循環(huán)系統(tǒng)疾病總論及心衰講稿（鄒旭）

1、 循環(huán)系統(tǒng)總論廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 郭力恒主任醫(yī)師1.總論循環(huán)系統(tǒng)疾病分類：病因、病理、病生診斷防治中醫(yī)學認識心力衰竭一、定義和流行病學心力衰竭（heart failure）又稱充血性心力衰竭(congestive heart failure，chf)，是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征。由于心臟功能異常，以致在適量靜脈回流情況下出現(xiàn)異常水、鈉潴留和周圍灌注不足的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為心排血量減少和體、肺循環(huán)淤血。心力衰竭已經(jīng)成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。二、病因（一）基本病因1.原發(fā)性心肌損害 1）缺血性心肌損害 冠心病特別是心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。2）心肌炎和

2、心肌病 各種類型的心肌炎及心肌病均可導致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張型心肌病最常見。3）心肌代謝障礙性疾病 如糖尿病性心肌病、維生素b1缺乏及心肌淀粉樣變性等。2.心臟負荷異常1）壓力負荷（后負荷）過重 如高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等；2）容量負荷（前負荷）過重 主要有三種情況：一是心臟瓣膜關閉不全，血液反流，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等；二是左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病，如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等；三是伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如長期貧血、甲亢等。3）前負荷不足 見于二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性

3、心包填塞或慢性心包縮窄等。（二）誘因1 感染 呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。2 心律失常 心房顫動最常見，各種類型的快速性心律失常和嚴重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)。3 血容量增加 攝鈉鹽過多或輸液過多過快4 過度的體力勞累或情緒激動5.藥物治療不當 如洋地黃類藥物用量不足或過量；不適當?shù)耐Ｋ?。?病理生理1 血液動力學改變：frank-starling定律2 神經(jīng)體液機制1）交感兒茶酚胺系統(tǒng)2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（ras）3）心鈉素4）血管加壓素（抗利尿激素）5）緩激肽3 心肌重構四、臨床類型1 按心力衰竭發(fā)展速度的快慢分類分為急性和慢性心力衰竭2 按心力衰竭發(fā)生的部位分類分為左心、右心和

4、全心衰竭3 按收縮及舒張功能障礙分類分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。五、心功能分級紐約心臟病學會(new york heart association，簡稱nyha)心功能分級是按照患者能夠勝任的體力活動范圍而將其心臟功能分為四級，心力衰竭分為三度:級心功能 體力活動不受限制，一般體力活動不引起乏力、心悸、氣促或心絞痛等癥狀，亦稱心功能代償期。級心功能 輕度體力活動受限，休息時無癥狀，但低于日常活動量即可引起上述癥狀，亦稱度或輕度心力衰竭。級心功能 體力活動明顯受限制，休息時無癥狀，但低于日?；顒恿考纯梢鹕鲜霭Y狀，亦稱度或中度心力衰竭。級心功能 不能無癥狀地從事任何體力活動，休息時亦有癥

5、狀，任何體力活動后都加重不適，亦稱度或重度心力衰竭。1994年對原來的分級方法進行了修訂，除了根據(jù)主觀癥狀仍將心臟的功能狀態(tài)分為4級外，增加了心臟患者的第二類分級方法，即根據(jù)心電圖、負荷試驗、x線檢查、超聲心動圖和放射學顯像技術等的檢查結果進行客觀評價分級。a級：五心血管疾病的客觀依據(jù)b級：客觀檢查示有輕度心血管疾病c級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。d級：有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)慢性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】一、慢性左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主（一）癥狀1.呼吸困難（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫2.咳嗽、咳痰、喀血3.乏力、疲倦、頭暈、心慌4.其他

6、：乏力、疲倦、頭暈、心慌。（二）體征1.肺部體征：兩肺部可聞及濕性啰音2.心臟體征：心臟固有體征，p2亢進、舒張期奔馬律、交替脈。二 右心衰竭以體循環(huán)淤血為主（一）癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛。（二）體征：1.心臟體征 基礎體征，右室擴大形成三尖瓣關閉不全雜音2.肝頸靜脈回流征陽性3.肝臟腫大4.下垂部位凹陷性水腫5.胸水或者腹水。6.紫紺三、全心衰竭左、右心力衰竭均存在【輔助檢查】1.x線檢查2.心電圖3.超聲心動圖4.放射性核素檢查5.血流動力學檢查【診斷與鑒別診斷水腫】一、診斷：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查。應有明確的器質(zhì)性心臟病診斷。二、鑒別診斷1.心源性哮喘與支

