中國肥厚型心肌病管理指引最全版

1、中國肥厚型心肌病治理指南最全版刖旨肥厚型心肌病hypertrophic cardiomyopathy , HCM,是一種以左心室肥 厚為突出特征的原發(fā)性心肌病,是最常見的遺傳性心臟病,也是青少年和運(yùn)發(fā)動(dòng) 發(fā)生心臟性猝死sudden cardiac death , SCD的首要原因1.234.5.6o對(duì)HCM的現(xiàn)代硏究始于20世紀(jì)60年代乙8,經(jīng)過近60 年開展,如今在流行病學(xué)、遺傳學(xué)、影像學(xué)及臨床診斷、治療和預(yù)防等方面均取 得了巨大進(jìn)展9.基因檢測技術(shù)的快速開展,使得對(duì)該病的熟悉已從臨床水 平進(jìn)入基因水平10 O我國目前尚缺乏HCM治理指南,10年前發(fā)表的?心肌病診斷與治療 建議? 涉及HCM

2、內(nèi)容,但已不能滿足當(dāng)前臨床需要11.為此,我們組織了專門從 事HCM硏究的專家分析現(xiàn)有資料,借鑒歐美關(guān)于心肌病定義和分類的報(bào)告和科 學(xué)聲明1,2,3以及專門針對(duì)HCM的專家共識(shí)和指南4.5.6,并結(jié)合我國硏究成果,制定本指南,旨在標(biāo)準(zhǔn)HCM的診斷和治 療,幫助臨床醫(yī)師做出決策.本指南采用國際通用方式,對(duì)每種診療舉措均標(biāo)明了其推薦類別和證據(jù)水平 分級(jí)：I類推薦指已證實(shí)和或一致公認(rèn)某治療舉措或操作有益、有效,應(yīng)該采 用；|類推薦指某治療舉措或操作的有效性尚有爭論,其中Ha類推薦指有關(guān)證 據(jù)和或觀點(diǎn)傾向于有效,應(yīng)用該治療舉措是適當(dāng)?shù)?mb類推薦指有關(guān)證據(jù)和 或觀點(diǎn)尚不能證實(shí)有效,需進(jìn)一步硏究；m類推

3、薦指已證實(shí)和或一致公 認(rèn)某治療舉措或操作無用和或無效,并對(duì)某些 病例可能有害,不推薦使用. 證據(jù)水平A級(jí)指資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析；B級(jí)指資料來源于單 項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究；C級(jí)指資料來源于專家共識(shí)和 或小型臨床試驗(yàn)、回憶性硏究或注冊登記.由于HCM的隨機(jī)對(duì)照研究很少 12,本指南中關(guān)于HCM的診治建議大多依據(jù)隊(duì)列硏究和專家共識(shí)意見證據(jù) 水平為B級(jí)或C級(jí).定義與流行病學(xué)一、定義HCM是一種原發(fā)性心肌病,主要由基因突變引起,臨床表現(xiàn)為左心室明顯月 巴厚,通常不伴有左心室腔的擴(kuò)大正?；蚩s小,需除外其他可引起 心室壁 增厚的生理因素、心血管疾病或全身性疾病.二、流行病

4、學(xué)1 患病率:歐美國家普通成人患病率約為0.20% 0.17%0.23%13,14t1 5,男性患病率約為女性3倍.據(jù)此估算美國有至少60萬HCM患者5,歐洲HCM 患者超過100萬12 o我國2001年10月至2002年2月在全國9省市區(qū) 調(diào)查結(jié)果顯示,總體人群粗患病率為0.16%,男性患病率0.22%高于女性 0.10%,年齡、性別校正的患病率為0.08% 16 z以此估計(jì)我國HCM患 者超過100萬.2 發(fā)病率:美B 1989年和日本2002年研究結(jié)果顯示,成人HCM發(fā)病率分別為2.50/10萬人年17和4.14/10萬人年18.此夕卜,澳大利亞1987 年1月至1996年12月和美國1

