尿石癥診斷治療指南一

1、尿石癥診斷治療指南(一)2007一、背 景泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一， 在泌尿外科住院病人中占居首位。 歐美國家的流 行病學(xué)資料顯示，5%10 %的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結(jié)石，歐洲泌尿系結(jié)石年新發(fā)病率約為100400/10萬人。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1 %5%,南方高達(dá)5%10%;年新發(fā)病率約為 15020010萬人，其中 25%的患者需住院治療。近年來，我國泌尿系結(jié) 石的發(fā)病率有增加趨勢,是世界上 3 大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。近年來, 隨著泌尿系結(jié)石病因研究的深入, 結(jié)石的代謝危險(xiǎn)因素越來越為泌尿外科工作 者所重視。體外沖擊波碎石術(shù) (extracorporeal shock wav

2、e lithotripsv , ESWL) 、經(jīng)皮腎鏡取石 術(shù)(percuta neous n ephrolithotripsy , PNL)、輸尿管腎鏡取石術(shù)(ureterore no scope lithotripsy ,URL) 、腹腔鏡取石術(shù) (1aparoscope lithotomy) 的陸續(xù)出現(xiàn)，使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng) 方向發(fā)展。 此外，結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防工作已經(jīng)成為了泌尿外科工作者關(guān)注的重點(diǎn)。然而，迄今為止國內(nèi)對于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無統(tǒng)一的規(guī)范， 各地不同醫(yī)院之間對于結(jié)石治療方 案和預(yù)防措施的選擇仍然存在著一定的差距。 基于這些原因， 我們復(fù)習(xí)了近年來國內(nèi)外的文 獻(xiàn)，依

3、據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則編纂了這本指南， 希望以此對于規(guī)范國內(nèi)關(guān)于泌尿系結(jié)石的治療和 預(yù)防、減少結(jié)石的復(fù)發(fā)等方面起到一定的指導(dǎo)作用。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則， 我們將指南引用的文獻(xiàn)資料按其科學(xué)可信性分為不同等級的證據(jù) 和不同級別的"推薦"。證據(jù)級別(LE)和"推薦”等級(GR)的標(biāo)準(zhǔn)見表四-1、表四-2。需要強(qiáng)調(diào)的是， 由于經(jīng)濟(jì)和技術(shù)水平的差異， 不同地區(qū)在治療方法和診斷技術(shù)上差異較大， 我們 強(qiáng)調(diào)要選擇對患者來說最合適、 損傷最小、 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最小的診療方法， 但并不是說其他的 方法是不能用的，如果某一治療方法不推薦使用，我們將會特別說明。參考文獻(xiàn)1. US Departme

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7、 JS. Clinical and genetic epidemiology of inherited renal disease in NewfoundlandJ. Kidney Int,2002,61(6):1925-1934.10孫偉桂，丁智仁，張峻，等廣西地區(qū)尿石癥患者年齡分布曲線特征及臨床意義J 中華泌尿外科雜志， 2001， 22(2)：100 10211. 葉章群，鄧耀良，董誠主編.泌尿系結(jié)石M.第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003見表vn -3三、結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素 影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對結(jié) 石的形成影響很大。 身體的代謝異

8、常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的 常見病因。重視這些問題，能夠減少結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。(一) 代謝異常1. 尿液酸堿度。2. 高鈣血癥引起高鈣血癥的常見疾病包括甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、乳一堿綜合征、結(jié)節(jié) 病或類肉瘤病、維生素 D 中毒、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤， 腎上腺功能不全、服用噻嗪類利尿劑、急性腎小管壞死恢復(fù)期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能 低下和維生素 A 中毒等。3. 高鈣尿癥原發(fā)性高鈣尿癥分 3型：吸收性高鈣尿癥、腎性高鈣尿癥和重吸收性高 鈣尿癥。此外，一些病因明確的代謝性疾病也能引起繼發(fā)性高鈣尿癥及尿路含鈣結(jié)石的形成， 例如遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒、結(jié)節(jié)病

9、、長期臥床、骨 Page-t 病、糖皮質(zhì)激素過多、甲狀腺功 能亢進(jìn)和維生素 D中毒等。其中，大約0. 5%3%的尿路含鈣結(jié)石患者伴有遠(yuǎn)端腎小管性 酸中毒的存在。4高草酸尿癥原發(fā)性高草酸尿癥I型為乙醇酸尿癥（glycolicaciduria） ,n型為甘油酸尿癥 （glycericaciduria） 很少見。 繼發(fā)性高草酸尿癥的原因包括 VitC 的過量攝入、 飲食中草酸及 其前體物質(zhì)的過量攝入、飲食中鈣的攝入減少、腸源性高草酸尿癥和VitB 6 缺乏等。尿草酸增加的常見原因是腸源性草酸及其前體物的吸收增加。另一方面，小腸切除或短路手術(shù)后、 脂肪痢或 Crohn 病時(shí)也可以出現(xiàn)與膽酸代謝紊亂和水

