2018麻醉文書規(guī)范書寫督導檢查記錄VIP

1、（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編版）.doc職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2 .術(shù)前情況填寫是否規(guī)范3 .術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確4 .標記及備注是否規(guī)范5 .麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督存在1 .麻醉文書書寫字跡潦草。問,2.術(shù)前訪視未引起重視，流于形式，是的術(shù)前訪視單不詳細，有時與病歷不相符。3麻醉同意書的簽訂不嚴謹，有漏填的現(xiàn)象，簽字人不是委托人，特 殊病例未反應(yīng)出來。4 .安全核查表手術(shù)醫(yī)師漏填，三方核查不到位5 .麻醉記錄單填寫不規(guī)范，術(shù)中用藥不詳細，術(shù)中記錄和病歷、護 理記錄不相符6

2、 .麻醉總結(jié)不按科室規(guī)定的去寫，過于簡單，不在規(guī)定的時間去術(shù) 后訪視。頁腳內(nèi)容29整改2.麻醉書寫必須書寫工整，不得隨意涂改。措施2.麻醉訪視單的填寫：要填寫一份完整真實的訪視單必須術(shù)前一天入 病房，問清病人的各種病史，生命體征的監(jiān)測，以及相關(guān)的實驗室 檢查，再一次核對大病歷看是否一致，再認真填寫好訪視單，這樣 不會漏項錯項，更不會和病歷的記錄出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，通過這樣病人 的大致情況也都清清楚楚，遇疑難問題和手術(shù)醫(yī)生，上級醫(yī)生一起 討論，并填寫好麻醉風險表，制定麻醉風險計劃書，不僅填寫好完整 的記錄而且把風險也降到了最低。3 .麻醉同意書的簽訂：簽訂麻醉同意書是讓患者及家屬接受并高五 的過程，所

3、以我們要不厭其煩，簡單明了的和病人及家屬做好溝 通，讓患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉過程，使之能安靜的 配合整個過程，讓家屬知道麻醉及整個手術(shù)過程的一些風險并承擔 這些風險，要病人或委托人簽字。4 .麻醉記錄單的填寫：麻醉記錄單是我們整個麻醉過程的真實寫照，所以要認真仔細填寫每一項，術(shù)中用藥詳細記載，術(shù)前診斷，術(shù) 后診斷，術(shù)中總液體量，尿量，出血量均應(yīng)和護理記錄，病歷相 符，真實記錄各項生命體征。5 .安全核查表：術(shù)前訪視進行第一次核查，入室護士核查，入手術(shù) 間三方核查，術(shù)前術(shù)中術(shù)后認真核查并填好核查表三方簽字確保無 誤。術(shù)后訪視單：術(shù)后24小時內(nèi)入病房仔細詢問病人，確定有無麻醉并發(fā)癥，做

4、到早發(fā)現(xiàn)早處理，了解術(shù)后鎮(zhèn)痛情況并填好術(shù)后訪頁腳內(nèi)容29（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編版）.doc視單督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價大家對病歷質(zhì)量的重要性的認識有了質(zhì)的飛躍，從開始的反感不愿 意到現(xiàn)在每天自覺地去自查，出手術(shù)間查，請其他同事查，術(shù)后又 去查，經(jīng)過層層核查這段時間的病歷書寫上升了好幾個檔次，問題 愈來愈少。追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：頁即內(nèi)容29年月日年月日本 表一式 二 份， 聯(lián) 職 能 部 門 存 檔， 一聯(lián) 反 饋 科 室 存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室

5、：督查內(nèi)容1 一般信息、離室信息填寫是否完整2 .術(shù)前情況填寫是否規(guī)范3 .術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確頁腳 294 .標記及備注是否規(guī)范5 .麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題整改措施麻醉訪視單的填寫：要填寫一份完整真實的訪視單必須術(shù)前一天入 病房，問清病人的各種病史，生命體征的監(jiān)測，以及相關(guān)的實驗室 檢查，再一次核對大病歷看是否一致，再認真填寫好訪視單，這樣 不會漏項錯項，更不會和病歷的記錄出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，通過這樣病人 的大致情況也都清清楚楚，遇疑難問題和手術(shù)醫(yī)生，上級醫(yī)生一起 討論，并填寫好麻醉風險表，制定麻醉風險計劃書，不僅填寫好完 整的記錄而且把風

