先心病概述及術后監(jiān)護課件

1、先心病概述及術后監(jiān)護先心病概述及術后監(jiān)護心臟解剖圖解先心病概述及術后監(jiān)護先心病概述及術后監(jiān)護先心病概述及術后監(jiān)護先心病概述及術后監(jiān)護先心病概述及術后監(jiān)護先心病分類 按血液動力學改變分為 左向右分流型(潛在青紫型) 正常情況下由于體循環(huán)壓力高于肺循環(huán)，故平時血液從左向右分流而不出現(xiàn)青紫。當哭鬧、屏氣或劇烈活動等情況致使肺動脈或右心壓力增高并超過左心壓力時，可使血液自右向左分流而出現(xiàn)暫時性青紫，如室如室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導管未閉等間隔缺損、房間隔缺損和動脈導管未閉等 無分流型(無青紫型) 即心臟左、右兩側或動、靜脈之間無異常通路或分流，如肺動脈狹窄和主動脈縮窄肺動脈狹窄和主動脈縮窄等先心病

2、概述及術后監(jiān)護室間隔缺損（VSD）發(fā)病率及自然閉合率 室間隔缺損（VSD）是兒童最常見的先心病，在我國幾乎占小兒先心病的50%左右 VSD可單獨存在，亦可合并其他畸形 小型肌部和膜周部VSD（0.5cm）有自然閉合的可能（2050%），一般在5歲以內，尤其在1歲以內 干下型缺損未見自然閉合者小型缺損(缺損直徑為0.2O.5cm)，分流量很小，一般不造成明顯的血流動力學紊亂中等缺損(O.51.5cm)，常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環(huán)血量的4060，肺循環(huán)血量增加，左心房、左心室擴大或雙心室擴大，右心室和肺動脈壓力高于正常 大型缺損(1.53cm)，分流量占肺循環(huán)血量60以上，常有左、右心室

3、明顯擴大和肺動脈高壓，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展為重度器質性肺動脈高壓即Eisenmenger綜合征 先心病概述及術后監(jiān)護房間隔缺損（ASD)發(fā)病率及自然閉合率 房間隔缺損（ASD)是常見的先心病之一，其發(fā)生率約占先心病的2030，其中80左右為繼發(fā)孔ASD 繼發(fā)孔ASD自然閉合多在1歲之內，閉合率為39%，1歲以后自然閉合可能性很小 LAP 10-15mmHg RAP 4-6mmHg先心病概述及術后監(jiān)護輔助檢查 X光胸片 缺損小者可無改變 分流量大者主要顯示心胸比例擴大右心房、右心室擴大肺動脈段突出，雙肺血管影增多，呈肺多血改變主動脈結較小先心病概述及術后監(jiān)護動脈導管未閉(PDA)發(fā)病

4、率及自然閉合率 動脈導管未閉(PDA)是小兒時期常見的先心病，其發(fā)生率約占先心病的15左右 動脈導管于出生后1015小時內在功能上關閉，生后3個月左右在解剖上關閉。 若持續(xù)開放，并產生病理生理改變，即稱為PDA先心病概述及術后監(jiān)護動脈導管 病理解剖動脈導管位于肺動脈與左鎖骨下動脈開口遠端的降主動脈處，按其形態(tài)可分為5型：管型、漏斗型、窗型、動脈瘤型及啞鈴型，以前3種類型較多見直徑多為 0.51cm，長為0.71cm 先心病概述及術后監(jiān)護先心病分類 按血液動力學改變分為 右向左分流型(青紫型) 某些原因致使右心壓力增高并超過左心，使血流持續(xù)從右向左分流時，或因大動脈起源異常，使大量靜脈血流入體循

5、環(huán)，均可出現(xiàn)持續(xù)性青紫。此型常見有法洛四聯(lián)癥和大動脈轉位法洛四聯(lián)癥和大動脈轉位等先心病概述及術后監(jiān)護法洛四聯(lián)癥(TOF)發(fā)病率 是臨床上較常見的一種發(fā)紺型先心病，約占1015。 是存活嬰兒中最常見的發(fā)紺型先心病。 在l歲以后的發(fā)紺型先心病中約占70左右。 先心病概述及術后監(jiān)護病理解剖典型的TOF包括以下四種畸形： 肺動脈狹窄（pulmonary stenosis，PS）以漏斗部狹窄多見，其次為瓣膜合并漏斗部狹窄 室間隔缺損（VSD）多為高位膜部缺損 主動脈騎跨（aorta overriding） 右心室肥厚(RVH) 是肺動脈狹窄的繼發(fā)改變肺動脈狹窄是TOF最主要的病變，也是影響本病病理生理和