5、996年1月至1999年12月調(diào)查結(jié)果顯 示,年齡V10歲兒童和V18歲青少年HCM發(fā)病率分別為0.32/10萬人年19和 0.47/10 萬人年20 o病因HCM主要是一種常染色體顯性遺傳性心臟病,在青少年和成人HCM中z 40% 60%是由編碼心肌肌小節(jié)蛋白的基因突變引起,5%-10%是由其他基因突變或 非遺傳疾病引起,另外還有25%-30病因不明6,10.自從首次發(fā)現(xiàn)編碼心肌肌小節(jié)P肌球蛋白重鏈基因MYH7第13號(hào)外顯 子錯(cuò)義突變以來21,迄今已至少在27個(gè)編碼心肌肌小節(jié)粗肌絲、細(xì) 肌絲結(jié) 構(gòu)蛋白及Z盤蛋白的基因中發(fā)現(xiàn)與HCM相關(guān)的突變1500個(gè),其中, MYH7基因和肌球蛋白結(jié)合蛋白C

6、基因MYBPC3突變是最常見的兩種致病 基因突變占50%70%.這些致病基因的突變形式絕大多數(shù)為錯(cuò)義突變約 占90% 10,尤其MYH7基因,但M YBPC3基因突變形式多種多樣10.與沒有基因突變的患者相比,肌小節(jié)蛋白基因突變患者發(fā)病年齡更小、左心 室壁更厚,HCM及SCD家族史發(fā)生率更高22.突變陽性患者往往 存在更 嚴(yán)重的微血管功能障礙和心肌纖維化23 o約5%患者存在雙突變或多突變至 少2個(gè)相同或不同基因的突變,這些患者往往發(fā)病更早,表型更嚴(yán)重24,25,26.國內(nèi)對(duì)漢族成人HCM患者采用直接DNA測序技術(shù)結(jié)果顯示,3種常見突變 基因MYH7、MYBPC3、肌鈣蛋白T基因TNNT2的頻

7、率分別為26%35%、 18% 56%和4% 13%,其中22%3.5%的患者帶有雙 突變或多突變 27,28,29 o病理表現(xiàn)和病理生理機(jī)制一、病理表現(xiàn)1 大體病理學(xué)表現(xiàn):心臟重量增加、心室壁增厚、左心室腔變小和左心房擴(kuò)大.2組織病理學(xué)表現(xiàn)：心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞排列紊亂、間質(zhì)纖維化及心室壁內(nèi)冠狀動(dòng)脈冠 脈異常表現(xiàn)為管壁增厚、管腔變小等.3 心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變:肌小節(jié)結(jié)構(gòu)異常、肌原纖維排列失去同向性和細(xì)胞器數(shù)量增多.二、病理生理機(jī)制HCM具有復(fù)雜的病理生理機(jī)制,有多種相互作用的機(jī)制參與.1 心室壁増厚:多為不均衡的局部性增厚,位于室間隔上部、主動(dòng)脈瓣下的心內(nèi)膜,稱為非 對(duì)稱性室間隔肥厚.心

8、室壁増厚是HCM的重要病理生理機(jī)制,超 聲心動(dòng)圖是其 首選評(píng)價(jià)方法.2 心肌纖維化：主要包括間質(zhì)性纖維化和修復(fù)性替代性纖維化即瘢痕網(wǎng)種類型,此 外還有小血管周圍纖維化和叢狀纖維化.診斷心肌纖維化的全標(biāo)準(zhǔn)是組織病理 學(xué)檢查 z心臟磁共振成像cardiac magnetic resonance imaging , C M RD 是 目前檢測心肌纖維化首選無創(chuàng)影像學(xué)方法.3心肌缺血:病因主要包括心肌細(xì)胞肥大導(dǎo)致氧供和需求失衡以及心室壁內(nèi)冠脈結(jié)構(gòu)異常 引起冠脈微血管功能障礙.此外,局部患者合并冠脈肌橋及心外膜冠脈病變,也 是心肌缺血的重要病因.單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(single photon emis