6、險也降到了最低。麻醉同意書的簽訂：簽訂麻醉同意書是讓患者及家屬接受并同意的 過程，所以我們要不厭其煩，簡單明了的和病人及家屬做好溝通， 讓患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉過程，使之能安靜的配合 整個過程，讓家屬知道麻醉及整個手術(shù)過程的一些風險并承才日這 此風險，要病人或委托人簽字。麻醉記錄單的填寫：麻醉記錄單是我們整個麻醉過程的真實寫照， 所以要認真仔細填寫每一項，術(shù)中用藥詳細記載，術(shù)前診斷，術(shù)后 診斷.未中巧嫡休曷.尻曷一心rfn曷的府和護酒中急.病所相符.”29（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編版）.doc安全核查表：術(shù)前訪視進行第一次核查，入室護士核查，入手術(shù)間 三方核查

7、，術(shù)前術(shù)中術(shù)后認真核查并填好核查表三方簽字確保無 誤。術(shù)后訪視單：術(shù)后24小時內(nèi)入病房仔細詢問病人，確定有無麻醉并 發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，了解術(shù)后鎮(zhèn)痛情況并填好術(shù)后訪視單。 就這樣每例麻醉及記錄按此程序認真執(zhí)行，出手術(shù)間檢查一遍，有 時還請另外的同事再檢查一遍，第二天術(shù)后訪視又檢查一遍，經(jīng)過 層層核查這段時間病歷書寫應(yīng)該是上升了幾個檔次。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：我即內(nèi)容29（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（精褊版）.doc科室簽收:醫(yī)務(wù)科:年月日本表式二份，聯(lián)職能部門存檔，

8、,聯(lián)反饋科室存容29（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編版）.doc職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1 一般信息、離室信息填寫是否完整2 .術(shù)前情況填寫是否規(guī)范3 .術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確4 .標記及備注是否規(guī)范5 .麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題1.缺項.有些醫(yī)師為了省事情責任心不知.在記錄過程中偷I:減招,把一些必要的信息情況漏寫.如對一些輸血情況和手術(shù)使用物品的清點等不能夠做到必要記錄，對想者的病例情況如體 陰、藥物過政情況等沒有做到詳盡記錄：記錄不詳盡、不全而,經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)存些醫(yī)護人員漏記手術(shù)輸液情況和標本情況等.

9、護理人員必須在手術(shù)過程中對記錄數(shù)摳做到準確、客觀、認真、全而的 記錄.只有這樣,才能使手術(shù)護理記錄具有完整性和科學性.2記錄內(nèi)容的不 改.如手術(shù)護理記錄與麻醉記錄和臨床記錄不 致，愕如對患齊產(chǎn)術(shù)記錄中,麻醉記錄部位。手術(shù)記錄部位的不一致，如LG忠擰的記錄,麻醉記錄為09 M出空,而護 理記錄為09 21出室.3書寫質(zhì)屋認識不修.常發(fā)現(xiàn)有些記錄單字體潦草,辨別不清,錯別字和涂改嚴里,書寫很隨懣.護理人員法律避識和風險通識映失,對手術(shù)護理記錄缺陷和記錄單的使用不當.以此.對會 引起的醫(yī)療糾紛認識性不夠.對可能會造成的法律后果缺乏認識.4塊乏監(jiān)督制的機制,監(jiān)咎制約機制是對手術(shù)護理記錄1：作的必要手段