7、氣管哮喘相鑒別年齡、病史、癥狀、體征以及治療反應2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化等引起的水腫和腹水相鑒別。【治療】一、治療原則和目的 緩解癥狀，采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，減少神經(jīng)體液因子的過度激活。提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑；降低死亡率。二、治療方法（一）病因治療：治療基本病因，消除誘因特別是呼吸道感染。（二）一般治療：休息，控制鈉鹽的攝入。（三）藥物治療：1.利尿劑的應用所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑。利尿劑一般應與ace抑制劑和受體阻滯劑聯(lián)合應用。排出水鈉，減輕周圍和內(nèi)臟水腫，減少血容量，

8、減輕心臟前負荷。 使用原則：間斷用藥；保鉀與排鉀利尿劑合用。單用排鉀利尿劑時應及時補鉀。輕癥用噻嗪類口服，中度用袢利尿劑及聯(lián)合使用。腎功能不全時使用袢利尿劑。根據(jù)治療反應調(diào)整劑量。避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。2.acei和arb的應用acei主要通過2個機制：抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)(ras)；作用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。(1)適應癥：所有左心室收縮功能不全(lvef40%的患者，均可應用ace抑制劑，無癥狀的左室收縮功能不全(nyha心功能i級)患者亦應使用。適用于慢性心力衰竭(輕、中、重度)患者的長期治療，不能用于搶救急性心力衰竭或難治性心力衰竭正在靜脈用藥者，只有長期治療才能降

9、低病死率。(2)禁忌癥或慎用：對acei曾有致命性不良反應的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對禁用ace抑制劑。以下情況須慎用：雙側腎功脈狹窄，血肌酐水平顯著升高225.2mol/l(3mg/dl)，高血鉀癥(5.5mmol/l)，低血壓(收縮壓90mmhg)。 正性肌力藥物洋地黃類藥物作用機制：正性肌力 抑制na+-k + atp酶；抑制傳導系統(tǒng)，提高心房、交界區(qū)、心室自律性；迷走神經(jīng)興奮。適應癥a.心腔擴大舒張末期容積增加的慢性心衰效果好，如同時伴有心房顫動是最好指征。b.代謝異常所致的高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。c.肺心病效果欠佳。禁忌癥慎用：急性心肌梗塞

10、早期出現(xiàn)心力衰竭，除非伴室上性快速心律失常，否則大多不用洋地黃。肺心病伴急性呼吸功能衰竭，除非伴室上性快速心律失常，否則不用洋地黃治療。洋地黃易致心律失常，對紊亂性房性心動過速的療效不佳。嚴重二尖瓣狹窄伴竇性心律并發(fā)肺水腫者，洋地黃不能緩解癥狀，還可通過增強右室排血，加重肺淤血。禁用：洋地黃過量或中毒。肥厚梗阻型心肌病并發(fā)的心力衰竭。二度或三度房室傳導阻滯。預激綜合征伴心房顫動或撲動。洋地黃毒性反應常見的洋地黃中毒表現(xiàn)有：胃腸道反應。納差、惡心、嘔吐，應與心力衰竭本身或藥物(如氯化鉀、氨茶堿、氨苯蝶啶等)引起的胃腸道反應鑒別。心律失常。對洋地黃中毒具有診斷價值的特征性心律失常為：室早，多為二聯(lián)

11、律、三聯(lián)律或多形性者，非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房早、房性陣發(fā)性心動過速，房顫、室性心動過速，也可見緩慢性心律失常如竇房傳導阻滯等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)?？捎蓄^痛、失眠、憂郁、眩暈、甚至神志錯亂。視覺改變?？沙霈F(xiàn)黃視或綠視。毒性反應的處理：一旦作出毒性反應的診斷，應立即停藥。輕度毒性反應如胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)和視覺癥狀、度房室傳導阻滯、竇性心動過緩和偶發(fā)室早等心律失常表現(xiàn)，停藥后均可自行緩解。地高辛中毒癥狀大多在24小時內(nèi)消失。應仔細尋找并去除中毒的誘因，如低血鉀誘發(fā)的心律失常，除補充鉀鹽外，應立即停用排鉀利尿藥。洋地黃中毒所致心律失常的特殊藥物治療包括：苯妥英鈉，鉀鹽，其他：維拉帕米、普萘洛爾、利多卡因，