9、sion computed tomography imaging, SPECT)負(fù)荷/靜息心肌灌注顯像是目前評(píng)價(jià) 心肌缺血的有效方法.4 心室舒張功能異常：心肌缺血、缺氧、能量代謝障礙,導(dǎo)致心肌主動(dòng)松弛水平受損；心室 肥厚、 心肌纖維化、心室?guī)缀涡螤罡淖兊?導(dǎo)致心室壁順應(yīng)性降低(僵硬度 増加),心室 被動(dòng)充盈過程受限,共同導(dǎo)致心室舒張功能異常.多晉勒超聲心動(dòng)圖檢查是目前 評(píng)價(jià)左心室舒張功能最常用方法.5 左心室流出道梗阻(left ventricular outflow tract obstruction, LVOTO):根據(jù)靜息狀態(tài)或激發(fā)試驗(yàn)時(shí)左心室流出道的瞬時(shí)峰值壓差(left ventr

10、icular outflow tract gradient , LVOTG)>30 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)定義為 LVOTO.原因包括室間隔上段、主動(dòng)脈瓣下區(qū)心內(nèi)膜的異常肥厚形成的機(jī)械性梗 阻及二尖瓣前葉收縮期接近室間隔基底產(chǎn)生的動(dòng)力性梗阻.6-小冊關(guān)閉不全仮流)和二尖瓣前葉收縮期前移(systolic anteriormotion, SAM)征象：HCM患者常合并二尖瓣關(guān)閉不全,并參與LVOTO形成.多數(shù)是由于SAM 征象所致,局部合并二尖瓣自身器質(zhì)性病變.LVOTO. SAM征象和 二尖瓣關(guān)閉 不全,三者關(guān)系密切. 臨床評(píng)估HCM是一種具有高度異質(zhì)性的心臟疾

11、病,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床評(píng)估.-家族史對(duì)診斷及危險(xiǎn)分層非常重要.有意義家族史包括SCD、心力衰竭、心 臟移 植以及植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫起搏器implantable cardioverter defibrillator, ICD治療史.二、病癥和體征HCM患者臨床病癥主要包括呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥,少數(shù)發(fā)生SCD,也有相當(dāng)一局部患者沒有任何病癥.多數(shù)患者可出現(xiàn)勞力性呼吸困難,主要與心室舒張功能異常相關(guān).局部患者有勞力性胸痛病癥,與心肌缺血相關(guān),但多數(shù)冠脈造影正常,SPECT負(fù)荷/靜息心肌灌注顯像有心肌缺血表現(xiàn).3 心悸：患者可出現(xiàn)多種心律失常,女口：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房顫抖房 顫、非持

12、續(xù)性室性心動(dòng)過速、心臟傳導(dǎo)阻滯等.4 暈厥：15%-25%HCM患者至少發(fā)生過一次暈厥或近似暈厥30.原因主要 為心律失常和血流動(dòng)力學(xué)異常LVOTO和運(yùn)動(dòng)血壓反響異常.5 SCD :HCM是年輕人包括運(yùn)發(fā)動(dòng)SCD的主要原因31,32,主要機(jī)制是致命性心律失常自發(fā)性心室顫抖和持續(xù)性室性心動(dòng)過速.6 體格檢查：肥厚型梗阻性心肌病患者胸骨左緣第34肋間可聞及較粗糙的噴射 性收縮 期雜音,不向頸部傳導(dǎo),增加心肌收縮力或減輕心臟前后負(fù)荷的舉措如強(qiáng)心 藥、站立位、Valsalva動(dòng)作、含服硝酸甘油等可使雜音增強(qiáng)；相反,減弱心肌 收縮力或增加心臟前后負(fù)荷舉措如P受體阻滯劑或蹲位、抬腿等可使雜音 減弱.需要與

