SST非靜脈曲張性上消化道出血

1、非靜脈曲張性非靜脈曲張性UGIB上消化道出血(UGIB) 靜脈曲張性(參見2A部分) 非靜脈曲張性 指上消化道(GIT)非靜脈曲張原因引起的出血 UGIB最常見的形式，可分為胃潰瘍急性出血和侵蝕性胃炎急性出血消化道潰瘍消化道潰瘍經(jīng)經(jīng)Elsevier Excerpta Medica同意使用同意使用臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 非靜脈曲張性UGIB的臨床表現(xiàn)隨出血程度的不同而不同。程度不嚴(yán)重時，出血可能會持續(xù)很長時間卻不被發(fā)現(xiàn)，直到患者的身體狀況受到影響 多數(shù)UGIB臨床表現(xiàn)極為顯著 患者可嘔吐鮮紅色血液(嘔血)，排焦油狀黑色糞便(黑便)，可出現(xiàn)休克，血可直接流入進(jìn)入直腸(便血)。 常危及生命，必須緊急處理

2、一般來說，有嘔血和黑便癥狀的患者要比僅有黑便者出血更嚴(yán)重非靜脈曲張性非靜脈曲張性UGIB病因病因1,2診斷診斷發(fā)生率發(fā)生率 (%)胃潰瘍3050侵蝕性胃炎和十二指腸炎8 15食管炎5 15MalloryWeiss 撕裂 15上消化道（GI）惡性腫瘤1血管畸形5其他5References:1. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1iv6.2. Ferguson CB, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:60721. 非靜脈曲張

3、性非靜脈曲張性UGIB的自然史的自然史 約80%上消化道出血可自行停止1-這些患者短期住院即可，后門診上消化道內(nèi)鏡隨訪。 另20%患者主要癥狀為出血，這往往是致命的。這些患者中近89%患有出血性胃潰瘍 。2 大部分出血是由于動脈破裂，大多數(shù)動脈性出血可自行停止-常會再出血。 約10%嚴(yán)重上消化道動脈出血患者死于嚴(yán)重出血。因此，必須將這些患者同大部分上消化道出血患者及再出血高危患者區(qū)分開來。References:1. Walt RP, et al. Lancet 1992;340:105862. 2. Wara P. Scand J Gastroenerol 1987;22 (Suppl 137

4、):267. 流行病學(xué)流行病學(xué)Estimated annual incidence rates of acute UGIB研究項目國家及地區(qū)年發(fā)病率(每每 100,000 人人)Rockall et al.1英國50150Blatchford et al.2西蘇格蘭170Vreeburg et al.3荷蘭45van Leerdam et al.4荷蘭47.7P Wara12丹麥90References:1. Rockall TA, et al. BMJ 1995;311:2226.2. Blatchford O, et al. BMJ 1997;315:5104.3. Vreeburg EM

5、, et al. Am J Gastroenterol 1997;92:23643.4. van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:14949. 5. Wara P. Scand J Gastroenerol 1987;22 (Suppl 137):267.6. Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1997;92:41924.7. Ferguson C B, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;4:60721.危險因素7肝病腎病心臟病轉(zhuǎn)移性癌合并敗血癥全身健康狀況差年老

6、診斷診斷 詳細(xì)病史 系統(tǒng)的全身檢查 內(nèi)鏡檢查 危險度分級 焦點集中在高危病人的治療上 評分系統(tǒng)：Rockall評分系統(tǒng)、Baylor出血評分、Blatchford評分 臨床危險度評估 指示高危險性的臨床表現(xiàn)1：休克、黑便、貧血、嘔血或胃管吸出液中有鮮血Reference:1. Ferguson C B, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;4:60721.診斷診斷表表2B-8. 上消化道出血內(nèi)鏡特征及危險度評估上消化道出血內(nèi)鏡特征及危險度評估 高危高危低危低危高危損傷與以下有關(guān)：高危損傷與以下有關(guān)：20%再次出再次出血危險性以及增加死亡風(fēng)險血危險性以及增加死