10、.是醫(yī)院規(guī)章制度能否在匚作中得到仃效落實的用要關(guān)城.如果在于術(shù)護理中缺乏一套行之仃效的監(jiān)督制的機制.那么 醫(yī)院的規(guī)章制度有可能形同虛設(shè),成為一紙空文,醫(yī)護人員的自垮閔位意識也會大打折扣.原因分析護理人員對手術(shù)護理記錄單的電要性認識不夠.手術(shù)護理記錄單是護理人員對想苕在住院期間整個護理過程客觀真實的記錄,具有一泄法律效果.在于術(shù)護理記錄單中出現(xiàn)缺陷.對醫(yī)療雙方可 能會產(chǎn)生不利的影響.特別是病歷書寫的規(guī)抱、客觀、真實、準確,及時、完整與否與醫(yī)療事故的左性與法律責任的有否有著十分密切的關(guān)聯(lián).因此,醫(yī)護人員必須提高自身的法律意識、職 業(yè)風險意識和自我保護意識.對手術(shù)護理記錄單的玳要性有足夠的認識.護理

11、人員叮手術(shù)醫(yī)師的溝通不到位.手術(shù)護理r作的整體性和稱網(wǎng)性都非常正 必然要求在【作過程中要具備高度的團隊通識由于護理人員與手術(shù)醫(yī)師的溝通不到位,造成一些手術(shù) 護理記錄單與手術(shù)醫(yī)部的醫(yī)囑不一致.雖然護理人員與手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)不同.但是護理人員也要在學好本科室業(yè)務(wù)技能的同時,深入了解到臨床醫(yī)學,特別是手術(shù)病例的一些醫(yī)學常識.才能在工 作過程鐵好相互協(xié)作.護理人員的員任心和執(zhí)行力不夠.五任心不獨.執(zhí)行力不夠.記錄不修認真，對手術(shù)護理記錄單所需要的填寫內(nèi)容和規(guī)定要求認識不到位勢必會造成記錄單所記錄內(nèi)容不完整,書寫 不及時,記錄不真實.由于手術(shù)護理記錄是對病因、相關(guān)病史、身體檢者的內(nèi)容、評估內(nèi)容、護理診斷、

12、護理計劃、病情觀察的內(nèi)容、治療、護理內(nèi)容及弓護埋相關(guān)的在他文字材料等方面的記讀, 所以應(yīng)當在于術(shù)結(jié)束后及時完成.并跟!患者的病例情況和治療情況返回醫(yī)院科室及時保存.i午多護理人員的記錄華在進入醫(yī)院病案室進行歸檔時,在護理人員自在以后.通過檢杳仍發(fā)現(xiàn)存在大 盤問避，這對于護理人員自身所也當?shù)穆毥L險是韭常不利的.整改措施（）嚴格要求醫(yī)護人員職員1r術(shù)室護士長的職貢要在護理部主任的領(lǐng)導下.負員好手術(shù)室的行政、業(yè)務(wù)、教學、制左手術(shù)室護理1：作條例.并旦做好對手術(shù)護理1：作的組織實施、檢奩和總結(jié).根據(jù)手術(shù)室 任務(wù)和護理人員的情況.合理排班、科學分廠.完成手術(shù).仔促檢杳進入手術(shù)室人員認真執(zhí)行齊項規(guī)章制度

13、和技術(shù)操作規(guī)程.奩對制度和交接班制度.倚保護理安全,手術(shù)記錄的客觀和真實記 殺.負員于術(shù)所需的藥品、落材、炊科.衛(wèi)生設(shè)備等物品的謂檢1：作,并馳時檢杳急診手術(shù)用物的準備情況.檢杳毒.麻、眼.劇藥和黃?？档墓芾砗陀涗浨闆r.組織護理人員進行手術(shù)護理 記錄工作的業(yè)務(wù)學習.并對醫(yī)護人員的手術(shù)護理記錄工作進行考試、考核,提高業(yè)務(wù)水平.2. F術(shù)室護理技術(shù)人員職貴.在護士長的領(lǐng)導和主任副主任）護部的指導下進行工作,嚴格執(zhí)行手術(shù)室護理1：作計劃.參與護理管理.跖度笊視手術(shù)護理記泉1：作嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程,做好手術(shù)護理i作的各項記錄.熟悉各?？频腇術(shù)配合和各種儀器、設(shè)備的使用.密切配合醫(yī)生完

