WHOISH高血壓治療指南

1、1999年高血壓治療指南 這些指南是WHO-ISH指南委員會根據(jù)目前流行病學研究和臨床研究的結果，有多位專家集體討論作出的推薦意見。 主要目的是提供指導性而非指令性的原則給臨床醫(yī)生。 WHO-ISH指南是為全球對象而制訂的，各地的社會醫(yī)療保健系統(tǒng)和醫(yī)療資源都有很大的不同，希望各國家、地區(qū)在本指南的基礎上制訂符合自己地區(qū)情況的關于病人治療的推薦意見。高血壓與正常血壓 血壓水平與心血管疾病危險性呈連續(xù)性相關，高血壓的定義是人為的。 很多與血壓相關的疾病發(fā)生在通常認為是“正常血壓”的患者身上。 關于降低血壓水平的效果的證據(jù)，大多數(shù)來自對高血壓患者的研究。 能否將治療效果外推到血壓水平較低的個體，還不

2、確定。 有很強的理論依據(jù)來預期，降低血壓能夠使沒有高血壓 的高?；颊叩玫胶锰帲壳罢谶M行一些研究來探討這一可能性。高血壓與中風危險性 不論是收縮壓還是舒張壓，都在相當大的范圍內與中風的危險性有連續(xù)的正相關關系。 舒張壓長期降低5mmHg可使中風的危險性降低35-40%。 不存在這樣一個舒張壓的低限水平，低于這一水平時，中風的危險性不在繼續(xù)下降。 隨著年齡的增長中風發(fā)生率急劇升高。 血壓水平與腦出血和腦梗塞都有正相關關系，但似乎與腦出血的關系更陡直一些。高血壓與冠心病危險性 血壓水平也與主要冠心病事件的危險有連續(xù)的正相關關系。這種相關的強度約為與中風相關強度的三分之二。 未發(fā)現(xiàn)有一低限水平，低

3、于這一水平時，冠心病事件的危險性不在繼續(xù)下降。高血壓與心力衰竭和腎臟疾病 心力衰竭及腎臟疾病的危險性也與血壓水平有關。 與沒有高血壓病史者相比，有高血壓病史者的心力衰竭危險性至少增加6倍。 舒張壓每降低5mmHg終末期腎臟疾病的危險性至少降低四分之一。血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓正常高限1 級高血壓(輕度) 亞組:臨界高血壓2 級高血壓(中度)3 級高血壓(重度)單純收縮期高血壓 亞組:臨界收縮期高血壓12013013013914015914014916017918014014014980858589909990941001091109055歲

4、女性65歲 總膽固醇6.5mmol(250mg/dl) 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史心血管疾病的危險因素II 影響預后的其他危險因素 HDL降低 LDL升高 肥胖 糖尿病伴微量白蛋白尿 久坐不動的生活方式 血漿纖維蛋白原增高 葡萄糖耐量異常 靶器官損害 左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖等） 蛋白尿和/或輕度血肌酐濃度升高（1.2-2.0mg/dL) 超聲或X線證實有動脈粥樣癍塊 視網(wǎng)膜動脈狹窄 靶器官損害相當于以前WHO的II期高血壓相關臨床情況腦血管疾病 缺血性中風 腦出血 一過性腦缺血發(fā)作（TIA)心臟疾病 心肌梗塞 心絞痛 冠狀動脈血管重塑術 充血性心力衰竭相 關 臨 床 情 況腎臟疾病

5、糖尿病腎病 腎功能衰竭(血肌酐 濃度2.0mg/dL)相關臨床情況相當于以前WHO的3期高血壓包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎臟疾病血管疾病 夾層動脈瘤 有癥狀性動脈疾病 高度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫定量預后的危險分層血壓（mmHg）其他危險因素和病史1 級SBP 140-159 或DBP 90-992 級SBP 160-179 或DBP 100-1093 級SBP 180 或DBP110I 無其他危險因素低危中危高危II 1-2 個危險因素中危中危很高危III個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV 并存臨床情況很高危很高危很高危降壓治療對心血管發(fā)病率和死亡率的影響以

6、利尿劑和 受體阻滯劑為基礎的治療 關于利尿劑和beta-受體阻滯劑為基礎的治療方案的隨機對照研究,包括47,000萬名高血壓患者。 研究顯示在5年的時間內,舒張壓降低5-6mmHg可減少中風危險性38%和冠心病危險性16%。 在中風和冠心病危險性最高的患者,其治療后所產(chǎn)生的危險性下降程度也最大。鈣離子拮抗劑 在Syst-Eur試驗中，用尼群地平治療收縮期高血壓病人血壓下降約10/5mmHg，中風發(fā)生率減少42%。 STONE實驗和Syst-China試驗得到相似的結果。兩個實驗共同提供的證據(jù)是鈣拮抗劑可減少中風的危險性，其作用的大小似乎與在利尿劑和beta-阻滯劑的試驗中相似。 這些實驗中只有