7、亡風(fēng)險與以下因素有關(guān)：與以下因素有關(guān)： 10%再次出血再次出血危險性，危險性， 6%手術(shù)危險度，手術(shù)危險度， 1cm- 再出血率翻倍(24% VS 12%) 22- 病死率約12.5% 22上消化道內(nèi)鏡檢查正常Mallory-Weiss撕裂引起的UGIB潰瘍基底部清晰紅色或藍(lán)色斑點樣潰瘍診斷診斷表2B-9. Rockall評分系統(tǒng)用于評估因急性上消化道出血入院后再出血及死亡危險性26 變量變量分值分值0123年齡（年）年齡（年）80血流動力學(xué)狀況血流動力學(xué)狀況正常l收縮期BP100,脈搏 100,脈搏 100/min低血壓 收縮期 BP100/min合并癥合并癥無心衰，缺血性心臟病，其他主要合

8、并癥腎衰，肝功能衰竭，轉(zhuǎn)移性癌內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂 或無損傷所有其它診斷上消化道惡性腫瘤最近一次出血的最近一次出血的病灶病灶無或有暗色斑點上消化道出血，有附著血塊或可見的噴射狀血管UGIB治療治療治療基本目標(biāo)治療基本目標(biāo) 使生命體征恢復(fù)并保持正常 診斷出血并且予以治療 每天兩次查房，詢問臨床病史以確定病因 確認(rèn)患者是否存在其他疾病 進(jìn)行上消化道內(nèi)窺鏡檢查以明確出血原因 進(jìn)行內(nèi)鏡治療以制止出血 降低再出血危險性，避免手術(shù)，減少發(fā)病率和死亡率患者情況穩(wěn)定患者情況穩(wěn)定嘔血和黑便嘔血和黑便2A部分部分少量出血少量出血內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療控制出血控制出血無法控制出血無法控制出血快速

9、評估快速評估大量出血大量出血內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡診斷應(yīng)盡早使用思他寧應(yīng)盡早使用思他寧治療治療UGIB,或當(dāng)內(nèi)鏡不或當(dāng)內(nèi)鏡不可可用或無效時使用用或無效時使用 觀察觀察 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查( (可選可選) 提前出院提前出院 積極復(fù)蘇治療積極復(fù)蘇治療 輸血、輸液輸血、輸液 維持動脈血壓維持動脈血壓確認(rèn)非靜脈確認(rèn)非靜脈曲張性曲張性UGIB緊急手術(shù)緊急手術(shù)再次出血再次出血再次內(nèi)鏡治療再次內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張食管靜脈曲張使用一下步驟以防止再次出血：使用一下步驟以防止再次出血： 生長抑素生長抑素 抑酸藥物抑酸藥物 質(zhì)子泵拮抗劑質(zhì)子泵拮抗劑UGIBGIB治療治療步驟步驟UGIB處理處理 活動性出血患者應(yīng)接受內(nèi)鏡治療以止

10、血。 內(nèi)鏡治療可減少再出血率、死亡率以及手術(shù)干預(yù)率 內(nèi)鏡顯示潰瘍基部清潔或有黑色或紅色斑點的患者潰瘍出血風(fēng)險低。若經(jīng)過適當(dāng)治療預(yù)后良好，不需要內(nèi)鏡治療。 內(nèi)鏡療法可分為：注射熱觸技術(shù)機械夾閉Reference:1. Cook DJ, et al. Gastroenterology 1992;102:13948. UGIB處理處理 藥物治療可控制急性出血以及防治早期再出血。 生長抑素可作為消化性潰瘍出血的止血劑，特別是再出血的高危病人 使用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用是：酸性環(huán)境可降低血凝塊的穩(wěn)定性。 抗膽堿能類，如哌侖西平抑制泌酸的作用較弱UGIB處理處理藥物作用部位藥物作用部位胃泌