6、臨床表現(xiàn)的重要因素Normal Heart先心病概述及術后監(jiān)護胸心外科ICU患者特殊性突變性循環(huán)不穩(wěn)定性“干”性電解質重要性相對單純又不單純先心病概述及術后監(jiān)護三大病理生理特征三大病理生理特征 循環(huán)功能紊亂循環(huán)功能紊亂 心臟：心臟： 外周血管：外周血管： 凝血功能紊亂凝血功能紊亂 體外循環(huán)：體外循環(huán)： 低溫：低溫： 大量輸血：大量輸血： 水電解質紊亂水電解質紊亂 低滲狀態(tài)：低滲狀態(tài)： 鉀：鉀：先心病概述及術后監(jiān)護常規(guī)觀察和處理 神志 體溫 心率/脈搏、血壓 呼吸 小便 、肢端狀況 引流 胸部查體 電解質 、血氣分析 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 先心病概述及術后監(jiān)護重點注意三條管道重點注意三條管道 中心靜脈管中

7、心靜脈管 引流管引流管 氣管插管氣管插管先心病概述及術后監(jiān)護三項最重要的監(jiān)測指標三項最重要的監(jiān)測指標 有創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓 中心靜脈壓中心靜脈壓 心率、心律心率、心律先心病概述及術后監(jiān)護嚴密觀察記錄出入量嚴密觀察記錄出入量 尿量（量、質）尿量（量、質） 根據(jù)實際情況不定時記錄小便量及色澤、性狀等 小便量低于2ml/kghour，通知醫(yī)生 引流量（量、質）引流量（量、質） 根據(jù)實際情況不定時記錄引流量及色澤、性狀等 引流量高于100ml/ hour，通知醫(yī)生 術后2小時引流瓶及引流管無血性液出 現(xiàn)，通知醫(yī)生液體入量（量、質）液體入量（量、質）先心病概述及術后監(jiān)護嬰幼兒心肺轉流（CPB）特點l心肺機預

8、充液量與血容量比例大于成人 l血液稀釋影響： HCT HCT稀釋極限 稀釋性凝血因子降低 水潴留lCPB流量高，血小板破壞先心病概述及術后監(jiān)護CPB和凝血障礙lCPB后凝血障礙小兒多于成人l紫紺型先心低氧血癥影響PLT功能，使出血時間延長l19先心小兒術前有PT及PTT（部分凝血酶時間）延長l先心心衰肝淤血影響維生素K依賴凝血因子合成， 先心病概述及術后監(jiān)護l復雜畸形、長時間CPB、深低溫、停循環(huán)使圍術期出血l心肺機預充使凝血因子濃度稀釋 新生兒心臟手術屬出血高危 先心病概述及術后監(jiān)護肝素拮抗后滲血、出血傾向的處理 l原因：l肝素拮抗不足測定ACT l血小板減少BPCl凝血因子不足 測定PT外

9、源性凝血因子（F ） APTT內源性凝血因子系統(tǒng)（F ）纖溶 DIC及纖溶指標 先心病概述及術后監(jiān)護術前訪視l檢查并設計開放動靜脈 血管部位l復雜畸形準備術中心房測壓管l 對右左分流，警惕反常性氣栓（冠狀，腦動脈）氧化亞氮吸入麻醉不宜l紫紺、低氧血癥、紅細胞增多癥、 血粘稠度高l 小嬰兒發(fā)育營養(yǎng)不良，低鈣血癥先心病概述及術后監(jiān)護制定合理的液療方案小兒生長發(fā)育先心解剖畸形、分流、異常通路病理生理特點心肺轉流（低溫、稀釋、流量） 先心病概述及術后監(jiān)護 產生原因 處理 竇性心動過速 1. 發(fā)熱、疼痛、煩躁等 2. 血容量不足，心功能低下、低心排 3. 藥物影響 1. 對癥、退熱、鎮(zhèn)靜 2. 補充容量