7、很少的冠心病事件記錄，不能可靠評估鈣拮抗劑對冠心病危險性的影響。ACE抑制劑 關于在無并發(fā)癥高血壓患者中ACE抑制劑為主的治療作用，僅有一個大規(guī)模實驗，卡托普利一組預防方案（CAPPP）。 有關ACE抑制劑對冠心病危險性影響的證據(jù)通過左心室功能異?；蛐牧λソ卟∪说膶嶒瀬慝@得。 有關ACE抑制劑和鈣拮抗劑對糖尿病高血壓病人治療作用的區(qū)別，需要在大型的實驗中得以確認。U K P D S UKPDS實驗包括1148名伴有II型糖尿病的高血壓患者，在超過8年的隨訪中對各種大血管和微血管疾病預后，用ACE抑制劑和 受體阻滯劑治療的有益結果似。不同血壓目標值的研究 高血壓最佳治療研究（HOT）是有18,7

8、90名高血壓患者參加的以鈣離子拮抗劑為基礎用藥的研究，用于探索三個不同目標舒張壓值的效果（80，85和90mmHg）。 在糖尿病亞組所有心血管疾病事件的發(fā)生率有顯著性降低。不同血壓目標值的研究 在UKPDS研究中，最低目標血壓組達到的平均血壓是144/82mmHg，與另一組平均目標血壓154/87mmHg相比，這10/5 mmHg的差別可以減少三分之一的糖尿病死亡，幾乎一半的中風危險性和三分之一的微血管并發(fā)癥。降壓治療對其他主要疾病的影響 對于冠心病患者的實驗結果并未明確的顯示，采用鈣拮抗劑或ACE抑制劑治療，其非心血管原因的死亡率有任何過多的增高。 關于鈣拮抗劑對腫瘤和出血危險性可能有不利影

9、響的看法，主要是根據(jù)少數(shù)幾項非隨機化研究的結果。復習目前所能得到的觀察性研究和隨機化試驗資料，未能發(fā)現(xiàn)關于鈣拮抗劑對腫瘤或出血危險性有不利影響的明確證據(jù)。 Syst-Eur實驗的數(shù)據(jù)表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險性。治 療 目 標 治療高血壓的主要目的是很大限度的減低總的心血管發(fā)病率和死亡率。 在治療高血壓的同時還需要對所有已明確的可逆性危險因素，如吸煙、高膽固醇、糖尿病、以及有關的臨床情況進行治療。 由于心血管疾病危險性與血壓之間呈連續(xù)相關，并不存在一個最低閾值，因此抗高血壓治療的目標是將血壓降低至“正?！被颉袄硐搿彼?。治療策略綜合評估患者的危險性 高危和極高

10、危者：立即開始對高血壓和存在的其他危險因素或疾病進行藥物治療。 中危者：在決定是否給予藥物治療前觀察血壓和其他危險因素數(shù)周。 低危者：在決定藥物治療前對患者進行較長一段時間的觀察。治療策略綜合治療計劃 監(jiān)測血壓和其他危險因素 改善生活方式，以降低血壓，控制其他危險因素 藥物治療以降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況改善生活方式 戒煙 減輕體重 少量飲酒 限制鈉鹽 飲食調整 增加體力活動 心理因素和環(huán)境壓力藥物治療原則 從低劑量開始，根據(jù)患者的反應調節(jié)劑量 合理的聯(lián)合用藥 如果一個藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個藥物劑量或加用第二個藥物 使用一天一次具有24小時

11、降壓療效的長效藥物抗高血壓藥物的選擇 各種藥物都可用于降壓治療的開始和維持，但是選擇藥物受到很多因素影響 社會經(jīng)濟因素 每個患者發(fā)生心血管疾病的危險性 已存在靶器官損害 與治療其他疾病所用藥物間的相互作用 個體化的治療 某類藥物對心血管疾病危險性降低證據(jù)的強度對各種降壓藥物的評價 不強調一線藥物，而是根據(jù)不同情況選擇不同藥物。血管緊張素II受體拮抗劑 血管緊張素II受體拮抗劑藥效與ACEI相似，但無干咳副作用，由于尚無長期心臟和腎臟保護數(shù)據(jù)，該藥只用于有ACEI適應癥但又不能耐受ACEI的病人。建議在高血壓合并某些情況時必須用某種藥合并疾病藥物選擇合并糖尿病(I 型）蛋白尿ACEI合并心衰AC

