外科學(xué)多媒體強直性脊柱炎

1、強直性脊柱炎 ankylosing spondylitis一、定義 強直性脊柱炎(AS)是一個累及脊柱的慢性炎癥性免疫病。 我國的患病率約為0.3%。 是造成殘疾的重要原因。二、病因 ( (一一) )、遺傳基礎(chǔ)、遺傳基礎(chǔ) 患者的直系親屬中50%具有HLA-B27,發(fā)病者為20%.本病的發(fā)病率明顯高于非強直性脊柱炎患者的家屬。 中國人與HLA-B27主要表達為*2704和2705有關(guān)。二、病因 ( (二二) )、感染因子、感染因子 感染可能是病的發(fā)生的因素之一，可能與克雷白桿菌感染有關(guān)感染可能是病的發(fā)生的因素之一，可能與克雷白桿菌感染有關(guān)。 大便培養(yǎng)克雷白桿菌正常人 IgA型抗克雷白桿菌抗體正常

2、人 抗B27和克雷白桿菌固氮酶相同的多肽抗體正常人三、病理 基本病理為附著端炎附著端炎，全身均可發(fā)生，主要表現(xiàn)在骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤。骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤。關(guān)節(jié)固定功能障礙椎體邊緣的新骨與上下鄰椎體連成骨橋附著端的韌帶、腱鞘、包膜囊淋巴細胞浸潤炎性組織破壞關(guān)節(jié)代之以纖維組織和骨化骨與軟骨的破壞和新生四、臨床表現(xiàn)( (一一) )、發(fā)病特征、發(fā)病特征 起病隱匿、緩慢( (二二) )、年齡與性別、年齡與性別 1.好發(fā)年齡：15-30歲，40歲后發(fā)病少 2.好發(fā)性別：男：女=5：1四、臨床表現(xiàn)( (三三) )、臨床癥狀、臨床癥狀 1. 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)： 常是腰痛，痛位于骶髂關(guān)節(jié)處或臀部 背痛和背強直感，靜

3、止后加重 脊椎出現(xiàn)背駝、頸強 下肢周圍關(guān)節(jié)炎，非對稱性，多見于女性，反復(fù)發(fā)作和緩解。 2.非典型表現(xiàn)非典型表現(xiàn) ：四、臨床表現(xiàn)3.其它常見癥狀其它常見癥狀 ： 足跟痛、足掌痛、肋間肌痛4.關(guān)節(jié)外癥狀：關(guān)節(jié)外癥狀： 依次有眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎、肺上纖維化、升主動脈根和主動脈瓣病變。5.體征：體征： (1) 腰部的后仰、側(cè)彎、前彎、轉(zhuǎn)動受限 (2) Scholber征() (3) 肋椎和肋橫突受累出現(xiàn)擴胸困難,胸圍活動度檢 查(+) (4) 4字試驗()10cm5cm 如圖： 從髂后上脊連線的中點向上、向下分別作一標(biāo)記，令患者雙腿站直彎腰，如上下兩標(biāo)記之間的間距著加少于4CM,即為(+).Schob

4、ers test胸廓活動度檢查胸廓活動度檢查： 在第在第4 4肋間隙測肋間隙測量，深呼、吸之胸量，深呼、吸之胸圍差圍差5cm3月；活動后改善； 2.腰椎額狀面和矢狀面活動受限； 3.胸部活動度小于相應(yīng)年齡、性別的正常人 (二二)、放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)級或單側(cè)級 (三三)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 可疑： 1.3項臨床標(biāo)準(zhǔn)，無放射學(xué)診斷依據(jù) 2.符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不伴臨床癥狀 確診： 符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項臨床癥狀者七、鑒別診斷 AS RA性別分布 男女 女男年齡分布 高峰20-30歲，45歲以上少 高峰30-50歲，各年齡組均有家族史 明顯 不明顯HLA-B27 (+) (-)RF

5、 (-) (+)病理 附著端炎 炎性滑膜炎關(guān)節(jié)分布 侵犯關(guān)節(jié)少，不對稱，大關(guān) 多關(guān)節(jié)炎，對稱性大 節(jié)小關(guān)節(jié)，下肢 上肢 關(guān)節(jié)下肢脊柱 全部，上升性 頸椎結(jié)節(jié) (-) (+)眼睛 虹膜炎，葡萄膜炎 干燥綜合癥、鞏膜炎，穿透性鞏膜軟化肺部 肺上葉纖維化 結(jié)節(jié)、胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化X線 不對稱，侵蝕性關(guān)節(jié)病伴有 對稱性，侵蝕性關(guān)節(jié)炎 新骨形成,骨強直,骶髂關(guān)節(jié)炎八、西醫(yī)治療要點 目的： 西醫(yī)目前尚無根治的方法，目的主要是緩解癥狀，保持良好姿勢，減緩病情發(fā)展 藥物： 1、非甾體類藥物； 2、慢性抗風(fēng)濕藥，已證明無效； 3、免疫抑制劑：MTX、SSZ、雷公藤多甙 4、糖皮質(zhì)激素：急性眼葡萄膜炎、心肺損害