10、、強心、維持正常心排量 3. 適當應用 -阻滯劑 室上性心動過速 1. 發(fā)熱、疼痛、煩躁及手術刺激等 2. 電解質紊亂 3. 洋地黃中毒 4. 原發(fā)性 1. 對癥、退熱、鎮(zhèn)靜 2. 糾正電解質紊亂 3. 洋地黃中毒者停用洋地黃 4. 心律平、可達龍、異搏定 房顫或房撲 伴心室率增快 1. 血容量不足、低心排 2. 電解質紊亂 3. 繼發(fā)于術前即有的房顫或房撲 1. 應用洋地黃 2. 補充容量，糾正低心排 3. 糾正電解質紊亂 4. 心律平、可達龍、異搏定 室早， 室性心動過速 1. 電解質紊亂、酸堿平衡失調、尤以低鉀常見 2. 缺氧 3. 洋地黃中毒 1. 迅速糾正電解質紊亂（尤其是低鉀） ，

11、調整酸堿平衡 2. 改善缺氧 3. 如懷疑洋地黃過量，停用洋地黃、應用苯妥英鈉等 4. 利多卡因靜注+靜滴 心動過緩，房室傳導阻滯 1. 心肌或傳導束損傷 2. 缺氧、酸中毒 3. 迷走神經興奮 1. 應用起搏器 2. 改善缺氧，糾正酸中毒 3. 異丙腎上腺素或阿托品、6542 4. 試用腎上腺皮質激素 先心病概述及術后監(jiān)護不同年齡的體液分布（占體重的） 年齡 體液總量（%）細胞外液（%） 細胞內液（%） 血漿 間質液 足月新生兒 78538351 歲 7052540214歲 6552040成人 6051540先心病概述及術后監(jiān)護小兒體液平衡特點l體液與體重比例較大，年齡愈小體液總量相對愈多，

12、主要是間質液量比例高，易出現(xiàn)間質水腫。 l體表面積大，呼吸較快l水交換率快l小嬰兒腎排鈉、排酸、產氨能力差 先心病概述及術后監(jiān)護小兒生理需要液量簡易計算（按體重kg） 體重 24小時輸液量（ml） 10 kg部分) 50 ml/kg 20 kg 1500 ml+( 10 kg部分) 20 ml/kg 先心病概述及術后監(jiān)護小兒袖帶的選擇袖帶寬度袖帶寬度 上臂長度的上臂長度的1/31/2 先心病概述及術后監(jiān)護小兒血壓正常值先心病概述及術后監(jiān)護各年齡小兒呼吸、脈搏（次/min）先心病概述及術后監(jiān)護呼吸囊輔助呼吸頻率先心病概述及術后監(jiān)護小兒氣管插管口徑及固定位置選擇先心病概述及術后監(jiān)護呼吸機管道的選擇

13、先心病概述及術后監(jiān)護通氣模式先心病概述及術后監(jiān)護 成人每分鐘通氣量可按體重（）成人每分鐘通氣量可按體重（）100ml計算，計算，兒童為兒童為120130ml/kg，嬰兒為，嬰兒為130150m/lkg。機械通氣參數(shù)機械通氣參數(shù)先心病概述及術后監(jiān)護小兒吸痰注意事項吸痰管吸痰管 外經不超過氣管導管內徑的外經不超過氣管導管內徑的1/2，長度比氣管導管長，長度比氣管導管長45cm吸痰吸痰 向氣管內注入向氣管內注入1ml左右生理鹽水，吸痰前先高濃度氧通氣左右生理鹽水，吸痰前先高濃度氧通氣12min，每次吸痰不超過每次吸痰不超過15S。吸痰后再用高濃度氧通氣。吸痰后再用高濃度氧通氣12min，兩次吸引之，

14、兩次吸引之間給予高濃度氧通氣間給予高濃度氧通氣1015次以上次以上 吸引負壓吸引負壓 -50-100mmHg先心病概述及術后監(jiān)護與小兒復蘇有關的解剖生理特點與小兒復蘇有關的解剖生理特點先心病概述及術后監(jiān)護與小兒復蘇有關的解剖生理特點與小兒復蘇有關的解剖生理特點氣道最狹窄部位氣道最狹窄部位 嬰兒：嬰兒：環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨 成人：成人：聲帶聲帶先心病概述及術后監(jiān)護心跳驟停的原因心跳驟停的原因 成人：成人：突發(fā)，心律紊亂突發(fā)，心律紊亂 小兒：小兒：繼發(fā)，呼吸、循環(huán)功能衰竭繼發(fā)，呼吸、循環(huán)功能衰竭 心律失常是兒童心跳驟停心律失常是兒童心跳驟停不常見不常見的原因的原因先心病概述及術后監(jiān)護心跳驟停的心電圖異