13、主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全雜音相鑒另IJ.HCM患者心臟一般不大,終末期HCM表現(xiàn)為左心或全心明顯增大,伴左 心衰竭時(shí)兩肺可聞及細(xì)濕啰音,伴右心衰竭時(shí)可有下肢凹陷性水腫.此夕卜,左 房強(qiáng)有力收縮可出現(xiàn)第四心音,心室強(qiáng)有力收縮可產(chǎn)生特異性心尖部雙重搏動(dòng), 但并不常見.輔助檢查HCM患者需要通過以下檢查進(jìn)行全面的臨床評(píng)估.*1心電圖包括常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 - 48 h動(dòng)態(tài)心電圖Holter.1常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電有助于協(xié)助診斷并提供病因線索,建議所有HCM患者行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢 查I類推薦,B級(jí)證據(jù),簡稱|類,B級(jí).一項(xiàng)硏究顯示,HCM患 者首次就 診時(shí)94%存在心電圖異常,包括左心室高電壓、

14、病理性Q涉及ST-T改變,只 有6%心電圖正常33.2動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測HCM患者是否存在心律失常及類型,建議HCM患者首次臨床 評(píng)估時(shí) 行24-48 h Holter檢查,檢測房性和室性心律失常,評(píng)估SCD風(fēng)險(xiǎn)、ICD治療適 應(yīng)證以及卒中風(fēng)險(xiǎn)I類,B級(jí).Holter監(jiān)測結(jié)果顯示,20% - 30%的HCM患 者存在非持續(xù)性室性心動(dòng)過速34,35.2超聲心動(dòng)包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖transthoracic echocardiogr叩hy,TTE、經(jīng)食 管 超聲心動(dòng)圖transesophageal echocardiography, TEE及心肌聲學(xué)造 影 myocardial contrast echo

15、cardiography , MCE o 超聲心動(dòng)圖檢查具 有快 速、便捷及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)操作等優(yōu)勢,是HCM患者診斷、病情監(jiān)測、治療方法選擇 及治療效果評(píng)估的首選檢查方法36,37.DTTE 的主要用途包括以下幾點(diǎn)36,37,3&39,40,41,42,43,44,45,46.47:1測量心室壁厚度：應(yīng)該測量舒張末期心室短軸從心底至心尖所有節(jié) 段 心室壁最大厚度I類,C級(jí),評(píng)價(jià)心室壁増厚程度及部位,防止心室長軸M 型超聲斜切而高估心室壁厚度.這是診斷HCM首選的影像學(xué)檢查 方法.2 評(píng)價(jià)LVOTO38,39：所有確診HCM患者測量靜息和Valsalva動(dòng)作時(shí)坐位、 半仰臥位和站立位LVOT

16、G I類,B級(jí).靜息或激發(fā)后LVOTG<50mmHg 的有病癥患者,建議超聲運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),檢測運(yùn)動(dòng)誘 發(fā)的LVOTO和二尖瓣反流 I類,B級(jí).無病癥患者不常規(guī)行超聲運(yùn)動(dòng)負(fù) 荷試驗(yàn)Ub,C級(jí).不建議 多巴酚丁胺藥物激發(fā)試驗(yàn),不能行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)者考慮硝酸酯藥物激發(fā)試驗(yàn).3 評(píng)價(jià)二尖瓣及瓣下相關(guān)結(jié)構(gòu)：除SAM征象,其他結(jié)構(gòu)異常如：二尖瓣葉拉長和乳 頭肌移位等,也參與LVOTO形成,超聲心動(dòng)圖檢查有助于明確LVOTO機(jī)制及程 度.4左心房擴(kuò)大：由多因素引起,SAM征象相關(guān)的二尖瓣反流和左心室充 盈壓升高是最常見原因.左心房內(nèi)徑40和左心房容積指數(shù)41與HCM患 者預(yù)后有關(guān).評(píng)價(jià)心室舒張功能：包括

