傷口造口?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)體會(huì)

1、傷口造口專科護(hù)士學(xué)習(xí)體會(huì)局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良組織營(yíng)養(yǎng)不良 組織發(fā)生潰爛、壞死組織發(fā)生潰爛、壞死局部組織長(zhǎng)期受壓局部組織長(zhǎng)期受壓局部組織長(zhǎng)期受壓局部組織長(zhǎng)期受壓正確認(rèn)識(shí)壓瘡l 一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理領(lǐng)域中的難題l 壓瘡部分是可以預(yù)防的，但并不是全部。壓瘡的特征 發(fā)生在骨隆突部位 由于受壓引起 深淺不一 通常存在壞死組織 邊緣硬而干燥 可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生 疼痛不明顯 病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良National Pressure Ulcer Advisory PanelNational Press

2、ure Ulcer Advisory Panel標(biāo)準(zhǔn)分標(biāo)準(zhǔn)分期期 可疑的深部組織損傷 期（Stage ) 期（Stage ) 期（Stage ) 期（Stage ) 不明確分期可疑的深部組織損傷期期期期不明確分期壓瘡治療護(hù)理原則重在預(yù)防，防治結(jié)合 避免局部組織受壓（翻身） 促進(jìn)局部血液循環(huán) 改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防局部感染翻身的注意事項(xiàng)1、最少2小時(shí)/次， 長(zhǎng)期臥床患者如皮膚出現(xiàn)可見(jiàn)性充血反應(yīng)在15分鐘皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時(shí)間應(yīng)縮短至1小時(shí)。2、一枕墊墊于背臀部，使身體呈側(cè)斜姿勢(shì)。3、雙小腿之間支托一枕墊，但避免雙腳互相壓迫。4、調(diào)整頭部位置，避免頸部屈曲或歪斜，可利用卷軸做適當(dāng)支托，使頭頸部成

3、一直線。5、足部適當(dāng)支托，以防垂足。6、側(cè)躺時(shí)，將受壓側(cè)肩及臀部微向外拉，保持60度角避免壓迫。翻身的注意事項(xiàng) 7、如有皮膚破損，避免患處再度受壓。 8、整理床褥，維持床單平整。 9、避免于進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)翻身。 10、必要時(shí)可使用氣墊床等工具以減輕壓力，避免壓瘡的形成。 11、脊髓損傷者，采用軸線翻身法。選擇舒適的體位 提倡側(cè)臥30 與90側(cè)臥位相比，使用枕頭支撐的患者側(cè)臥30體位能使患者避開(kāi)身體骨突處部位，且每個(gè)受力點(diǎn)位置的壓力均小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓，降低了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng) 高蛋白.高熱量. 高維生素. 礦物質(zhì) 糾正貧血和低蛋白血癥 控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素預(yù)防壓瘡的敷料 水膠體：

4、改善血運(yùn)，減輕摩擦力和剪切力 泡沫：減壓，防潮，可以在邊上開(kāi)口，查看 難免壓瘡發(fā)生時(shí) 及早干預(yù) 正確處理 濕性愈合理論的應(yīng)用敷料的選擇 傷口大小 敷料尺寸 傷口深度 填充敷料種類 傷口局部情況 減壓引流/加壓包扎 傷口周圍皮膚情況 敷料的粘性強(qiáng)度選擇敷料時(shí)還應(yīng)考慮的因素 滲出量多少 傷口的解剖部位 壞死組織的多少 傷口有無(wú)感染 有無(wú)死腔或者竇道可疑的深部組織損傷 謹(jǐn)慎處理！ 不能被表象所迷惑 取得患者及家屬的同意 明確可能存在的深部損害 嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng) 早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng) 密切觀察傷口變化期壓瘡的敷料選擇 改善局部供血供氧 減少摩擦，減輕局部壓力 吸收皮膚分泌物

5、，保持皮膚的PH值 維持適宜溫度 透明貼 潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護(hù)膜期壓瘡的敷料選擇 未破的小水皰（直徑小于5mm，自行吸收 大小皰（直徑大于5mm），消毒后抽干 真皮層受損，滲液多的，泡沫敷料吸收 小潰瘍，預(yù)防感染-期壓瘡的敷料選擇 存在硬痂可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化） 疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口 （1）水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料 （2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存在有感染的傷口） 紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng) （1）鹽水紗布濕敷 （2）根據(jù)滲液選擇藻

6、酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面 +紗布或封閉敷料覆蓋 不可分期壓瘡的敷料選擇 有壞死組織、腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染 傷口清創(chuàng)是基本的處理原則 沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的保留干痂 一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清創(chuàng)注意 沒(méi)有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn) 沒(méi)有哪一種敷料適用于一個(gè)創(chuàng)面的各個(gè)階段 應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀態(tài)選擇合適的敷料何時(shí)更換治療方案當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)更換治療方案 創(chuàng)面加深或加大 創(chuàng)面上滲液變多 傷口在24周內(nèi)沒(méi)有明顯改變跡象 傷口出現(xiàn)感染跡象 治療方案執(zhí)行有困難預(yù)防壓瘡的誤區(qū) 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。特別是水腫和肥胖者更不易使用 局

7、部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示：該處組織水腫、分離，應(yīng)避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施 熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 頻繁、過(guò)度清潔皮膚 使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝劑需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死細(xì)節(jié)護(hù)理，保護(hù)皮膚細(xì)節(jié)護(hù)理，保護(hù)皮膚 鼻導(dǎo)管、耳廓、吸氧管、氣管切開(kāi)管的皮膚保護(hù)現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合 預(yù)防壓瘡發(fā)生被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段 壓瘡乃是當(dāng)前今后醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)難題，臨床護(hù)士所面臨的挑戰(zhàn)是如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)壓瘡并進(jìn)行有效的處理。為此，壓瘡護(hù)理涉及兩方面的內(nèi)容：預(yù)防壓瘡和傷口護(hù)理。 預(yù)防勝于治療提醒 失禁導(dǎo)致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素 每次感染后用中性清洗劑溫和的清洗皮膚 用袋子收集大小便 保持皮膚的清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力 新型敷料的應(yīng)用：賽膚潤(rùn)、皮膚保護(hù)膜、水膠體等總結(jié) 翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代