臨床輸血新進(jìn)展課件VIP

1、臨床輸血新進(jìn)展臨床輸血新進(jìn)展 臨床輸血是WHO安全輸血三大戰(zhàn)略之一； 臨床輸血日益被臨床醫(yī)學(xué)家所重視； 臨床輸血的發(fā)展是隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展； 臨床輸血醫(yī)學(xué)將成為一門獨(dú)立的邊緣學(xué)科。臨床輸血新進(jìn)展主要內(nèi)容 循證醫(yī)學(xué)在輸血中的應(yīng)用； 細(xì)胞治療進(jìn)展； 治療性單采； 臨床輸血新風(fēng)險； 血液預(yù)警系統(tǒng)； 臨床輸血的信息管理。臨床輸血新進(jìn)展一、循證醫(yī)學(xué)在輸血工作中的應(yīng)用 1.循證醫(yī)學(xué)的概念 循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine EBM)是一種利用現(xiàn)有的最佳的科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法。臨床輸血新進(jìn)展 加拿大D.L.Sackett教授將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲

2、得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能，考慮病人的價值和愿望，將三者完美結(jié)合，制定出患者的治療方案?！迸R床輸血新進(jìn)展 循證醫(yī)學(xué)的基本方法在臨床輸血工作中的運(yùn)用即為循證輸血醫(yī)學(xué)。（evidence-based transfusion medicine EBTM） 循證輸血醫(yī)學(xué)對保障輸血安全、無償獻(xiàn)血者招募、血液采集制備檢驗(yàn)和臨床輸注都有極重要的影響。臨床輸血新進(jìn)展 具體的說，EBTM就是對病人的醫(yī)療保健措施作出決策時，要用誠實(shí)、盡責(zé)、明確、明智的思想方法，充分運(yùn)用當(dāng)前的最佳證據(jù)。EBTM的最有力證據(jù)來自系統(tǒng)評價和隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的分析。 臨床輸血新進(jìn)展 2、證據(jù)的來源 證據(jù)是EBM基石。由低

3、到高可分為七個等級。即臨床觀察和臨床經(jīng)驗(yàn)、專家意見、病例報告、病例系列、病例對照研究、隊列研究、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（randomizid controlled trials RCT）。臨床輸血新進(jìn)展 1.RCTs2.Cohort studies3.Case-control studies4.Case series5.Case report6.Expert opinion7.Bedside Observations/Clinicalexpertise 臨床輸血新進(jìn)展 3、循證醫(yī)學(xué)在輸血實(shí)踐中的應(yīng)用 應(yīng)用最科學(xué)有效而且有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)支持的方法對病人進(jìn)行個體化治療；應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價確定最高質(zhì)量的專題研究

4、；應(yīng)用通俗易懂的方式確保醫(yī)護(hù)人員、患者和決策者獲得最佳信息。 臨床輸血新進(jìn)展5組血小板輸注隨機(jī)對照研究結(jié)果因素 （28） （29） （30）（31） （32）病例數(shù) 69 46 120 111 96輸注量 2007 158 166 311 96研究設(shè)計 配對 配對 平行 平行 平行輸注指征* 10-20 15 25 10 20結(jié)論 HDP減少需 HDP在兩 血小板劑 LDP更安 HDP在不 個評價指 量越高， 全有效， 增加劑 求量，降低 標(biāo)中較好 血小板增 減少血小 量的基 供者人數(shù) 量越高 板量 礎(chǔ)上減 少次數(shù) *單位：10*9/L臨床輸血新進(jìn)展 在輸血實(shí)踐中，應(yīng)該遵循科學(xué)的證據(jù)，決定最好