11、素組胺生長抑素M抗體H2抗體質(zhì)子泵抑制劑三磷酸腺苷酶三磷酸腺苷酶UGIB處理處理藥物分類以及給藥藥物分類以及給藥注釋注釋生長抑素 生長抑素已被證明能有效地控制UGIB并迅速止血及減少輸血。1 有些研究表明生長抑素可避免外科手術(shù)干預(yù)，減少消化性潰瘍出血死亡率。2,3 奧曲肽 一項大型隨機對照臨床研究表明, 奧曲肽組與安慰劑組之間在控制出血、輸血需求以及再出血率和急診手術(shù)率、死亡率等方面未觀察到明顯差異。4H2-受體拮抗劑（例如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁） H2受體拮抗劑的結(jié)果令人略感失望，可能是因為其并不能很好地抑酸。5,6 其益處似乎僅限于胃潰瘍出血患者 隨機對照研究表明，2500例使用H2

12、受體拮抗劑的患者降低再出血率、手術(shù)率及死亡率分別為10%、20%、30%，其中手術(shù)率及死亡率具統(tǒng)計學(xué)意義。7 質(zhì)子泵抑制劑（例如:泮托拉唑，奧美拉唑） 相對H2受體拮抗劑，抑酸效果顯著，特別是在高劑量時 對潰瘍出血高危病人的預(yù)防療效顯著。8 已有內(nèi)鏡證據(jù)證明對照安慰劑組使用奧美拉唑治療可持續(xù)減少出血，但對于其他觀察終點包括死亡率，兩組結(jié)果相近。96. Dawson J, et al. BMJ 1982;2:4767.7. Collins R, et al. N Engl J Med 1985;313:6606.8. Hunt RH, et al. Dig Dis Sci 1995;40:24S

13、.9. Lin HJ, et al. Arch Intern Med 1998;158:548.10. Lau JY, et al. N Engl J Med 2000;343:3106.參考文獻(xiàn):1. Balibrea JL, et al. Hormone Res 1988;29:1035.2. Magnusson I, et al. Gut 1985;26:2216.3. Tulassay Z, et al. Am J Gastroenterol 1989;84:69.4. Christensen J, et al. Gastroenterology 1989;97:56874.5. Ho

14、are AM, et al. Lancet 1979;2:6713.UGIB治療治療未控制出血以及再出血 活動性非靜脈曲張性經(jīng)內(nèi)鏡干預(yù)無法及時止血，需緊急手術(shù)。隨后 消化道潰瘍出血患者應(yīng)接受潰瘍愈合標(biāo)準(zhǔn)療法。多數(shù)患者需使用抗生素根除幽門螺桿菌。 出院6周后應(yīng)再次進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以確定潰瘍愈合并排除惡性腫瘤可能。思他寧- -作用模式生長抑素生長抑素抑制泌酸細(xì)抑制泌酸細(xì)胞中環(huán)磷腺胞中環(huán)磷腺苷途徑苷途徑減少基線和刺激減少基線和刺激后的后的胃酸分泌胃酸分泌促進(jìn)血小板凝集促進(jìn)血小板凝集減少血凝塊溶解減少血凝塊溶解和和再出血的危險再出血的危險性性減少潰瘍出血減少潰瘍出血細(xì)胞保護(hù)作用細(xì)胞保護(hù)作用使胃內(nèi)使胃內(nèi)pH

15、值升高值升高減少內(nèi)減少內(nèi)臟、臟、胃、胃、十二指十二指腸血循腸血循環(huán)環(huán)抑制胃泌素抑制胃泌素抑制胃抑制胃蛋白酶蛋白酶抑制胃抑制胃動素動素刺激胃粘刺激胃粘液液分泌分泌思他寧思他寧在在UGIB中的作用中的作用 非靜脈曲張性上消化道出血患者早期使用生長抑素可縮短止血時間、避免輸血和手術(shù)干預(yù)、降低再出血發(fā)病率和整體發(fā)病率及死亡率。1,2,3,4 有近期出血病灶和再出血高危的患者可從思他寧 治療方案中獲益。年長患者或伴合并癥者，即高危人群，也應(yīng)當(dāng)考慮此治療。References:1. Patchett SE, et al. Gut 1989;30:17047.2. Balibrea JL, et al. H

