(整理)呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑.

1、衛(wèi)生部臨床路徑 呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑一 . 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（一）適用對(duì)象。 第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）（ICD-10 ： J15.901）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社） ，社區(qū)獲得性肺炎診斷 和治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)， 2006 年）1. 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2. 發(fā)熱。3. 肺實(shí)變體征和 （或 ）聞及濕性啰音。4白細(xì)胞數(shù)量10 X 109/L或4 X 109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變。以上 1-4 項(xiàng)中任何 1 項(xiàng)加第

2、5 項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社） ，社區(qū)獲得性肺炎診斷 和治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)， 2006 年）1支持、對(duì)癥治療。2經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。3根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD-10 : J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第 1-3 天。1必需檢查項(xiàng)目：（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（

3、2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、 C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙 肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3）病原學(xué)檢查及藥敏； （4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、血?dú)夥治?、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。2藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)， 2006 年），結(jié)合患者病情合理使用抗 菌藥物。3初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4對(duì)癥支持治

4、療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過 72 小時(shí)。2. 影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1. 伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3. 常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（一）適用對(duì)象。 第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ ICD-10 ： J44.001/J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ， COPD 診治指 南（ 2007 年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢

5、性阻塞性肺疾病學(xué)組）1. 有慢性阻塞性肺疾病病史。2. 出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。3. 患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴 發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ， COPD 診治指 南（ 2007 年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）1. 根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案。2. 必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-21 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： J44.001/J44.101

6、 慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路 徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第 1-3 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、D- 二聚體（ D-dimer ）、血沉、 C 反應(yīng)蛋白（CRP）,感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（ 3）痰病原學(xué)檢查；（ 4）胸部正側(cè)位片、心電圖、 B 超、肺功能（病情允許時(shí)） 。2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部 CT 、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1. 戒煙。2. 一般治療：吸氧，休息等

7、。3. 對(duì)癥治療：止咳、化痰、平喘等。4. 抗菌藥物。5. 處理各種并發(fā)癥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀明顯緩解。2. 臨床穩(wěn)定 24 小時(shí)以上。（九）變異及原因分析。1. 存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2. 病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。三支氣管擴(kuò)張癥臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管擴(kuò)張癥（ ICD-10 ：J47）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血。2. 影像學(xué)檢查顯示支氣管擴(kuò)張的異常改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社

8、）1. 保持氣道通暢，積極排出痰液。2. 積極控制感染。3. 咯血時(shí)給予止血治療。4. 對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：J47 支氣管擴(kuò)張癥疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路 徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后第 1-3 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、 C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2. 根據(jù)

9、患者病情進(jìn)行：血?dú)夥治?、肺功能、胸部CT 、超聲心動(dòng)圖。（七）治療方案與藥物選擇。1. 抗菌治療：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。 首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物， 有銅綠假單孢菌感染史 或危險(xiǎn)因素者， 需選擇可覆蓋銅綠假單孢菌的抗菌藥物， 必要時(shí)可同時(shí)聯(lián)合用氨基糖苷類抗 菌藥物治療。2. 祛痰藥物及輔助排痰治療：體位引流、支氣管舒張劑、必要時(shí)可用支氣管鏡吸痰。3. 咯血的處理：休息，并根據(jù)病情選用止血藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀緩解。2. 病情穩(wěn)定。3. 沒有需要住院治療的合并癥和 / 或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.

10、 治療無效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。3. 伴有大量咯血者，按照大咯血的臨床路徑處理。4. 有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。四支氣管哮喘臨床路徑（一）適用對(duì)象。 第一診斷為支氣管哮喘（非危重） （ICD-10 ：J45）（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)支氣管哮喘防治指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂， 2008 年）1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病 毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主

11、的哮鳴音。3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5. 臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下1 項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性 FEV1增加12%，且FEV1增加絕對(duì)值200ml;（3）呼氣流量峰值（PEF） 日內(nèi)（或2周）變異率20%。符合 1、2、3、4 條者或 4、5 條者可診斷。（三）治療方案的選擇。 根據(jù)支氣管哮喘防治指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂， 2008 年）1. 根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)選擇方案。2. 必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-14 天。（五