17、脈沖多普勒測量二尖瓣血流、組織多普 勒測量二尖瓣環(huán)速度、肺靜脈血流速度、肺動(dòng)脈收縮壓以及左心房大小和容積I 類,C級(jí)42,需要多參數(shù)綜合分析.6評(píng)價(jià)心室收縮功能：左心室射血 分?jǐn)?shù)left ventricular ejection fraction, LVEF不是評(píng)價(jià) HCM 患者左心室收 縮 功能的良好指標(biāo).目前通過多普勒心肌顯像或斑點(diǎn)追蹤技術(shù)獲得心肌縱向 速 度和變形參數(shù)應(yīng)變和應(yīng)變率可以較準(zhǔn)確地評(píng)估左心室收縮功能43 o2MCE :靜脈內(nèi)注射聲學(xué)比照劑的MCE檢查,可作為CMRI的候選方案,有助于左 心室心尖部肥厚或室壁瘤患者的診斷口 a類,C級(jí)44.擬行室間 隔酒 精消融術(shù)的患者建議術(shù)前行

18、冠脈內(nèi)注射比照劑的MCE檢查,保證酒精消融位置 正確I類,B級(jí)45.3TEE :可以作為TTE聲窗差患者的附加檢查,尤其適用于LVOT0機(jī)制不明,或 室間隔消減治療前評(píng)價(jià)二尖瓣結(jié)構(gòu),或疑心二尖瓣自身異常引起的重度二尖瓣反 流時(shí)Ha類,C級(jí).外科室間隔切除術(shù)患者,圍術(shù)期TEE檢查 有助于明確 LVOTO機(jī)制,指導(dǎo)手術(shù)策略,監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥I類,C級(jí)46,47.3 CMRI :可提供關(guān)于心臟形狀、心室功能及心肌組織特性等多方面詳細(xì)信息,克服了超聲心動(dòng)圖檢查的諸多限制,是目前診斷HCM最準(zhǔn)確的檢查方法48,49.建 議由在心臟成像及心肌病評(píng)估方面有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)開展CMRI檢查并對(duì)結(jié)果進(jìn)行解 讀I類,C級(jí)

19、.CMRI在HCM中應(yīng)用主要包括：評(píng)價(jià)心室形態(tài)和功能：對(duì)左心室前側(cè)壁、 心尖部和右心室肥厚及心尖部室壁瘤和血栓的檢測,CMRI檢查優(yōu)于超聲心動(dòng)圖 檢查50,51,52 o疑心HCM患者首次就診時(shí)建議完善CMRI檢查明確診斷I 類,B級(jí).疑心心尖肥厚或室壁瘤患者行CMRI檢查有助于明確診斷Ha類, C級(jí).2評(píng)價(jià)心肌纖維化：CMRI檢查是目前臨床評(píng)估心肌纖維化首選的 無創(chuàng)性影像學(xué)方法53 o軋比照劑延遲強(qiáng)化late gadolinium enhancement, LGE技術(shù)可有效評(píng)價(jià)心肌局限的替 代性纖維化瘢痕.大約65% 范圍 33%84% HCM患者出現(xiàn)LGE,多 表現(xiàn)為肥厚心肌內(nèi)局灶性或斑片