16、ormone Res 1988;29:1035.3. Magnusson I, et al. Gut 1985;26:2216.4. Tulassay Z, et al. Am J Gastroenterol 1989;84:69.思他寧思他寧推薦治療方法推薦治療方法思他寧在UGIB治療中應(yīng)用劑量和給藥方式初期治療初期治療 緩慢靜脈推注思他寧250 mcg.維持治療維持治療以250 mcg/h的速度，持續(xù)靜脈滴注射思他寧.持續(xù)治療持續(xù)治療出血控制后持續(xù)48-72小時.思他寧思他寧療效療效生長抑素VS安慰劑可顯著減少需要手術(shù)治療的患者人數(shù)。1減少再出血率。2可減少胃十二指腸和肝門循環(huán)血流，而不影

17、響腎臟和體循環(huán)。References:1. Magnusson I, et al. Gut 1985;26:2216.2. Somerville KW, et al. Lancet 1985;1:1302.3. Saruc M, et al. Med Sci Monit 2003;9:PI847.思他寧思他寧療效療效生長抑素VS H2-受體拮抗劑 生長抑素相對H2受體拮抗劑對消化道潰瘍和非特異性UGIB更有效。 生長抑素比H2受體拮抗劑治療成功率更高，止血更迅速。 使用生長抑素治療的患者較之使用H2受體拮抗劑者需要輸血者更少，再出血率更低，需手術(shù)治療者更少且死亡率更低。Efficacy of

18、Stilamin2B-14. VS H2- ()H2-H2-H2-Coraggio et al95%65%8-1220-600%15%(1984)52Coraggio et al82 %49 %5.5-21.423.8-63.17%30%(1989)53Tulassay et al90%70%N AN A12%21%(1989)42Torres et al90%67%0.5-141-4010%33%(1986)Coraggio89%74%241435 1919%28%(1998)2B-15. VS H2- () (%) (%)H2-H2-H2-Torres et al2.263.906.620

19、37(1986)69Tulassay et al4.45.861813(1989)42Coraggio2.02.181489(1998)70Lambropolus2.654.86530N ANAet al.56表2B-14 生長抑素 VS H 2-受體拮抗劑比較：控制出血，止血時間以及再出血率表2B-15 生長抑素 VS H2-受體拮抗劑比較：是否需要輸血輸液、手術(shù)、死亡率研究控制出血止血時間(小時)再出血率生長抑素組H2-受體拮抗劑組生長抑素組H2-受體拮抗劑組生長抑素組生長抑素H2受體拮抗劑生長抑素H2受體拮抗劑生長抑素H2受體拮抗劑死亡率()手術(shù)率(%)輸血輸液量(人均)研究項目H2-受

20、體拮抗劑組思他寧思他寧療效療效生長抑素 VS 質(zhì)子泵抑制劑 12個小時內(nèi)比泮托拉唑更能有效的將胃內(nèi)pH值胃持在一個更高的水平。1 生長抑素長期用藥安全性更佳。Reference:1. Avgerinos A. Scand J Gastroenterol 2005; 40:51522.生長抑素泮托拉唑安慰劑圖2B-5. 消化道潰瘍出血患者注射生長抑素、泮托拉唑、安慰劑后24小時內(nèi)胃pH平均值變化圖63思他寧思他寧療效療效生長抑素 VS 奧曲肽 奧曲肽在UGIB治療中有效的證據(jù)較弱. 奧曲肽是人工合成的生長抑素類似物。雖然兩者作用極為相似，但仍存在差異，可能是由于兩者對其SSTR亞型的親和力不同，

21、在2A部分已有討論。 一項重要的隨機對照臨床研究(241名患者)評估了奧曲肽在大面積UGIB中的作用。這項前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)奧曲肽組與對照組之間存在顯著差異，包括：控制出血，需要輸血情況，緊急手術(shù)率以及死亡率。 兩項小型研究比較奧曲肽和雷尼替丁在消化道潰瘍性出血中療效得出不同的結(jié)論。 一項近期研究發(fā)現(xiàn)奧曲肽用于輔助治療良性潰瘍或/和血管外露的急性出血，未見任何參數(shù)有顯著改善。非靜脈曲張性非靜脈曲張性UGIB病因病因1,2診斷診斷發(fā)生率發(fā)生率 (%)胃潰瘍3050侵蝕性胃炎和十二指腸炎8 15食管炎5 15MalloryWeiss 撕裂 15上消化道（GI）惡性腫瘤1血管畸形5其他5Referen