6、，或?qū)τ诜晴摅w類藥物不賴受者(小劑量) 外科治療： 嚴(yán)重脊柱畸形、強直固定。九、中醫(yī)治療要點 本病目前中醫(yī)有關(guān)教材尚未進行本病目前中醫(yī)有關(guān)教材尚未進行專病論述，但本病在臨床上屬常見病，專病論述，但本病在臨床上屬常見病，現(xiàn)綜合國內(nèi)目前對本病的研究進展及現(xiàn)綜合國內(nèi)目前對本病的研究進展及古代相關(guān)文獻加以簡要論述古代相關(guān)文獻加以簡要論述 。九、中醫(yī)治療要點( (一一) )、病名、病名 ASAS相當(dāng)于中醫(yī)的相當(dāng)于中醫(yī)的“大僂大僂” 內(nèi)經(jīng)“陽氣者，開合不得，寒氣從之，乃生大僂” 新華字典“僂，脊背彎曲” 簡明中醫(yī)辭典“大僂，指曲背府身癥狀” 內(nèi)經(jīng)：“背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣；要者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，

7、行則僂附(俯)，筋將憊矣”。 諸病源候論：“風(fēng)寒搏于脊膂之間，冷則痙 攣，故令背僂”。九、中醫(yī)治療要點( (二二) )、病位、病位 目前國內(nèi)對AS的病位比較一致看法認為是在： 1、足太陽膀胱經(jīng)脈； 2、足少陰腎經(jīng)； 3、督脈。 相關(guān)臟俯：肝(主筋)、腎(主骨) 膀胱足太陽經(jīng)脈還出別下項，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中其支者從腰中下挾脊，入循膂， 貫臀 腎足少陰之脈上股內(nèi)后廉，貫脊入腎絡(luò)膀胱 督脈別繞臀，至少陰，合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊入腎其支者，還出別下項，循肩膊內(nèi)，俠脊度腰中，入循膂，絡(luò)腎九、中醫(yī)治療要點( (三三) )、病因病機、病因病機 1 1、腎虛、督脈虧虛為內(nèi)因、腎虛、督脈虧虛為內(nèi)因 2 2、感

8、受寒濕是致病之外因、感受寒濕是致病之外因 發(fā)病原因是發(fā)病原因是“陽氣不得開合，寒氣從之陽氣不得開合，寒氣從之”而形成。督脈為人身陽氣之海，督一身之陽。而形成。督脈為人身陽氣之海，督一身之陽。腰為腎府又與太陽經(jīng)脈相表里，所以腎督兩腰為腎府又與太陽經(jīng)脈相表里，所以腎督兩虛，寒邪最易侵襲，寒邪入侵腎督，陽氣不虛，寒邪最易侵襲，寒邪入侵腎督，陽氣不得開合，氣血不暢，故得開合，氣血不暢，故 發(fā)為大僂。發(fā)為大僂。九、中醫(yī)治療要點( (四四) )基本治則基本治則 1、益腎補督固其本； 2、祛濕散寒驅(qū)其邪； 3、活血通絡(luò)暢其脈； 4、適當(dāng)煅煉保功能。九、中醫(yī)治療要點( (五五) )、辨證用藥、辨證用藥 目前中

9、醫(yī)內(nèi)科教材等尚未將本病單獨列出，各家臨床經(jīng)驗亦不相同，可在學(xué)習(xí)痹證等有關(guān)章節(jié)的基礎(chǔ)上，結(jié)合以上法則，進行施治。 目前國內(nèi)對中醫(yī)藥治療AS研究研究正方興未艾，焦樹德先生的學(xué)術(shù)思想受到中醫(yī)藥風(fēng)濕界的認同，現(xiàn)對其學(xué)術(shù)思想簡介如下。焦樹德先生治療AS經(jīng)驗1 1、基本思想、基本思想： 強調(diào)腎與督脈虧虛是本病發(fā)生的內(nèi)在因素；風(fēng)濕乘虛侵襲是本病發(fā)病的關(guān)鍵。2 2、治療大法、治療大法： 益腎補督，活血，強筋壯骨貫穿整個益腎補督，活血，強筋壯骨貫穿整個治療。治療。 早期：佐用祛風(fēng)勝濕，濕有化熱者清利濕熱； 中期：注重溫補腎陽，多使用溫陽不傷陰之品，如 仙茅、仙靈脾等； 后期：主張使用蟲類藥物搜痰剔瘀。焦樹德先生