10、分丟失過多有關(guān)的高草酸尿癥。此外， 有人認(rèn)為高草酸尿癥患者的腸道內(nèi)嗜草酸桿菌（0. formigenes）數(shù)量減少。5高尿酸尿癥。6. 胱氨酸尿癥。7. 低枸櫞酸尿癥。8. 低鎂尿癥。（二 ） 局部病因尿路梗阻、 感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成， 而結(jié)石本身也是尿路中的異物， 后者會加重梗阻與感染的程度。 臨床上容易引 起尿路結(jié)石形成的梗阻性疾病包括機(jī)械性梗阻和動力性梗阻兩大類。其中， 腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、腎盞憩室和馬蹄 腎等是常見的機(jī)械梗阻性疾病。 此外， 腎內(nèi)型腎盂及腎盞頸狹窄可以引起

11、尿液滯留， 從而誘 發(fā)腎結(jié)石的形成。 神經(jīng)源性膀胱和先天性巨輸尿管則屬于動力梗阻性疾病，后兩者同樣可以造成尿液的滯留，促進(jìn)結(jié)石的形成。（三 ） 藥物相關(guān)因素藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1 %2%,分為2大類：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包括氨苯蝶啶（triamterene）、治療HIV感染的藥物（如茚地那韋indinaVir）、 硅酸鎂和磺胺類藥物等, 這些藥物本身就是結(jié)石的成分。 另一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物, 包括乙酰唑胺, VitD 、 VitC 和皮質(zhì)激素等,這些藥物在代謝的過程中導(dǎo)致了其他成分結(jié)石 的形成。四、診 斷（一）影像學(xué)檢查對所有具有泌尿系結(jié)石臨床癥狀的患者都應(yīng)

12、該做影像學(xué)檢查,其結(jié)果對于結(jié)石的進(jìn)一步檢查和治療具有重要的價(jià)值。1. B 超（推薦） 超聲波檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷,可以發(fā)現(xiàn)2mm 以上 X 線陽性及陰性結(jié)石。 此外, 超聲波檢查還可以了解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張程度,間接了解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況。對膀胱結(jié)石， 超聲檢查能夠同時(shí)觀察膀胱和前列腺， 尋找結(jié)石形成的誘因和并發(fā)癥。但是， 由于受腸道內(nèi)容物的影響， 超聲波檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低。 超聲可 作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時(shí)作為首選方法。2尿路平片 （KUB 平片）（推薦） 尿路平片可以發(fā)現(xiàn) 90左右 X 線陽性結(jié)石，能夠大致 地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，

13、并且初步地提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。因此，可以作為 結(jié)石檢查的常規(guī)方法。在尿路平片上，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、 磷酸鈣和 磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線（X線陰性）,胱氨酸結(jié)石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。3靜脈尿路造影 （IVU）（ 推薦 ） 靜脈尿路造影應(yīng)該在尿路平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，其價(jià)值在 于了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X 線陰性結(jié)石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。此外，還可以了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。在一側(cè)腎臟功能嚴(yán)重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量或

14、大劑量 ）或者延遲拍片的方法往往可以達(dá)到腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作時(shí)，由于急 性尿路梗阻往往會導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良，因此對結(jié)石的診斷會帶來困難。4. CT掃描（可選擇）泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做CT檢查。但是，由于 CT掃描不受結(jié)石成分、 腎功能和呼吸運(yùn)動的影響，而且螺旋 CT 還能夠同時(shí)對所獲取的圖像進(jìn)行二 維及三維重建，因此，能夠檢出其他常規(guī)影像學(xué)檢查中容易遺漏的小結(jié)石。CT 診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，可以作為X 線檢查的重要補(bǔ)充。另外，結(jié)石的成分及脆性可以通過不同的CT 值改變來進(jìn)行初步的評估，從而對治療方法的選擇提供參考。增強(qiáng) C

15、T 能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而 反映了腎功能的改變情況。5. 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影 （可選擇 ） 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，不作為常規(guī)檢查手段，僅 在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是 X 線陰性結(jié)石、需要作進(jìn)一步的鑒別診斷時(shí) 應(yīng)用。6. 磁共振水成像 （MRU）（ 可選擇 ） 磁共振對尿路結(jié)石的診斷效果極差，因而一般不用于結(jié)石的檢查。 但是， 磁共振水成像 （MRU） 能夠了解上尿路梗阻的情況， 而且不需要造影劑 即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果， 不受腎功能改變的影響。 因此， 對于不適合做靜脈尿 路造影的患者 （例如造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。7.