5、的血液制品、最佳的治療劑量和時間、最好的治療效果和最經(jīng)濟(jì)的成本等。 臨床輸血新進(jìn)展 英國學(xué)者M(jìn).F. Murphy 認(rèn)為，值得高度重視的是，必須認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)的薄弱性以及輸血問題在臨床研究中的優(yōu)越性。成功的解決這一問題不僅對患者的安全意義重大，而且對合理有效的利用日趨緊張的血源也是十分必要的。臨床輸血新進(jìn)展循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)優(yōu)質(zhì)血小板 提供證據(jù)，系統(tǒng)評價 制品優(yōu)勢無明確結(jié)論 輸注指征 可以比較最低指征和 不能預(yù)測遠(yuǎn)期效果 標(biāo)準(zhǔn)指征血小板劑量 可比較不同劑量的差別 主要結(jié)果與預(yù)后無關(guān)血制品撤離 定性研究方法用以產(chǎn)生 完成后產(chǎn)生的挑戰(zhàn)缺乏 依據(jù) 挑戰(zhàn)臨床輸血新進(jìn)展二、細(xì)胞治療 近年來，細(xì)

6、胞治療得到廣大臨床和輸血醫(yī)學(xué)工作者的高度重視和深入研究，就廣義而言，成份輸血就是應(yīng)用紅細(xì)胞、血小板對病人進(jìn)行治療；在此基礎(chǔ)上，科學(xué)家們又發(fā)現(xiàn)了干細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等新的治療方法。臨床輸血新進(jìn)展 1、干細(xì)胞移（Stem cel transplantation ） 對于干細(xì)胞移植治療，骨髓、外周血和臍帶血干細(xì)胞都可使用。在成人干細(xì)胞治療中，最理想的是人類白細(xì)胞抗原（HLA）類和類分子中的HLA-A,HLA-B,HLA-C,HLA-DR,HLA-DQ 位點(diǎn)均匹配；對于臍帶血干細(xì)胞，HLA匹配的重要性相對低一些。 臨床輸血新進(jìn)展 2、樹突狀細(xì)胞 （Dendritic cells ） 樹突狀細(xì)胞是調(diào)節(jié)機(jī)體

7、免疫系統(tǒng)的細(xì)胞。在體外被腫瘤抗原致敏的樹突狀細(xì)胞可以注射到患者體內(nèi)以刺激T細(xì)胞對腫瘤抗原的免疫應(yīng)答，達(dá)到限制、縮小腫瘤細(xì)胞的生長。 臨床輸血新進(jìn)展 3、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞 （Cytotoxic T lymphocytes ）是一種被自身腫瘤抗原激活的單核細(xì)胞。用這種細(xì)胞注入患者體內(nèi)可以攻擊腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治療作用。 臨床輸血新進(jìn)展 4、NK 細(xì)胞 （NK cell ） NK 細(xì)胞能夠殺傷不能表達(dá)自身HLA-類基因產(chǎn)物的靶標(biāo)，因此能夠用于殺死缺失HLA-類分子的腫瘤細(xì)胞。 臨床輸血新進(jìn)展 5、再生醫(yī)學(xué)（Regenerative medicine ） 在體外制備自體的皮膚移植物用于修復(fù)或治療皮膚損傷；

8、提取患者外周血干細(xì)胞，注入因心肌梗塞而受損的心臟。 臨床輸血新進(jìn)展 印度學(xué)者 C Viswanathan 等人對31例急性心肌梗塞病人進(jìn)行干細(xì)胞心肌局部注射治療研究，其中15例為對照組，結(jié)果顯示，經(jīng)過干細(xì)胞注射治療的患者心肌運(yùn)動的有效生理參數(shù)明顯改善并且是安全的。 臨床輸血新進(jìn)展 6、基因治療 （Gene therapy ）以病毒為載體將相應(yīng)的基因?qū)爰?xì)胞，以替代患者缺陷的基因，然后將處理后的細(xì)胞輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到治療的目的。近來，也有學(xué)者應(yīng)用基因直接遞送的方法進(jìn)行治療的研究。 臨床輸血新進(jìn)展三、治療性單采 （Therapeutic apheresis ） 傳統(tǒng)的血漿置換或血漿去除術(shù)是應(yīng)用血