12、洋地黃特異性抗體。非洋地黃類正性肌力藥a)腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺b)磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)4受體阻滯劑受體阻滯劑通過封閉受體，減少由于長期交感遞質(zhì)過度刺激引起的受體失活，達到提高受體密度、恢復受體儲備的作用。受體阻滯劑對擴張性心肌病、缺血性心肌病的心衰有改善心功能，提高遠期預后的作用。(1)適應癥 所有nyha心功能、級患者病情穩(wěn)定，lvef40%者，均必須應用受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應在acei和利尿劑的基礎上加用受體阻滯劑，病情不穩(wěn)定的或nyha心功能iv級的心力衰竭患者，一般不用受體阻滯劑。但nyha心功能iv級患者，如病情已穩(wěn)定，無液體潴留，體重恒定，且

13、不需要靜脈用藥者，可考慮在嚴密監(jiān)護下，由?？漆t(yī)師指導應用。(2)禁忌癥 支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率60次/分)、二度及以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應用。(3)臨床應用注意點1)需從極低劑量開始，如美托洛爾緩釋片12.5mg每天1次，比索洛爾1.25mg每天1次，卡維地洛3.125mg每天2次。如患者能耐受前一劑量，可每隔24周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。2)必須監(jiān)測以下情況：低血壓：特別是有受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生。一般在首劑或加量的2448h內(nèi)發(fā)生。心動過緩和房室傳導阻滯：如心率55次/分或出現(xiàn)二、三度房室傳導阻滯，應將減量或停用

14、。此外，應注意藥物相互作用的可能性。5.醛固酮受體拮抗劑6.血管擴張劑三、中醫(yī)治療辯證論治：（1） 氣虛血瘀：保元湯合桃花飲（2） 氣陰兩虛：生脈飲合血府逐瘀湯（3） 陽虛水泛：參附湯、五苓散合葶藶大棗泄肺湯（4） 痰飲阻肺：苓桂術甘湯常用中藥制劑： 芪藶強心膠囊急性心力衰竭【概念】指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上以急性左心衰竭常見?！静∫颉?.急性彌漫性心肌損害 如急性廣泛前壁心肌梗死、急性心肌炎、乳頭肌梗死斷裂等2.急起的機械性阻塞如嚴重的瓣膜狹窄、心室流出梗阻等。3.心臟容量負荷突然加重4.急劇的心臟后負荷增加 如高血壓心臟病高血壓

15、急劇升高。5.嚴重的心律失常 如快速性心律失常?！静±砩怼啃募∈湛s力突然減弱，或左室瓣膜急性返流心排血量急劇減少 左室舒張末壓迅速升高肺靜脈壓快速升高肺毛細血管壓升高急性肺水腫?！九R床表現(xiàn)】癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸急促，30-40次/分，強迫端坐位、頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。面色灰白、發(fā)紺、煩躁大汗，同時重者腦缺氧而神志模糊。 體征：雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第3心音構成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進?！驹\斷與鑒別診斷】診斷：根據(jù)典型癥狀和體征，不難做出診斷。鑒別診斷：支氣管哮喘【治療】1.治療原則：降低左房壓和(或)左室充盈壓；增加左室心搏量；

16、減少循環(huán)血量；減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。2.具體措施1)使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，使下肢靜脈回流減少。2)給氧 面罩給氧較鼻導管給氧效果好。加壓給氧不僅能糾正缺氧，還可通過增高肺泡和胸腔內(nèi)壓力，減少液體滲入肺泡內(nèi)和降低靜脈回心血量。同時靜脈回流受阻還使周圍靜脈壓增高，有利于液體自血管內(nèi)漏入組織間隙，循環(huán)血量也因此減少。3)鎮(zhèn)靜 靜脈注射35mg嗎啡，可迅速擴張體靜脈，減少靜脈回心血量，降低左房壓。還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動脈阻力，從而減輕左室后負荷，增加心排血量。4) 利尿劑 靜脈注射呋塞米40mg，通過擴張靜脈系統(tǒng)降低左房壓，減輕呼吸困難癥狀。給藥后1530min尿

17、量開始增多，60min達高峰，大量利尿減少血容量，可進一步使左房壓下降。對血壓偏低的病人，尤其是急性心肌梗塞或主動脈狹窄引起的肺水腫應慎用，以免引起低血壓或休克。5) 血管擴張劑 舌下含服或靜脈滴注硝酸甘油可迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解癥狀的效果常很顯著，但有引起低血壓可能。確定收縮壓在100mmhg或以上后，舌下首劑0.3mg，5分鐘后復查血壓，再給0.30.6mg，5分鐘后再次測血壓。如收縮壓降低至90mmhg或以下，應停止給藥。靜脈滴注硝酸甘油的起始劑量為10g/min，在血壓測定監(jiān)測下，每5分鐘增加510g，直至癥狀緩解或收縮壓下降至90mmhg或以下。繼續(xù)以有效劑量維持靜脈滴注，病情穩(wěn)定后