院科兩級(jí)診療質(zhì)量監(jiān)督管理制精編版

1、院科兩級(jí)診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度為進(jìn)一步提高我院的診療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)住院診療工作，落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。一、健全院科兩級(jí)質(zhì)管理組織。（一）醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。2、委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育

2、，負(fù)責(zé)對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。5、定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。6、委員會(huì)全體會(huì)議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時(shí)召開，研究問題，總結(jié)工作。7、委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。（二）成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高職稱醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為：1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)1范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的

3、落實(shí)情況。3、依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理考評(píng)持鉤。4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的主式（一）科級(jí)監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。（二）院級(jí)監(jiān)控1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、感染管理科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、 各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、 醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)

4、行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行督查。2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由院病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施（一）針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。1、落實(shí)和檢查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病歷討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、交接班制度、病人入、出院制度、2病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血

5、制度等。2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如病歷書寫基本規(guī)范、住院出院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 、病歷管理規(guī)定等。3、合理用藥情況：抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、抗菌藥物的分級(jí)使用制度及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。4、落實(shí)和檢查單病種質(zhì)量控制方案與考核制度。5、落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)醫(yī)療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案等。7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)院感染報(bào)告制度等。8、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查傳染病疫情報(bào)告制度。四、建立完善的診療質(zhì)評(píng)價(jià)和反饋機(jī)機(jī)制（一）現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯(cuò)誤進(jìn)行指出并糾正。（二）院周會(huì)通報(bào)：對(duì)在績(jī)效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)及普遍存在的一些診療質(zhì)量問題在醫(yī)院的科主任、護(hù)士長(zhǎng)參加的院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，要求各科室及時(shí)改進(jìn)。（三）每季度的院質(zhì)量管理委員會(huì)的綜合績(jī)效考核總結(jié)評(píng)價(jià)：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)每季度的綜合績(jī)效考核進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院周會(huì)上公布，另一方面與各科的績(jī)效工資發(fā)放情況進(jìn)行掛鉤。（四）每年各季度績(jī)效考核結(jié)果匯總與年度的評(píng)先、評(píng)優(yōu)，年度考核及職稱聘任相結(jié)合。3（五）建立個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量檔案，與個(gè)人的業(yè)務(wù)檔案