9、細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行的，反復(fù)多次應(yīng)用可引起患者血漿蛋白、凝血因子、纖維蛋白元及免疫球蛋白水平降低，因此，在進(jìn)行血漿置換術(shù)時必須及時給予補(bǔ)充上述各種成分。 臨床輸血新進(jìn)展 1、級聯(lián)濾過去除術(shù)（ Cascade filtration ） 其原理是在膜式血漿吸附技術(shù)的基礎(chǔ)上增加了一個孔徑更小的濾過膜，僅允許去除血漿中大分子成分如免疫球蛋白、免疫復(fù)合物、低密度脂蛋白（LDL)和膽固醇。此項技術(shù)主要用于治療家族性膽固醇增多癥、冷球蛋白癥、高粘滯綜合征及微循環(huán)病變。 臨床輸血新進(jìn)展一個血漿置換量后體內(nèi)血液成分的變化 成分 降低（%） 48小時后降低（%）凝血因子 25-50 80-100纖維蛋白 63 65免疫

10、球蛋白 63 45副蛋白類 30-60 可變的肝內(nèi)各種酶 55-60 100膽紅素 45 100 C3 63 60-100血小板 25-30 75-100臨床輸血新進(jìn)展 2、吸附技術(shù) （Adsorption techniques ） 將分離及膜濾過后的血漿再次注入經(jīng)過一吸附柱，可選擇性的吸附血漿中的病理性物質(zhì)。當(dāng)血漿經(jīng)吸附柱時，通過理化勢能和生物勢能作用分離血漿中的不同成分。 臨床輸血新進(jìn)展 （1）理化性吸附：應(yīng)用疏水勢能作用原理（色氨酸、苯丙氨酸）去除免疫復(fù)合物、類風(fēng)濕因子、抗乙烯膽堿及抗DNA抗體；應(yīng)用離子勢能作用吸附膽紅素等物質(zhì)；應(yīng)用電位或磁場作用。 臨床輸血新進(jìn)展 （2）生物性吸附：應(yīng)

11、用抗-Ig抗體或抗-LDL抗體的吸附柱粒去除LDL、膽固醇或免疫球蛋白；應(yīng)用C1q去除免疫復(fù)合物；應(yīng)用葡萄球菌蛋白A凝固免疫球蛋白與免疫復(fù)合物的FC片段；應(yīng)用葡聚糖纖維素去除敗血癥患者血液中的內(nèi)毒素。 臨床輸血新進(jìn)展 3、結(jié)合血液透析的復(fù)合技術(shù)（Complex techniques combined with haemodialysis） 應(yīng)用不同的技術(shù)體系清除急性肝衰竭患者血液中的毒素物質(zhì)。如血漿分離膽紅素吸附技術(shù)、血漿分離吸附技術(shù)等。 臨床輸血新進(jìn)展四、臨床輸血的新風(fēng)險 澳大利亞悉尼大學(xué)J.P.Isbister教授指出，輸血醫(yī)療實(shí)踐更應(yīng)當(dāng)注重于臨床問題，而不是血液成分。在大多數(shù)情況下，有更

12、多的證據(jù)是異體輸血其風(fēng)險多于好處。因此，新的輸血風(fēng)險被臨床學(xué)家廣泛關(guān)注。臨床輸血新進(jìn)展 文獻(xiàn)報道，輸血的殘余風(fēng)險水平一般在每百萬單位輸血1例以下。然而，在過去的15年左右，出現(xiàn)了新的輸血傳染病暴發(fā)。美國學(xué)者R.Y.Dodd 等人總結(jié)了近年新發(fā)現(xiàn)的經(jīng)血傳播的傳染病。 臨床輸血新進(jìn)展 1、變異性克雅氏病（Variant Creutzfeldt-Jakob disease v CJD ）在英國，已有學(xué)者報道了3例輸血傳播的變異性克雅氏病。變異性克雅氏病是通過食用污染的牛肉而被vCJD朊病毒感染所致。英國學(xué)者報道，感染率可能在49-690例/百萬。迄今為止尚無可用的篩查試驗(yàn)方法。 臨床輸血新進(jìn)展 2、