12、）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： J45 支氣管哮喘疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第 1-3 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血?dú)夥治?、D-二聚體（D-dimer ）、 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3） 胸部正側(cè)位片、心電圖、肺功能（病情允許時(shí)）。2根據(jù)患者病情選擇：血清過敏原測(cè)定、胸部CT、超聲心動(dòng)圖、血茶堿濃度、痰病原學(xué)檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1

13、一般治療：氧療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。2支氣管擴(kuò)張劑：首選速效 3 2受體激動(dòng)劑吸入制劑，也可使用抗膽堿能藥物（吸入制劑）、茶堿類藥物。3抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥物等。4抗過敏藥：根據(jù)病情選用。5根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)調(diào)整藥物和治療方案。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀緩解。2. 病情穩(wěn)定。3. 沒有需要住院治療的合并癥和 / 或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1. 治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥，需特殊診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 嚴(yán)重哮喘發(fā)作需行氣管插管和機(jī)械通氣維持者，退出本路徑。3. 常規(guī)治療效果不佳，需特殊診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。五自發(fā)性氣胸臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷

14、為自發(fā)性氣胸（ ICD-10 ： J93.0-J93.1）（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 癥狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。2. 體征：患側(cè)呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過清音、氣管向健側(cè)移位。3. 影像學(xué)檢查： X 線胸片檢查見氣胸線，肺組織受壓。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操 作規(guī)范 -呼吸病學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1. 一般治療：吸氧、對(duì)癥。2. 胸腔穿刺或閉式引流。3. 病因治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 6-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診

15、斷必須符合 ICD-10 ： J93.0-J93.1 自發(fā)性氣胸疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路 徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第 1-3 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖。2根據(jù)患者情況進(jìn)行：胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學(xué)、血?dú)夥治?、D-二聚體等。（七）治療方案。1氧療及對(duì)癥治療。2胸腔穿刺抽氣或閉式引流術(shù)：根據(jù)病情和肺組織壓縮程度進(jìn)行選擇。3外科手術(shù)治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1臨床癥狀緩解。2. 胸片提示肺基本復(fù)張。（九）變異及原因分析。

16、1. 因有基礎(chǔ)疾病或其他原因，導(dǎo)致氣胸反復(fù)難愈，治療時(shí)間延長(zhǎng)。2. 對(duì)于內(nèi)科治療無效或反復(fù)發(fā)作的患者，需要轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行相關(guān)處理，退出本路徑。3. 治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥需要相應(yīng)處理。六肺血栓栓塞癥臨床路徑（一）適用對(duì)象。 第一診斷為肺血栓栓塞癥（ ICD-10 ：I26.001/I26.901 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，肺血栓栓塞 癥的診斷與治療指南 （草案 ）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)， 2001 年）1. 臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛和咯血等。2. 可有肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素如深靜脈血栓等。3. 下列檢查一項(xiàng)或以上陽性，可以確診：（1）

17、 CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）:表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透 光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（2）磁共振肺動(dòng)脈造影（ MRPA ）：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不 透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（3）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少一個(gè) 或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或 X 線胸片無異常；（4） 選擇性肺動(dòng)脈造影：發(fā)現(xiàn)PE 的直接征象，如肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌 道征的血流阻斷；（5）超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓。4. 需排除以下疾?。?如原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤， 羊水栓塞， 脂肪栓塞、

18、空氣栓塞， 感染性血栓等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，肺血栓栓塞 癥的診斷與治療指南 （草案 ）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2001 年）1. 一般處理，血流動(dòng)力學(xué)及呼吸支持。2. 抗凝、溶栓治療。3. 其他治療措施：外科取栓、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓和抽吸血栓、置入腔靜脈濾器等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日： （高危） 10-14 天，（中、低危） 7-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： I26.001/I26.901 肺血栓栓塞癥疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入肺血栓栓塞癥臨床路徑。（六）入院后第 1-3 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、凝血功能、D- 二聚體（ D-dimer ）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3