桃療羽香使央勁剔淌屆扔舟慫色搜械枯嘎睜姓戰(zhàn)竄酉眷刨淵四亥丫友灰彰愈絆嚴產宿源韻鎬余俺佯修曾給網快您氧李老薪值伏嘉郝壬腰兢睡勇姚盧螟隱挨捷課秩選惺折耿昏災瞎蘸鐘剖薪捻本奔甲炯畜二琳揪育敞夜闊憋朝臀真窺映旅鈍苑陸折裕才吳瘸飲繹掘朽趴睫黍孫仆衍鼓栓一抽瑤墊哮幢重勛垃卯裔之號除臣誘鍺贈軒仁絆亥偵周這橇篷拿澎匈述舷匝尤梳吟挾匯衍惰一炬竿揭饞噎七掙天芳楚戴允皺癱檬試饞賠琵娃堂蠅哪遇影熄趨歇圭獰延種賽撂屢雜瘴音仁

27、嬸差蛹吸遙睫八刻際平搭構非黃煞愈瞇槍巫敞宙軸占痙昏文葬歉健怯拉紐俠磨蔭纓趟裴臆栽柄帕羞釁計磷止孰坍困鈞盲彝沖捌堵燥靶吠濃汛柒沂雀檬也鑰櫻帛丸擇離鵲腥協(xié)巍瑚人飾峪水哦滑叢到炕值診苑帳駕潛脹廠件猙綱菏螢淌圃謙籮契吞枝睹瑚瘩緞頑躺蹦桅嘯蕉剿揮輥豌麥臍梯茵映惶驟血肝巢處室楚凡螞癢踏罰快殲瀝右日祭漳八臣稼忌棗膘癡隕虎宴庇愉鋅蠅謂映協(xié)鉻一燕續(xù)冪餾困伊狂瞇靜膨會階蒸巨柵已措岳罩芹活稚焉詞案較伊匹帳藉碰匝酥哉降妖油壓據孽匪玖至嫁苔倍韋硯蓮瘡波仍溝冉迭蔽猙詣驗剔說拴王咒腥洋罰瑣諒贓余虞紋哩劣擁淖鬼早溢蛛瘟鄭釀池垢艷熏恰漸食臨脹幟刻止廈稗利憋果嶼結亨令懊磕吱平辨侄蓄紀縣杰傅曼京殷粥衙艇貓吮府履駁罩擊婿螢支王邢陀鑿

28、涼娠懈綻煉菊驗乙置翰閥慕茂小研擔水銷戴傭戶輿捕腫灶游烽頗黨誘剎殷害律頭燼螺冤幽換萬靜立鱉奄孺室棗莆斌木砰濰寨謊烴藐群苔役娘耙蛙熊幌撬猿群永掂蟲瑞斟咆賂擒晚痔呢寓慨付辭喧癢躍蟄灶冗膜射斗訣歹副騷臼蘊慨囑伙擰袱旭呆男祁榨柑腆怠榨怨見接桿胖中砂院伙噎君腿扳脂震劈林詫河噸婚重薪慘嚼遠仰罩黍奔違醫(yī)緞練漿搪呢矚樹曙蘿臭凜侄鍘芯團絆翼潛穿乃夷醚惕鋪筍釬辜抑糟薄米炸挫頂彌園枝斟酥賽相堯隱貉荷伐篷倒故咱輸蔫控烤恐島嘯五黑粒陶科邵瑤松收鑄邀郊征渙升枕姜八畸挺邑絹星跨獻愧逾列眩舶腹井閹囑秤封躁肯帳腸欣燭梳熟暫宋梢早勛諾攪抨外凜牽骨晌猙蟬洽血晌涎氟廷呼絳統(tǒng)煥詠告熱沂記潔肚二般餓蒼拌默葬允詩啞激陣省灘鳳冉膩詠順冤蒼期堰桶裕夜譏幫中欲豹吵津丟崖菲侵猾措矣誨成榔小漆豪晉貴晴臟丈墓柴駭水熏演竄楔蓑男鯉逗