16、 放射性核素 （可選擇 ） 放射性核素檢查不能直接顯示泌尿系結(jié)石，但是，它可以顯 示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)， 提供腎臟血流灌注、 。腎功能及尿路梗阻情況等信息， 因此對手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評價(jià)具有一定價(jià)值。 此外，腎動態(tài)顯影還可以用于評估體外沖擊波碎 石對腎功能的影響情況。（二 ） 實(shí)驗(yàn)室檢查1 常規(guī)檢查結(jié)石患者的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血液分析、尿液分析和結(jié)石分析，見表四-4。2復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析復(fù)雜性腎結(jié)石患者 （指結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)、 有或無腎內(nèi)殘石和特別的危險(xiǎn)因素的患者）可選擇進(jìn)一步的尿液分析 （見表四-5）。3 .尿液采集方案（表四-6）4 檢查結(jié)果評價(jià)測定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)（

17、HPT）或其他與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。若血鈣濃度高（>2. 60mmol/L），則應(yīng)測定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除 HPT。X 線陰性結(jié)石伴有高尿酸血癥者應(yīng)考慮尿酸結(jié)石，但 CT 片上可顯示。禁食晨尿 pH>5 8 可考慮為完全性或不完全性腎小管性酸中毒，應(yīng)同時(shí)作酸負(fù)荷試驗(yàn)及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定。（三 ） 結(jié)石成分分析結(jié)石成分分析是確診結(jié)石性質(zhì)的方法， 也是制定結(jié)石預(yù)防措施和選用溶石療法的重要依 據(jù)，此外，它還有助于縮小結(jié)石代謝評估的范圍。結(jié)石標(biāo)本可經(jīng)手術(shù)、碎石和自排取得。結(jié) 石成分分析包括定性分析和定量分析， 通常定性分析就可滿足臨床需要。 臨床上比較重要的

18、結(jié)石成分見表四-7。結(jié)石分析方法包括物理方法和化學(xué)方法 2 種。物理分析法比化學(xué)分析法精確， 常用的物 理分析法是紅外光譜法等。 紅外光譜法既可分析各種有機(jī)成分和無機(jī)成分， 又可分析晶體和 非晶體成分，所需標(biāo)本僅為 1mg化學(xué)分析法的主要缺點(diǎn)是所需標(biāo)本量較多，由于結(jié)石標(biāo)本 大都來自沖擊波碎石后患者排出的粉末，一般標(biāo)本量較少，難以滿足各項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的需求， 而且分析結(jié)果不很精確，但該法簡單價(jià)廉，可以基本滿足臨床需要。參考文獻(xiàn)1 吳階平主編吳階平泌尿外科學(xué)M 第一版濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，20042何群，張曉春，那彥群.284例泌尿系結(jié)石成分分析與代謝評價(jià)J 中華泌尿外科雜志，2005， 26（1

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21、formersJ. Kidney Int,2005,67 : 1934 19439. 姜學(xué)軍，馮陶，竇長琪， 等尿草酸鈣晶體基質(zhì)蛋白的分離及理化特征 J 1998, 19(8)454-45610. HSU TH, STREEM SB. Metabolicabnormalitiesin patientswith caliceal1640-1642diverticular calculi J. J Urol, 1998, 16011. TISELIUS HG. Factors influencingthe course of calcium oxalate stone disease.Eur Ur

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23、內(nèi)前列腺素的生物合成， 降低痛覺神經(jīng)末梢對致痛物質(zhì)的敏感性， 具有中等程 度的鎮(zhèn)痛作用。雙氯芬酸鈉還能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛復(fù)發(fā)率，常用方法為 50mg ， 肌肉注射。消炎痛也可以直接作用于輸尿管，用法為25mg, 口服，或者消炎痛栓劑100mg ,肛塞。雙氯芬酸鈉會影響腎功能不良患者腎小球?yàn)V過率，但對腎功能正常者不會產(chǎn)生影響。(2) 阿片類鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，能緩解疼痛感，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用藥物有二氫嗎啡酮(510mg,肌肉注射)、哌替啶(50100mg，肌肉注射)、強(qiáng)痛定(50100rng，肌肉注射)和曲馬朵(100mg，肌肉注射)等。阿