12、EI,利尿劑老年單純收縮性高血壓利尿劑,長效 CCB合并心梗 受體阻滯劑,ACEI （有心臟收縮功能不良）某些藥物對伴隨癥狀有益伴隨癥狀藥物選擇心絞痛受體阻滯劑，CCB房性心動過速，房顫受體阻滯劑，CCB（非 DHP）環(huán)孢素引起的高血壓糖尿?。↖，II 型）蛋白尿CCBACEI，CCB糖尿病 I 型小劑量利尿劑心梗術前高血壓前列腺肥大維拉帕米，地爾硫卓受體阻滯劑受體阻滯劑腎功能不全高血脂ACEI（腎血管性高血壓與肌酐3mg/dL 者慎用）受體阻滯劑某些藥物可能對伴隨癥狀起不良作用伴隨癥狀藥物選擇支氣管痙攣抑郁糖尿病 I，II 型受體阻滯劑受體阻滯劑，中樞受體-激動劑，利血平受體阻滯劑，大劑量利

13、尿劑高血脂痛風II 或 III 心臟傳導阻滯受體阻滯劑，大劑量利尿劑利尿劑受體-阻滯劑，非 DHP 類 CCB心衰受體阻滯劑，CCB（氨氯地平和非洛地平除外）外周血管疾病妊娠受體阻滯劑ACEI，AIIRB腎血管疾病ACEI，AIIRB單一藥物治療和聯(lián)合藥物治療 對于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能達到理想血壓水平。 不同類別的藥物聯(lián)合應用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓。推薦的比較合理的聯(lián)合用藥 ACEI與利尿劑 鈣拮抗劑與 受體阻制劑 ACEI與鈣拮抗劑 利尿藥與 受體阻制劑 受體阻制劑與 受體阻制劑 合理的配方還應考慮到各藥作用時間的一致性降壓療效反應不佳需考慮下述情況： 假性頑固

14、高血壓 白大衣高血壓 老年人因肱動脈壁硬化測壓不準 過度肥胖，測壓氣囊長度不夠不能按囑咐服藥，依從性差血容量過多鹽攝入過多腎臟進行性損害（腎硬化） 血壓下降反射性交感緊張,引起水鈉儲留利尿劑使用不當老年人高血壓 老年人SBP增高是冠心病、心衰、腦中風、晚期腎病、總死亡率的危險因素，尤其在脈壓差大的患者，老年人降壓效果更大，可明顯降低腦中風、冠心病、心衰的病死率。老年人高血壓 老年人用藥量應為年輕人的1/2，首選雙氫克尿噻+ 受體阻滯劑，對單純SBP高有特效。應避免使用能引起體位性低血壓的藥物和影響認知能力的藥物。高血壓合并糖尿病 與非糖尿病病人相比，糖尿病病人發(fā)生高血壓的比率要高出1.5-2倍

15、。 糖尿病與高血壓并存尤為嚴重，因其疾病危險性相乘，可導致心臟死亡、冠心病、充血性心力衰竭、腦血管疾病和周圍血管疾病的危險性增高。 糖尿病與高血壓病人腎小球功能進行性降低，而采用抗高血壓藥物治療能延緩腎小球功能的降低。 高血壓也可增加糖尿病性視網(wǎng)膜病的發(fā)生率，糖尿病患者選擇抗高血壓藥物應考慮其對血脂、胰島素敏感性和葡萄糖代謝的作用。高血壓合并糖尿病 ACEI， 受體阻滯劑、鈣拮抗劑和小劑量雙氫克尿噻最適用于這種病人。糖尿病人用雙氫克尿噻加 受體阻制劑治療對減少冠心病病死率和總的心血管事件肯定有效。心血管疾病的危險因素I 用于危險性分層的危險因素 收縮壓和舒張壓的水平（13級） 男性55歲 女性

16、65歲 總膽固醇6.5mmol(250mg/dl) 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史相 關 臨 床 情 況腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭(血肌酐 濃度2.0mg/dL)相關臨床情況相當于以前WHO的3期高血壓包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎臟疾病血管疾病 夾層動脈瘤 有癥狀性動脈疾病 高度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫以利尿劑和 受體阻滯劑為基礎的治療 關于利尿劑和beta-受體阻滯劑為基礎的治療方案的隨機對照研究,包括47,000萬名高血壓患者。 研究顯示在5年的時間內,舒張壓降低5-6mmHg可減少中風危險性38%和冠心病危險性16%。 在中風和冠心病危險性最高的患者,其治療后所產(chǎn)生的危險性下降