14、成手術(shù).做好手術(shù)過程中所需物品和所用器械的記 業(yè).并和醫(yī)生做好仃效溝通參加手術(shù)護理記錄中的記錄失誤所造成的不良事件的討論,提出鑒左意見及防他措施,協(xié)助護民財護理人員記錄單的使用進行業(yè)務(wù)技術(shù)培訓,記錄單的記錄情況進行 考核.做好進修護土、實習護士的帶教工作.<->認真做好手術(shù)護理客觀、真實和全而的記錄手術(shù)護理記錄單是在手術(shù)護理實踐中不斷得以改革、創(chuàng)新,才得以發(fā)展完善的.員然各國家和地區(qū)之間閃國情制度的不同而有所養(yǎng)別,但在形成F術(shù)護理單內(nèi)容方而大體相同,主要包 括：病因、相關(guān)病史、身體檢查的內(nèi)容、評估內(nèi)容、護理診斷、護理汁劃、病情觀察的內(nèi)容、治療護理內(nèi)容及，護理相關(guān)的共他文字材料等方面

15、.因此.認真做好手術(shù)護理客觀、班實和全而的 記錄.對醫(yī)研仃效開展手術(shù)避免醫(yī)療事故糾紛只有次要意義而如何在手術(shù)過程中有效記泉.對手術(shù)護理單島效使用.邕不認為對于手術(shù)護理記錄單的書寫至少要做到以下要求，記錄向客觀、 我實、準確、及時、完整.使用黑色碳素第書寫，書寫時使用中文,醫(yī)學術(shù)語等要用規(guī)范用語：體訊圖、護理記錄、手術(shù)護理記錄防病臬長期保存：應(yīng)書寫工整、字透清晰、及達準網(wǎng)、語句通 順.標點正確.書寫錯誤時及時使用正網(wǎng)處理方法來進行處理，即便足不能及時書寫時,也陶及時據(jù)實補記，比外.史足要做好手術(shù)護理的笠字工作.做到員任到人.督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：

16、整改日期：年月日整改落實及追頁腳內(nèi)容29（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編版）.doc蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1 一般信息、離室信息填寫是否完整2 .術(shù)前情況填寫是否規(guī)范3 .術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確4 .標記及備注是否規(guī)范5 .麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題1 .記錄不及時。2 .記錄不準確，出現(xiàn)自設(shè)“符號”。3 .字跡潦草，難以辨認。4 .基本監(jiān)測項目的數(shù)據(jù)不完整。整改措施1 .麻醉術(shù)前小結(jié)要按時完

17、成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時內(nèi)完成；麻醉后應(yīng)隨訪72小時，每次隨 訪須立即記錄。2 .按實查結(jié)果，準確無誤，實事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過程，記錄 “符號”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號”。3 .字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。頁腳內(nèi)容29（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編版）.doc4.氧合（2）吸入氣氧濃度，每一例全身麻醉患者，均應(yīng)持續(xù)記錄吸 人氣氧濃度。單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。（2）血液氧 合，在所有麻醉方式下，均應(yīng)持續(xù)記錄定量評估氧合的數(shù)據(jù)，如脈 搏氧飽和度?？梢灾苯佑涗洈?shù)據(jù)，也可以用圖示表示，應(yīng)至少15min

18、 正錄一次血液氧合的數(shù)據(jù)。通氣（1）進行機械通氣的病例。自置入 氣管導管、雙腔支氣管導管、喉罩以及其他特殊型通氣管等進行通 氣后宜記錄設(shè)定的呼吸參數(shù)，宜包括：潮氣量、呼吸頻率等，記錄 在縱坐標030范圍內(nèi)。術(shù)中如果調(diào)整呼吸參數(shù)，宜在調(diào)整時重新記 錄呼吸參數(shù)。呼吸頻率用圖示表示。宜連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳濃 度（如二氧化碳曲線圖、二氧化碳測定法或質(zhì)譜分析法），并記錄 數(shù)據(jù)，宜至少30min記錄一次數(shù)據(jù)。除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原 因使監(jiān)測無效。上述數(shù)據(jù)記錄直至拔除氣管導管、雙腔支氣管導 管、喉罩以及其他特殊型通氣管。單位符合GB3100國際單位制及其督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日