15、常心跳驟停的心電圖異常 等電位線 電機械分離 室顫或無脈室性快速心律失常先心病概述及術后監(jiān)護心跳驟停時心電圖特點心跳驟停時心電圖特點 小兒：小兒：心臟靜電息：心臟靜電息：78%78% 電機械分離電機械分離 室顫室顫10%100次次/分分 循環(huán)與呼吸比值：循環(huán)與呼吸比值：單人：單人：3030：2 2 雙人：雙人：3030：2 2 新生兒：新生兒：3 3：1 1 先心病概述及術后監(jiān)護PBLSPBLS循環(huán)（循環(huán)（CirculationCirculation）兩手指按壓法兩手指按壓法雙手環(huán)抱法雙手環(huán)抱法先心病概述及術后監(jiān)護PBLSPBLS循環(huán)（循環(huán)（CirculationCirculation）單手按

16、壓法單手按壓法雙手按壓法雙手按壓法先心病概述及術后監(jiān)護PALSPALS除顫器應用除顫器應用 電極大小電極大小 嬰兒型嬰兒型(小號小號): 1歲或歲或 10kg 成人型成人型(大號大號): 1歲或歲或 10kg 電極位置電極位置 一個電極緊貼右上胸壁鎖骨下方一個電極緊貼右上胸壁鎖骨下方 另一電極緊貼左乳頭左腋前線另一電極緊貼左乳頭左腋前線先心病概述及術后監(jiān)護PALSPALS除顫器應用除顫器應用 指征指征 非同步電轉律非同步電轉律室顫室顫 同步電轉律同步電轉律 無脈室速無脈室速 、室上速、室上速（伴心源性休克）（伴心源性休克） 劑量劑量 室顫室顫 初始劑量：初始劑量：2J/kg 第第2-3次：次：

17、4J/kg 室速室速 初始劑量：初始劑量：1J/kg 第第2-3次：次：2J/kg 室上速室上速 初始劑量：初始劑量：0.5J/kg 第第2-3次：次：1J/kg先心病概述及術后監(jiān)護PALSCPRPALSCPR藥物藥物 腎上腺素劑量腎上腺素劑量 指征指征 靜脈靜脈/ /骨髓內劑量骨髓內劑量 氣管內劑量氣管內劑量 0 0 01mg/kg 001mg/kg 0 01mg/kg01mg/kg （1 1 10000) (1 10000) (1 10000) 10000)（特殊情況（特殊情況 受體受抑制時加大劑量）受體受抑制時加大劑量） 進展：不推薦首劑、靜脈途徑使用大劑量進展：不推薦首劑、靜脈途徑使用

18、大劑量(IIb(IIb類），類），2-32-3次后無反應，可考慮加大次后無反應，可考慮加大1010倍劑量（倍劑量（ 0 0 1mg/kg1mg/kg）先心病概述及術后監(jiān)護PALSCPRPALSCPR藥物藥物劑量劑量 腎上腺素腎上腺素 0 0 01mg/kg 01mg/kg 阿托品阿托品 0.02mg/kg 最小劑量最小劑量0.15mg 最大單劑量最大單劑量 兒童兒童 0.5mg 青少年青少年 1mg 氯化鈣氯化鈣 20mg/kg （10%氯化鈣氯化鈣 ： 0.02ml/kg ） 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 1mEq/kg （高鉀、時間較長、三環(huán)抑郁藥）（高鉀、時間較長、三環(huán)抑郁藥） 納絡酮納絡酮 0.1mg/kg 利多卡因利多卡因 1mg/kg 20-50ug/kg/min 腺苷腺苷 0.1mg/kg 如無效：如無效： 0.2mg/kg 最大單劑量最大單劑量12mg 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 5mg/kg ，510ug/kg.min 嗎嗎 啡啡0.10.10.2mg0.2mgkgkg次次 地塞米松地塞米松 0.5mg/kg 0.5mg/kg次次先心病概述及術后監(jiān)護PALSCPRPALSCPR藥物藥物 經氣管插管給藥經氣管插管給藥(LEAN) 利多卡因：利多卡因： 23mg/kg 腎上腺素：腎上腺素：0.1mg/kg 阿托