10、治療AS經(jīng)驗3 3、基本分型與用方、基本分型與用方 (1)：腎虛督寒主證主證-腰胯疼痛，喜暖畏寒，腰膝酸軟，腰部不腰胯疼痛，喜暖畏寒，腰膝酸軟，腰部不能轉(zhuǎn)搖，能轉(zhuǎn)搖， 俯仰受限，俯仰受限， 見寒加重，得熱則舒，見寒加重，得熱則舒， 或或兼男子陰囊潮濕，兼男子陰囊潮濕， 女子白帶寒滑，女子白帶寒滑， 舌苔薄白或白舌苔薄白或白厚，厚， 脈沉細或沉弦。脈沉細或沉弦。用方用方-補腎強督治僂湯補腎強督治僂湯 骨碎補、補骨脂、熟地、仙靈脾、金狗脊、鹿角骨碎補、補骨脂、熟地、仙靈脾、金狗脊、鹿角膠、羌活、川斷、杜仲、川膝、土鱉蟲、桂肢、膠、羌活、川斷、杜仲、川膝、土鱉蟲、桂肢、赤白芍、知母、制附片、炙麻黃、

11、干姜、白術(shù)、赤白芍、知母、制附片、炙麻黃、干姜、白術(shù)、威靈仙、白僵蠢、炙山甲、防風(fēng)。威靈仙、白僵蠢、炙山甲、防風(fēng)。焦樹德先生治療AS經(jīng)驗3 3、基本分型與用方、基本分型與用方 (2)：邪郁化熱 主證主證-腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，腰腿腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，腰腿乏力，乏力， 腰脊僵困，喜見涼爽，大便或干，舌苔薄黃，腰脊僵困，喜見涼爽，大便或干，舌苔薄黃，或或 少津干燥，脈多沉弦細數(shù)，或數(shù)大有力。少津干燥，脈多沉弦細數(shù)，或數(shù)大有力。 用方用方-補腎強督清湯補腎強督清湯 骨碎補、生地、炒黃柏、川斷、杜仲、蒼術(shù)、川骨碎補、生地、炒黃柏、川斷、杜仲、蒼術(shù)、川 牛牛 膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、

12、秦艽、地鱉蟲、桑膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、秦艽、地鱉蟲、桑 枝、枝、桂枝、赤白芍、知母、制附片、白術(shù)、威靈仙、白僵蠶、桂枝、赤白芍、知母、制附片、白術(shù)、威靈仙、白僵蠶、生薏米。生薏米。焦樹德先生治療AS經(jīng)驗 3 3、基本分型與用方、基本分型與用方 (3)：痹阻肢節(jié) 主證主證-腰脊胯尻疼痛，兼見肢體關(guān)節(jié)游之性腰脊胯尻疼痛，兼見肢體關(guān)節(jié)游之性疼痛疼痛, , 痛處喜暖怕涼，女子兼痛經(jīng)、乳少，舌苔白，痛處喜暖怕涼，女子兼痛經(jīng)、乳少，舌苔白，脈脈 沉弦。沉弦。 用方用方-補腎強督治僂湯補腎強督治僂湯 骨碎補、補骨脂、熟地、仙靈脾、羌活骨碎補、補骨脂、熟地、仙靈脾、羌活 、鹿角膠、鹿角膠、川斷、杜仲、川牛膝、地鱉蟲、桂枝、赤白芍、川斷、杜仲、川牛膝、地鱉蟲、桂枝、赤白芍、 知母、制附片、炙麻黃、干姜、威靈仙、白僵蠶、知母、制附片、炙麻黃、干姜、威靈仙、白僵蠶、 炙山甲、防風(fēng)。炙山甲、防風(fēng)。小結(jié) ASAS屬血清陰性關(guān)節(jié)炎，病理特征是肌屬血清陰性關(guān)節(jié)炎，病理特征是肌附著端炎，全身關(guān)節(jié)均可發(fā)病，以骶髂關(guān)節(jié)、附著端炎，全身關(guān)節(jié)均可發(fā)病，以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱為最多見。診斷須結(jié)合臨床和影像學(xué)，脊柱為最多見。診斷須結(jié)合臨床和影像學(xué)，西醫(yī)治療以非甾體類藥和免疫抑制劑為主，西醫(yī)治療以非甾體類藥和免疫抑制劑為主，激素