24、片 類藥物在治療腎絞痛時(shí)不應(yīng)單獨(dú)使用， 一般需要配合阿托品、 654-2 等解痙類藥物一起使用。(3) 解痙藥：M型膽堿受體阻斷劑， 常用藥物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。通常劑量為20mg，肌肉注射；黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效；鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg 口服或舌下含化，對緩解腎絞痛有一定的作用；a</span>受體阻滯劑(坦索羅辛)，近期國內(nèi)外的一些臨床報(bào)道顯示，a受體阻滯劑在緩解輸尿管平滑肌痙攣，治療。腎絞痛中具有一定的效果。但是，其 確切的療效還有待于更多的臨床觀察。對首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥

25、開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。 嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。當(dāng)預(yù)計(jì)輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時(shí)， 可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑 50mg， 2次 d， 3 10 天。此外，針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛的效果。2外科治療 當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于 6mm 時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治療 措施。其中包括：(1) 體外沖擊波碎石治療 (extracorporeal shock-wave lithotripsy ， ESWL) ，將 ESWL 作急癥 處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。(2) 輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ES

26、WL 治療。(3) 經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。(4) 經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。 治療過程中注意有無合并感染， 有無雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿， 如果出現(xiàn)這些情況需要積極的外科治療，以盡快解除梗阻。參考文獻(xiàn)1. LAERUM E ， OMMUNDSEN OE ， GRONSETH JE, et al. Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison with placeboJ. Eur Urol,1995,28:

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28、MET CIFTCI. Effect of tamsulosin on the number and intensity of ureteral colic in patients with lower ureteral calculusJ. Int J Urol,2005,12,615-620(二 ) 排石治療 臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外， 只有少數(shù)比 較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。1排石治療的適應(yīng)證(1) 結(jié)石直徑小于 0 6cm。(2) 結(jié)石表面光滑。(3) 結(jié)石以下尿路無梗阻。(4) 結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2 周。(5) 特殊成分

29、的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。(6) 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及 ESWL 術(shù)后的輔助治療。 2排石方法包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合等方法。每日飲水200030001 nl，晝夜均勻。(2) 雙氯芬酸鈉栓劑肛塞：雙氯芬酸鈉能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)結(jié)石排出，推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石。(推薦級別 A)(3) 口服a受體阻滯劑(坦索羅辛)或鈣離子通道拮抗劑：坦索羅辛是一種高選擇性曠腎上腺素能受體阻滯劑，使輸尿管下段平滑肌松弛，促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出。(推薦級別 B)(4) 中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)。常用的成 藥有尿石通等

30、； 常用的方劑如八正散、 三金排石湯和四逆散等。 針灸療法無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)， 可以作為輔助療法。包括體針、電針、穴位注射等。常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交 和足三里等。(5) 溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別瞟呤醇，根據(jù)血、 尿的尿酸值調(diào)整藥量； 口服構(gòu)櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片， 以堿化尿液維持尿液 pH 值在 6568。胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液pH 值在 70以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。(6) 適度運(yùn)動：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。參考文獻(xiàn)1葉章群， 鄧耀良，董誠主編 泌尿系結(jié)石 M 第一版北京：人民衛(wèi)生

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35、drenergic blockers for distal ureteral stonesJ. J Urol, 2005,173(6):2010-2012(三 ) 腎結(jié)石的治療1治療選擇目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL) 、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL) 、輸尿管軟鏡、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。上述的這些治療方法都可供臨床選擇 使用，但是， 對于具體的患者來說， 應(yīng)該根據(jù)結(jié)石在腎臟內(nèi)的具體位置， 選擇損傷相對更小、 并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式。20 多年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)成功地治療腎結(jié)石經(jīng)驗(yàn)的積累增多，現(xiàn)在開放性手 術(shù)僅適用于一些特殊病例。 其中，主要是那些需要同時(shí)進(jìn)行解剖

36、重建的結(jié)石患者。 另一方面， 盡管腹腔鏡取石手術(shù)在減輕手術(shù)損傷程度方面具有一定的優(yōu)勢， 但是目前尚不能成為治療腎 結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手段。由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，因此，成為目前治療直徑w 20mm 或表面積w 300mm2的腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。對于體積較大的結(jié)石，ESWL雖然也能夠成功碎石，但是，采用 PNL 能夠更快更有效地碎石。需要特別強(qiáng)調(diào)的是， PNL 需要術(shù)者具有相當(dāng) 的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。采用 ESWL 治療巨大腎結(jié)石的缺點(diǎn)是需要反復(fù)多次的治療，并且治療后容易發(fā)生結(jié)石 碎片的殘留。因此一定要慎重地選用。推薦使用 PNL 治療該類患者。殘留結(jié)石可以發(fā)展為新的結(jié)石， 但是有報(bào)