19、科室整改措施：頁腳 29（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編版）.doc科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本 表一式 二 份， 一聯(lián) 職 能 部 門 存 檔， 一聯(lián) 反 饋 科 室 存檔用內(nèi)容29（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編版）.doc職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1 一般信息、離室信息填寫是否完整2 .術(shù)前情況填寫是否規(guī)范3 .術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確4 .標記及備注是否規(guī)范5 .麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督存在1 麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或

20、突發(fā)情況及處理記錄不詳細。查問題2 .無離室信息記錄。反整改1、麻醉期間所有并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理均應(yīng)詳細、饋措施準確、真實記錄。2、因搶救患者，未能及時書寫麻醉期間特殊事件或突發(fā)情況及處 理，應(yīng)當在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。內(nèi)容包括：病情 變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù) 職稱等。3、若麻醉期間未出現(xiàn)并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況，應(yīng)記錄為： 無特殊情況。4、患者離開手術(shù)間之前，應(yīng)逐項填寫離室信息。勾選項中未包折 的內(nèi)容，應(yīng)據(jù)實填寫在備注中。例如：持續(xù)泵入的血管活性藥物、督查人員簽字:科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：次即內(nèi)容29（解析

21、版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編版）.doc科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期；年月日追蹤人：科室答收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本 表一式 二 份， 一聯(lián) 職 能 部 門 存 檔， 一聯(lián) 反 饋 科 室 存檔用內(nèi)容29（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編版）.doc職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1 一般信息、離室信息填寫是否完整2 .術(shù)前情況填寫是否規(guī)范3 .術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確4 .標記及備注是否規(guī)范5 .麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題1 .術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品記錄不完整，無血型

22、，輸液及輸血 總量。2 .標記及備注存在缺陷，對重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥 記錄不完整。整改措施1、應(yīng)詳細、準確、真實記錄術(shù)中靜脈輸注液體的名稱、相應(yīng)的輸 液量、輸注時間。靜脈輸液種類名稱應(yīng)當使用中文通用名或通用的 外文縮寫。2、術(shù)中輸血的患者應(yīng)在“血型”處準確填寫患者的血型。頁腳內(nèi)容29（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編版）.doc3、應(yīng)詳細記錄術(shù)中輸注血液制品的種類、輸注血液制品的AB。血 型和Rh血型、相應(yīng)的輸注量、輸注時間。4、若術(shù)中采用自體血回輸情況應(yīng)洋細、準確、真實記錄自體血種 類、輸血量、輸注時間。5、在“標記”處應(yīng)標記重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥。包含

23、在圖例中的，應(yīng)采用圖示標記；未包含在其中的，宜標記序號， 逐次記為、.。6、在備注中詳細、準確、真實記錄重要麻醉和手術(shù)步驟的時問及 過程，以及特殊用藥，單次、臨時給藥及誘導藥物。例如：誘導、 擺放體位、手術(shù)切皮和拔除氣管導管等。7、麻醉醫(yī)師可根據(jù)自己的判斷選擇重要麻醉和手術(shù)步驟進行記督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科宰答收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月曰本表式二份，聯(lián)職能部門存檔，聯(lián)反饋科室存 檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容2一般信息、離室信息填寫是否完整2 .術(shù)前情況填寫是否規(guī)范3

24、.術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確4 .標記及備注是否規(guī)范J內(nèi)容295.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題1 . 一般信息填寫不全面，不規(guī)范，缺體重及頁碼。2 .術(shù)前情況填寫存在缺陷，如無ASA分級，無術(shù)前評估，術(shù)前抗 生素及特殊藥品使用記錄。整改措施1 一般信息包括2）患者姓名應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的姓名一致。2）性別應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的性別一致。3）年齡：新生兒應(yīng)精確 到天；嬰兒應(yīng)精確到月；幼兒及學齡前兒童應(yīng)精確到月，應(yīng)以歲、 月表示；此后均精確到周歲（滿）。4）身高：患者術(shù)前訪視前最近 一次測量的身高，單位應(yīng)采用厘米表示。無法測量身高者，宜用身 長代替，單位