13、西尼羅病毒（West Nile Virus WNV） 西尼羅病毒是與日本腦炎同組的黃病毒屬，于1999年首次出現(xiàn)在紐約，后來向北美擴(kuò)散。西尼羅病毒可引起急性無癥狀病毒血癥并存在經(jīng)輸血傳播的潛在風(fēng)險。 臨床輸血新進(jìn)展 美國在2002年首先發(fā)表了1項有關(guān)西尼羅病毒經(jīng)血傳播的評估報告，截至2007年底，又發(fā)現(xiàn)了不到10例的輸血傳播病例。 實(shí)施單人份核酸篩查技術(shù)幾乎可以消除西尼羅病毒經(jīng)血傳播的風(fēng)險。 臨床輸血新進(jìn)展 3、切昆貢亞熱病毒（Chikungunya virus CHKV）該病毒可以直接通過人-蚊-人循環(huán)傳播。 最近發(fā)現(xiàn)在印度洋島上暴發(fā)性流行，而后又在意大利流行。主要是通過白紋伊蚊叮咬病人后傳

14、播。但是，在流行區(qū)發(fā)現(xiàn)可以經(jīng)血傳播。 臨床輸血新進(jìn)展 有學(xué)者報告，用核酸檢測發(fā)現(xiàn)600單位血液中有1份RNA陽性。在意大利暴發(fā)流行區(qū)，血液采集被迫中止。表明該病毒可以被受感染的旅游者帶入白紋伊蚊存在的地區(qū)而發(fā)生感染。 臨床輸血新進(jìn)展 4、登革熱病毒（Dengue virus DV）登革熱病毒是一種屬于黃病毒屬的蟲媒病毒，比其他蟲媒病毒更具有全球性并在熱帶地區(qū)呈地方性流行。該病毒由伊蚊類蚊蟲傳播，很容易通過人-蚊-人傳播。 臨床輸血新進(jìn)展 在澳大利亞、巴西、洪都拉斯和波多黎各的流行區(qū)，發(fā)現(xiàn)其流行率在0%-0.3%之間。 目前，尚無直接處理登革熱病毒輸血傳播潛在威脅的干預(yù)辦法。學(xué)者認(rèn)為，在流行期間

15、，應(yīng)用核酸檢測是合適的。 臨床輸血新進(jìn)展 5、人類皰疹病毒8型（Human herpesvirus 8 HHV-8） 該病毒是一種皰疹病毒，目前認(rèn)為是卡波齊氏肉瘤的致病因子，也許是其他多種惡性腫瘤的病因。 臨床輸血新進(jìn)展 最近在美國和烏干達(dá)發(fā)現(xiàn)可以通過輸血傳播。有學(xué)者報道，美國的感染率使每單位輸血是0%-0.82%，烏干達(dá)是2%-8%。 因?yàn)镠HV-8主要存在白細(xì)胞內(nèi)，在美國普遍采用了白細(xì)胞去除，因此降低了該病毒經(jīng)血傳播的危險性。 臨床輸血新進(jìn)展 6、他病原體 （1）巴貝西蟲?。˙abesia） 巴貝西蟲屬于原蟲類，通常由蜱叮咬傳播。屬于人畜共患病。在美國發(fā)現(xiàn)經(jīng)血傳播60例。日本1例。 （2）