37、道認(rèn)為這種危險(xiǎn)性其實(shí)是相當(dāng)?shù)偷摹?對于治療 后仍有結(jié)石碎片殘留的患者，應(yīng)該進(jìn)行跟蹤隨訪。經(jīng)皮穿刺行介入溶石治療可以完全清除感染性結(jié)石的殘留碎片，降低結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn) 性。這種治療方法也可作為胱氨酸結(jié)石的輔助治療手段。對于尿酸結(jié)石， 口服溶石藥物是首選的治療措施。 另外， 碎石后再行溶石治療可提高溶 石的速度，因而適用于較大的尿酸結(jié)石患者。表四-8綜述了根據(jù)結(jié)石大小及種類選擇治療方式的標(biāo)準(zhǔn)。2體外沖擊波碎石術(shù) (extracorporeal shock-wave ：lithotripsy ， ESWL)ESWL 已應(yīng)用于臨 床 20 余年，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和碎石機(jī)技術(shù)的發(fā)展，對 ESWL 的適應(yīng)

38、證、治療原則及并 發(fā)癥的認(rèn)識有了新的改變。第三代碎石機(jī)實(shí)現(xiàn)了多功能化，除了ESWL 外，還可用來進(jìn)行 泌尿系影像學(xué)診斷和輔助治療。 目前， ESWL 治療的禁忌證包括孕婦、 不能糾正的出血性疾尿系活動性結(jié)核等。ESWL 的療效除了與結(jié)石的大小有關(guān)外， 還與結(jié)石的位置、 化學(xué)成分以及解剖異常有關(guān)。(1) 結(jié)石的大小：結(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大。直徑小于 20mm 的腎結(jié)石 應(yīng)首選 ESWL 治療；直徑大于 20mm 的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮。腎鏡取石術(shù) (PNL) 或聯(lián)合應(yīng)用 ESWL 。若單用 ESWL 治療，建議于 ESWL 前插入雙 J 管，防止“石街”形成 阻塞輸尿管。(2

39、) 結(jié)石的位置：腎盂結(jié)石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。對于 下盞漏斗部與腎盂之間的夾角為銳角、 漏斗部長度較長和漏斗部寬度較窄者， ESWL 后結(jié)石 的清除不利。(3) 結(jié)石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行 ESWL ，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。(4) 解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會影響結(jié)石碎片的 排出，可以采取輔助的排石治療措施。(5) ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過 35次(具體情況依據(jù)所使用的碎石機(jī)而定 )，否則，應(yīng)該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。治療的間隔時(shí)間目前無確定的 標(biāo)準(zhǔn)，但

40、多數(shù)的學(xué)者通過研究腎損傷后修復(fù)的時(shí)間，認(rèn)為間隔的時(shí)間以1014 天為宜。3經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (percutaneous nepllrolithotomy ， PNL) 最早在歐美一些國家開展， 20 世紀(jì) 80 年代中期以來，隨著光學(xué)、電子工程技術(shù)的進(jìn)展，超聲、放射介入、CT 和 MRI 等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用有了飛躍性發(fā)展， 1997 年國外學(xué)界提出使 用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (minimally invasive percutaneous nephrolithotomy ， MPNL) ，以減少手 術(shù)并發(fā)癥與腎實(shí)質(zhì)的損傷，但多用于治療w 2cm的結(jié)石、小兒腎結(jié)石或需建立第

41、二通道的病 例，使用指征局限。 而國內(nèi)從 1992 年開始采用“經(jīng)皮腎微造瘺、 二期輸尿管鏡碎石取石術(shù)”， 隨著手術(shù)技巧日趨熟練與腔鏡設(shè)備的改進(jìn)， 1998 年提出有中國特點(diǎn)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)， 并逐步在全國推廣應(yīng)用， 使經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)的適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大， 并應(yīng)用于大部分 ESWL 和開放手術(shù)難以處理的上尿路結(jié)石。近年來大宗回顧性臨床報(bào)告表明此方法較標(biāo)準(zhǔn)PNL 更易掌握和開展，成功率高，并發(fā)癥較國外技術(shù)低?，F(xiàn)今，經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù) (無論 PNL 或 MPNL) 在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮著越來越重 要的作用。(1) 適應(yīng)證1）所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、2cm的

42、腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。2）輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑 >1 . 5cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂 曲、 ESWL 無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。3）特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂 輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、 孤立腎合并結(jié)石梗阻、 馬蹄腎并結(jié)石梗阻、 移植腎合并結(jié) 石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。（2）禁忌證1）未糾正的全身出血性疾病。2）嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。3）未控制的糖尿病和高血壓者。4）盆腔游走腎或重度腎下垂者。5）脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐

43、受俯臥位者亦為相對禁忌證， 但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)。6）服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。（3）治療方案和原則1）經(jīng)皮腎取石術(shù) （PNL） 應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微造瘺PNL ，并在術(shù)中由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)具體的情況采用大小不同的通道和不同類型的器械進(jìn)行手術(shù)。2）開展手術(shù)早期宜選擇簡單病例，如：單發(fā)腎盂結(jié)石合并中度以上腎積水，病人體形中 等偏瘦，沒有其他伴隨疾病。3）復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生診治， 不排除開放手術(shù)處理 （方法參照腎開放性手術(shù) ）。4）合并腎功能不全者或腎積膿先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引

44、流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石。5）完全鹿角形腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石w 3次），每次手術(shù)時(shí)間不宜過長，需視病人耐受程度而定。多次PNL 后仍有直徑 >04cm 的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用 ESWL 。（4）術(shù)前準(zhǔn)備： 大多數(shù)腎結(jié)石都能通過經(jīng)皮腎手術(shù)取出， 但是，如果患者可以采用 ESWL 治療，而 PNL 的預(yù)期治療效果并不比 ESWL 好時(shí)，則應(yīng)用 PNL 必須慎重。雖然 PNL 是一 種微創(chuàng)手術(shù)，但它仍然有一定的侵入性和風(fēng)險(xiǎn)。所以，在決定使用這種治療方法之前， 必須 對患者腎臟及其周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)的評估，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前準(zhǔn)備與開

45、放手術(shù)大致相同。 若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在， 應(yīng)該選擇敏感的抗生素治療， 即 使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。必須充分地認(rèn)識到手術(shù)的目的是為了解除梗阻、 降低結(jié)石對腎功能的損害； 結(jié)石的殘留 在術(shù)前是難以預(yù)料的，殘留的結(jié)石可以在術(shù)后結(jié)合 ESWL 和中藥進(jìn)行治療；對于無意義的 殘石可以定期復(fù)查。 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)必須將術(shù)中術(shù)后均可能會發(fā)生出血、 周圍器官損傷、 情況嚴(yán)重 時(shí)需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、甚至需要行。腎切除等情況以書面的形式告知患者及其家屬。(5) 手術(shù)步驟1) 定位：采用 B 超或 X 線 C 臂機(jī)下定位。為了顯示腎集合系統(tǒng)，可行逆行輸尿管插管 造影。 若腎盞擴(kuò)張明顯， 可在超聲定位下直

46、接穿刺目標(biāo)腎盞； 若超聲定位只能顯示腎盂，則 可先作腎盂穿刺注人造影劑，以利于下一步在 X 線定位下穿刺目標(biāo)腎盞。若使用 CT 定位， 則直接向腎集合系統(tǒng)穿刺，不需要術(shù)中造影或逆行插管。2) 穿刺：穿刺點(diǎn)可選擇在 12肋下至 10 肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域， 穿刺經(jīng)后組腎 盞入路， 方向指向腎盂。 對于輸尿管上段結(jié)石、 腎多發(fā)性結(jié)石以及合并輸尿管腎孟的接合處 (ureteropelvic junction , UPJ)狹窄需同時(shí)處理者，可首選經(jīng)腎后組中盞入路，通常選11肋間腋后線和肩胛下線之間的區(qū)域作穿刺點(diǎn)。 穿刺上、 下組腎盞時(shí)， 須注意可能會發(fā)生胸膜和腸 管的損傷。3) 擴(kuò)張：腎穿刺通

47、道可以用筋膜擴(kuò)張器、 Amplatz 擴(kuò)張器、高壓球囊擴(kuò)張器或金屬擴(kuò)張 器擴(kuò)張。 但是， 具體使用哪種擴(kuò)張器以及擴(kuò)張通道的大小， 必須根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)時(shí)具 備的器械條件以及治療費(fèi)用等情況來決定。4) 腔內(nèi)碎石與取石：結(jié)石不僅能被直接取出，而且能夠通過激光、氣壓彈道、超聲、液電擊碎后排出。 帶超聲和吸引作用的彈道碎石器兼有氣壓彈道碎石、超聲碎石以及同時(shí)吸出結(jié)石碎片的功能，使腎內(nèi)壓降低，尤其適用于體積較大的感染性結(jié)石患者。放置雙 J 管和腎造瘺管較為安全，手術(shù)結(jié)束時(shí)留置腎造瘺管可以壓迫穿刺通道、引流。腎集合系統(tǒng)、減少術(shù)后出血和尿外滲，有利于再次處理殘石，而且不會增加患者疼痛的程度和延長住院的時(shí)