22、ces:1. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1iv6.2. Ferguson CB, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:60721. 流行病學(xué)流行病學(xué)Estimated annual incidence rates of acute UGIB研究項目國家及地區(qū)年發(fā)病率(每每 100,000 人人)Rockall et al.1英國50150Blatchford et al.2西蘇格蘭170Vreeburg et al.3

23、荷蘭45van Leerdam et al.4荷蘭47.7P Wara12丹麥90References:1. Rockall TA, et al. BMJ 1995;311:2226.2. Blatchford O, et al. BMJ 1997;315:5104.3. Vreeburg EM, et al. Am J Gastroenterol 1997;92:23643.4. van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:14949. 5. Wara P. Scand J Gastroenerol 1987;22 (Suppl 137

24、):267.6. Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1997;92:41924.7. Ferguson C B, et al. Gastroenterol Clin N Am 2005;4:60721.危險因素7肝病腎病心臟病轉(zhuǎn)移性癌合并敗血癥全身健康狀況差年老患者情況穩(wěn)定患者情況穩(wěn)定嘔血和黑便嘔血和黑便2A部分部分少量出血少量出血內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療控制出血控制出血無法控制出血無法控制出血快速評估快速評估大量出血大量出血內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡診斷應(yīng)盡早使用思他寧應(yīng)盡早使用思他寧治療治療UGIB,或當(dāng)內(nèi)鏡不或當(dāng)內(nèi)鏡不可可用或無效時使用用或無效時使用 觀察觀察 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢

25、查( (可選可選) 提前出院提前出院 積極復(fù)蘇治療積極復(fù)蘇治療 輸血、輸液輸血、輸液 維持動脈血壓維持動脈血壓確認(rèn)非靜脈確認(rèn)非靜脈曲張性曲張性UGIB緊急手術(shù)緊急手術(shù)再次出血再次出血再次內(nèi)鏡治療再次內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張食管靜脈曲張使用一下步驟以防止再次出血：使用一下步驟以防止再次出血： 生長抑素生長抑素 抑酸藥物抑酸藥物 質(zhì)子泵拮抗劑質(zhì)子泵拮抗劑UGIBGIB治療治療步驟步驟UGIB處理處理 活動性出血患者應(yīng)接受內(nèi)鏡治療以止血。 內(nèi)鏡治療可減少再出血率、死亡率以及手術(shù)干預(yù)率 內(nèi)鏡顯示潰瘍基部清潔或有黑色或紅色斑點的患者潰瘍出血風(fēng)險低。若經(jīng)過適當(dāng)治療預(yù)后良好，不需要內(nèi)鏡治療。 內(nèi)鏡療法可分為：注

26、射熱觸技術(shù)機械夾閉Reference:1. Cook DJ, et al. Gastroenterology 1992;102:13948. UGIB處理處理藥物分類以及給藥藥物分類以及給藥注釋注釋生長抑素 生長抑素已被證明能有效地控制UGIB并迅速止血及減少輸血。1 有些研究表明生長抑素可避免外科手術(shù)干預(yù)，減少消化性潰瘍出血死亡率。2,3 奧曲肽 一項大型隨機對照臨床研究表明, 奧曲肽組與安慰劑組之間在控制出血、輸血需求以及再出血率和急診手術(shù)率、死亡率等方面未觀察到明顯差異。4H2-受體拮抗劑（例如雷尼替丁，西米替丁，法莫替?。?H2受體拮抗劑的結(jié)果令人略感失望，可能是因為其并不能很好地抑酸。5,6 其益處似乎僅限于胃潰瘍出血患者 隨機對照研究表明，2500例使用H2受體拮抗劑的患者降低再出血率、手術(shù)率及死亡率分別為10%、20%、30%，其中手術(shù)率及死亡