16、瘧疾（Malaria） 瘧疾是侵襲人類壹千多年的疾病，但是最近發(fā)現(xiàn)在一些非流行區(qū)流行。專家們認(rèn)為是由于天氣變暖和旅游事業(yè)的發(fā)展的緣故。因此對于流行區(qū)或曾經(jīng)到過瘧疾高發(fā)區(qū)旅游的獻(xiàn)血者應(yīng)該進(jìn)行瘧原蟲感染的血清學(xué)檢查，或者推遲獻(xiàn)血時間。 臨床輸血新進(jìn)展 （3）SARS ,H5N1 等一些動物感染病毒向人類傳播。盡管還沒有最后確定，這些人畜共患疾病可以通過輸血感染，但是在發(fā)病者中存在病毒血癥。同時，學(xué)者們還擔(dān)心這些病毒在種屬跳躍過程中會發(fā)生突變或改變，使其致病性更強(qiáng)。 臨床輸血新進(jìn)展 J.P.Isbister教授認(rèn)為，為了安全有效的輸血，輸血過程應(yīng)敘述如下： 1、血液成份應(yīng)有明確的適應(yīng)癥和預(yù)期的好處；

17、 2、準(zhǔn)確的相容性檢測樣本來自于對應(yīng)的患者； 3、提供適當(dāng)劑量和質(zhì)量的血液成分；臨床輸血新進(jìn)展 4、與患者/家屬溝通預(yù)期好處和可能的風(fēng)險； 5、確認(rèn)并特殊管理高危險患者； 6、監(jiān)測輸血過程，排除任何不良因素； 7、臨床醫(yī)生應(yīng)知曉可能的輸血相關(guān)危害；臨床輸血新進(jìn)展 8、臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注可能與輸血相關(guān)診斷或不可預(yù)見的事件發(fā)生； 9、在臨床記錄中應(yīng)有輸血適應(yīng)癥、過程和不良反應(yīng)的記錄； 10、審核質(zhì)量保證程序。臨床輸血新進(jìn)展五、血液預(yù)警系統(tǒng) 血液預(yù)警系統(tǒng)（Heamovigilance system）最初由法國20世紀(jì)90年代在歐洲建立。目前，世界上大多數(shù)國家都已經(jīng)應(yīng)用了血液預(yù)警系統(tǒng)以監(jiān)控獻(xiàn)血和輸血中的不

18、良反應(yīng)和突發(fā)事件。臨床輸血新進(jìn)展 1、血液預(yù)警系統(tǒng)的定義 血液預(yù)警是一套對整個輸血過程（從血液及其成份的捐獻(xiàn)到受血者輸血全過程）的監(jiān)控系統(tǒng)，用于收集和評估輸入不安全血液制劑所產(chǎn)生的非預(yù)期或意外的不良事件的信息，以預(yù)防這類不良事件的再次發(fā)生。 臨床輸血新進(jìn)展 2、血液預(yù)警系統(tǒng)的基本要素： （1）對不良事件的監(jiān)控 一種是利用數(shù)據(jù)分析的方法找出復(fù)雜資料庫中存在的證據(jù)，以揭示事件的相互關(guān)聯(lián)和效果；另一種是利用“警訊網(wǎng)絡(luò)”快速監(jiān)測可能產(chǎn)生影響的單一突發(fā)事件（包括獻(xiàn)血者和受血者）。 臨床輸血新進(jìn)展 （2）血液質(zhì)量確認(rèn)體系 從獻(xiàn)血到受血全過程的質(zhì)控體系； （3）應(yīng)用流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行評估。 臨床輸血新進(jìn)展 3、預(yù)警系統(tǒng)對安全輸血的作用： （1）預(yù)警系統(tǒng)的基本作用是從醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的失敗經(jīng)驗(yàn)中吸取教訓(xùn)，提高患者的輸血安全； 臨床輸血新進(jìn)展 （2）系統(tǒng)本身必須是安全的，報告者不被處罰或傷害其他相關(guān)事件人； （3）預(yù)警系統(tǒng)從數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)的問題，為修改血液質(zhì)量控制程序獲得證據(jù)； （4）負(fù)責(zé)接收系統(tǒng)報告的機(jī)構(gòu)和人員，必須是有經(jīng)驗(yàn)的專家，必須具有傳遞信息、提出整改意見及通知處理辦法的能力，才可避免不良事件再次發(fā)生。 臨床輸血新進(jìn)展 4、日本的血液預(yù)警系統(tǒng)（M.Satake 東京） （1）日本紅會血液中心（JRCB)于1993年