48、間。(6) 常見并發(fā)癥及其處理：主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。如果術(shù)中出血較多， 則需停止操作， 并放置腎造瘺管，擇期行二期手術(shù)。當(dāng)腎造瘺管夾閉后，靜脈出血大多可以 停止。 臨床上持續(xù)的、 大量的出血一般都是由于動脈性損傷所致， 往往需行血管造影繼而進(jìn)行超選擇性栓塞。若出血兇險(xiǎn)難以控制， 應(yīng)及時(shí)改開放手術(shù)， 以便探查止血，必要時(shí)切除患 腎。遲發(fā)性大出血多數(shù)是由于腎實(shí)質(zhì)動靜脈瘺或假性動脈瘤所致， 血管介入超選擇性腎動脈 栓塞是有效的處理方法。腎周臟器損傷多為胸膜、 肝脾或結(jié)腸穿刺傷， 重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 并做出符合外科原 則的處理。4輸尿管鏡取石術(shù)逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主，其

49、損傷介于ESWL 和PNL 兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石 （2cm） 和腎盞憩室結(jié)石取得了良好的效果。（1）適應(yīng)證1）ESWL 定位困難的、 X 線陰性腎結(jié)石 （2cm） 。2）ESWL 術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。3）嵌頓性腎下盞結(jié)石， ESWL 治療的效果不好。4）極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立 PNL 通道困難。5）結(jié)石堅(jiān)硬 （ 如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等 ），不利于 ESWL 治療。6）伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。（2）禁忌證1）不能控制的全身出血性疾病。2）嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。3）未控制的泌尿道感染。4）嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無

50、法解決。5）嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。（3）術(shù)前準(zhǔn)備1）術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同。 若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在， 選擇敏感的抗生素治療使尿液 無菌；即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。2）必須告知病人及其家屬手術(shù)主要是為了解除梗阻和結(jié)石對腎功能的損害，結(jié)石殘留在術(shù)前是難以預(yù)料的，殘留結(jié)石可結(jié)合 SWL 和中藥排石，無意義殘石可定期復(fù)查。3）術(shù)前拍攝 X 線定位片，以確認(rèn)結(jié)石位置。4）手術(shù)間常規(guī)配備 X 線透視和 B 超設(shè)備。(4) 操作方法：采用逆行途徑，向輸尿管插入導(dǎo)絲，經(jīng)輸尿管硬鏡或者軟鏡鏡鞘(10-13F)擴(kuò)張后，直視下放置輸尿管軟鏡，隨導(dǎo)絲進(jìn)入。腎盞并找到結(jié)石。使用200

51、m激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)鈥激光，將結(jié)石粉碎成易排出的細(xì)小碎粒。使用輸尿管軟鏡配合 200m可彎曲的(欽激光)纖維傳導(dǎo)光纖，可以到達(dá)絕大多數(shù)的腎 盞，甚至包括腎盞頸狹窄的腎下盞。 對于后者，如果軟鏡難以到達(dá)結(jié)石的部位，或者尋找結(jié) 石困難，可以利用欽激光光纖切開狹窄的盞頸，再行碎石。對于腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，取凈結(jié)石后，對憩室囊壁可以采用欽激光燒灼或者電灼。欽激光配合200m的纖維傳導(dǎo)光纖，是目前逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的最佳選擇。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)石清除率為71 %94%。逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石可以作為ESWL和PNL 的有益補(bǔ)充。(5) 逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的影響因素1) 結(jié)石的大小：結(jié)石的大小與碎石

52、后清除率成負(fù)相關(guān)。對于大的腎結(jié)石，手術(shù)的時(shí)間和 風(fēng)險(xiǎn)會相應(yīng)增加。直徑 >2cm 的腎結(jié)石，碎石時(shí)間常常需要 1 小時(shí)以上，術(shù)者和患者應(yīng)有充 分的思想準(zhǔn)備并密切配合。2) 腎盂腎下盞夾角：當(dāng)腎盂腎下盞夾角過小，例如<90°時(shí)，將會影響輸尿管末端的自由轉(zhuǎn)向，從而影響激光光纖抵達(dá)部分結(jié)石，影響碎石效果。3) 術(shù)者的技術(shù)熟練程度與臨床經(jīng)驗(yàn)。(6) 并發(fā)癥及其處理 (參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分 )。5開放性手術(shù) 近年來，隨著體外沖擊波碎石和腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，特別是經(jīng) 皮腎鏡和輸尿管鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用， 使腎結(jié)石的治療取得了突破性的進(jìn)展， 開放性手術(shù)在 腎結(jié)石治療中的運(yùn)用已經(jīng)顯著減