25、應(yīng)采用厘米表示。單位符號為cm。5）體重：患者術(shù) 前訪視前最近一次測量的體重，單位應(yīng)采用國際單位制質(zhì)量單位千 克表示，單位符號kg。無法測量體重者，應(yīng)注明原因，例如:臥床 等。6）患者術(shù)前所在科室、病房、床位號。7）病歷號麻醉記錄中 的患者病歷號應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的病歷號一致。8）日期和時間麻 醉記錄一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24h制記錄。9） 頁碼“第頁”標記的是本頁記錄所占該患者木次麻醉記錄的頁碼數(shù)。 “共頁”標記的是該患者本次麻醉記錄頁碼的總數(shù)。（多次麻醉的患 者，每次麻醉均獨立記錄頁碼數(shù)。2 .術(shù)前情況：1）記錄患者一般情況應(yīng)包括ASA分級（美國麻醉醫(yī)師 kh右術(shù)前由若彳木

26、炊，唐淚公如、.八壬術(shù)米刑.麻醉卜足小由（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（精編版）.doc根據(jù)各醫(yī)院規(guī)定準確記錄是否為急診手術(shù)（如果為急診手術(shù)，應(yīng)勾 選急診手術(shù)選項，非急診手術(shù)，應(yīng)一律勾選擇期手術(shù)選項）。3）術(shù)前禁食，麻醉記錄中應(yīng)填寫術(shù)前禁食情況。新生兒、嬰、幼兒 及學齡前兒童，術(shù)前滿足中華醫(yī)學會麻醉學分會兒科麻醉學組制定 的小兒術(shù)前禁食指南（2009）者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為 “否，因各種原因無法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。其余 患者，術(shù)前滿足美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的擇期手術(shù)圍術(shù)期禁食指南 （1999）者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無法獲得術(shù)前禁食情況

27、者，均記錄為“否"。4）麻醉前用藥，記錄術(shù)前麻醉 用藥名稱、給藥途徑及劑量，若無術(shù)前麻醉用藥，則記錄為無。藥 品名稱應(yīng)當使用中文通用名或通用的外文縮寫。劑量單位符合 GB3100國際單位制及其應(yīng)用。5）術(shù)前特殊情況，麻醉記錄中應(yīng)簡明 扼要地列出與麻醉風險密切相關(guān)的術(shù)前異常情況，包括病史、體格 檢查、輔助檢查等。6）術(shù)前診斷應(yīng)與手術(shù)同意書中的術(shù)前診斷一 致。7）擬施手術(shù)方式應(yīng)與手術(shù)同意書中的手術(shù)方式一致。8）手術(shù) 體位，麻醉醫(yī)師應(yīng)據(jù)實填寫手術(shù)體位，若術(shù)中手術(shù)體位有變化，也 應(yīng)記錄。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日頁腳內(nèi)容29（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編

28、版）.doc科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科宰簽收：年月II醫(yī)務(wù)科：年月日本表式二份，聯(lián)職能部門存檔，聯(lián)反饋科室存 檔頁腳內(nèi)容29（解析版）2014年高考山東卷英語試題解析（梢編版）.doc職能部門監(jiān)管記錄衣職能部門:督導科室：督查內(nèi)容2一般信息、離室信息填寫是否完整2.術(shù)前情況填寫是否規(guī)范3.術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準確4.標記及備注是否規(guī)范5.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督存在1.術(shù)中情況不規(guī)范、不正確，如器械護士、巡回護士順序顛倒。查問題2.術(shù)中用藥未按規(guī)定填寫。反饋整改措施1.術(shù)中情況填寫要求：2）手術(shù)方式可以與擬施手術(shù)方式不同。具體 手術(shù)方式應(yīng)由手術(shù)者口述，麻醉醫(yī)師記錄。2）麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實際 情況真實記錄參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師的姓名，順序按照術(shù)者、第一助 手、第二助手、第三助手等。3）麻醉方式是手術(shù)過程中實際實施的 麻醉，具體方式應(yīng)由麻醉醫(yī)師書寫。4）麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實際情況真 實記錄參加麻醉的麻