53、少。在一些結(jié)石治療中心，腎結(jié)石病例中開放手術(shù)僅占 1% 54%。但是，開放性手術(shù)取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。(1) 適應(yīng)證1) ESWL、URS和(或)PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。2) ESWL 、 PNL、 URS 手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。3) 存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂 輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。(2) 可供選擇的手術(shù)方式1) 單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。2) 腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。3) 無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。4) 放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。5) 腎臟部分

54、切除術(shù)和全切除術(shù)。6溶石治療 溶石治療是通過化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，以達(dá)到完全清除結(jié)石 的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎 石及開放手術(shù)取石后的輔助治療。 特別是對某些部分或完全性鹿角型結(jié)石的病例， 化學(xué)溶石 與取石手術(shù)聯(lián)合治療是一種可行的治療選擇。 此外， 口服藥物治療尿酸結(jié)石也是一項(xiàng)很有效 的方法。經(jīng)皮化學(xué)溶石時(shí)至少應(yīng)該有兩個腎造瘺管， 目的是在對腎臟集合系統(tǒng)進(jìn)行灌注時(shí)， 避免 和減少溶石液體流入膀胱和腎臟內(nèi)壓力升高所產(chǎn)生的危害。 對于結(jié)石比較大的病例， 在溶石 治療時(shí)應(yīng)留置輸尿管雙 J 管。(1) 感染性結(jié)石：由磷酸鎂銨和碳酸磷灰石組成

55、，能被10%的腎溶石酸素(pH值為3. 54 的酸性溶液 )及， Suby's 液所溶解。具體的方法是在有效的抗生素治療的同時(shí)，溶石液從 一根腎造瘺管流入， 從另一根腎造瘺管流出。 溶石時(shí)間的長短取決于結(jié)石的負(fù)荷， 完全性鹿 角型結(jié)石往往需要比較長的時(shí)間才能被溶解。 沖擊波碎石后結(jié)石的表面積增加或者形成結(jié)石 殘?jiān)?增加了結(jié)石和溶石化學(xué)液的接觸面積， 有利于結(jié)石的溶解。 該療法的最大優(yōu)點(diǎn)是不需 麻醉即可實(shí)施，因此，也可作為某些高危病例或者不宜施行麻醉和手術(shù)的病例作治療選擇。口服藥物溶石的方案：短期或長期的抗生素治療；使用氯化銨1g, 23次/d,或者甲硫氨酸500rng , 23次/

56、d,以酸化尿液；對于嚴(yán)重感染者，使用尿酶抑制劑，例如 乙酰羥肟酸和羥基脲等；建議乙酰羥肟酸的首劑為250mg , 2次/d，服用34周，如果患者能耐受，則可將劑量增加到250mg, 3次/ d。(2) 胱氨酸結(jié)石： 胱氨酸在堿性環(huán)境中可溶解。 應(yīng)多飲水、 保持每日尿量在 3000ml 以上,特別注意保持夜間尿量要多。口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片堿化尿液,維持尿液pH 值在7. 0以上。尿液胱氨酸的排泄高于3mmol/24h時(shí)，可應(yīng)用硫普羅寧(a巰基丙酰甘氨酸)或者卡托普利。經(jīng)皮化學(xué)溶石可使用 0. 3mol/L 或 0. 6mol/L 的三羥甲氨基甲烷 (THAM) 液,這些溶液的 pH 值在

57、 8. 5 9. 0 之間。另一種藥物為乙酰半胱氨酸,這兩種藥物可以 聯(lián)合使用。經(jīng)皮化學(xué)溶石可以與其他取石方法聯(lián)合應(yīng)用。(3) 尿酸結(jié)石：經(jīng)皮化學(xué)溶石可使用THAM 液?？诜幬锶苁蟠罅繑z入液體、口服別嘌呤醇及使用堿性藥物以提高尿液的pH值。推薦口服藥物溶解尿酸結(jié)石的方案：大量飲水使24小時(shí)尿量至少達(dá)到 20002500ml以上；口服別嘌呤醇 300mg, 23次/d,以3mmol , 3次/ d,或者枸櫞酸鉀 610mmol, 2、3次/ d,或者枸櫞酸鉀鈉 918mmol , 2 3次/ d，以堿化尿液，使尿液的 pH值達(dá)到6. 87. 2之間。7特殊類型腎結(jié)石的治療隨著體外沖擊波碎石術(shù) （ESWL） 和腔內(nèi)泌尿外科