20、狀強(qiáng)化, 以室間隔與右心室游離壁交界處 局灶強(qiáng)化最典型.存在LGE與非持續(xù)性室性心 動(dòng)過速發(fā)生相關(guān),與HCM患者不良預(yù)后相關(guān)54,55.因此,CMRI丄GE 定 性有助于HCM患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷,對(duì)HCM診斷明確且無禁忌證患者 考慮行CMRI-LGE檢查Ha類,B級(jí),評(píng)價(jià)心臟解剖、心室功能、是否存在 心肌纖維化及程度.室間隔消減治療前也可考慮CMRI丄GE檢查,評(píng)價(jià)心肌肥 厚和纖維化程度及分布Ub類,C級(jí).CMRI丄GE還有助于與其他引起心室 壁肥厚的疾病相鑒別,如心內(nèi)膜下彌漫性甚至透壁性強(qiáng)化是心肌淀粉樣變的典型 特征56,疑心心肌淀粉樣變的患者應(yīng)該考慮行CMRI-LGE檢查Um類,C 級(jí)

21、.近年出現(xiàn)的心臟磁共振縱向弛豫時(shí)間定量成像仃1 mapping技術(shù)57可評(píng)估心肌彌漫間質(zhì)纖維化,可作為常規(guī)LGE的重要補(bǔ)充或替代.4運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):包括平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn).1平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)58,59:主要監(jiān)測HCM患者是否存在運(yùn)動(dòng)血壓反響異常,有助于SCD危險(xiǎn)分層口 a類,B級(jí).運(yùn)動(dòng)血壓反響異常定義為運(yùn)動(dòng)頂峰收縮壓上升<20 mmHg,或收縮 壓下降>20 mmHg.20%40%成年HCM患者存在運(yùn)動(dòng)血壓反響異常,與SCD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)増加相關(guān),尤其是年齡§40歲患者.2超聲運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn):用于篩查隱匿肥厚型梗阻性心臟病,即靜息LVOTG<30 mmHg

22、,激 發(fā)LVOTG>30 mmHg.3心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)60.61:可以客觀評(píng)價(jià)患者心肺功能和治療效果,分析運(yùn)動(dòng)耐量下降的病理生理原因Ha類,B級(jí),擬行室間隔消減治療Ua類,C級(jí)、心臟移植或機(jī)械循環(huán) 支持治療I類,B級(jí)患者可以應(yīng)用.還可以鑒別HCM與運(yùn)發(fā)動(dòng)心肌肥厚,篩 查隱匿肥厚型梗阻性心肌病及SCD風(fēng)險(xiǎn).5核素心肌顯像:目前主要利用SPECT負(fù)荷/靜息心肌灌注顯像評(píng)價(jià)心肌缺血,適用于 存在 胸部不適但冠心病低度可能的HCM患者Ha類,C級(jí)62,以除外合并冠心6 計(jì)算機(jī)斷層成像(computed tomography , CT):心臟CT檢查應(yīng)用于超聲圖像差而CMRI檢查禁忌的HCM患者Ha類

23、,C 級(jí),不僅可以了解心臟結(jié)構(gòu)和功能,還可以提供冠脈和心臟瓣膜信息,協(xié)助診 斷冠心病和瓣膜病63.7冠脈造影術(shù):HCM患者行冠脈造影檢查目的主要包括兩方面：1協(xié)助診斷：成年心臟 驟停,或持續(xù)性室性心動(dòng)過速,或穩(wěn)定型心絞痛加拿大心血管學(xué)會(huì)CCS分 級(jí)n3級(jí)患者建議行冠脈造影檢查I類,C級(jí).HCM患者根據(jù)其年齡、性 別以及其他危險(xiǎn)因素判定冠心病中度可能,或有冠脈血運(yùn)重建病史,出現(xiàn)勞力性 胸痛CCS分級(jí)V3級(jí),可考慮行冠脈造影或CT檢查&類,C級(jí).2 指導(dǎo)治療：年齡二40歲的肥厚型梗阻性心肌病患者在室 間隔消減治療前,無論 是否存在勞力性胸痛,都應(yīng)考慮冠脈造影或CT檢查Ha類,C級(jí),了解 冠

24、脈情況尤其是間隔支動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu),確定治 療舉措.8 左心室造影術(shù)：可以顯示左心室收縮期和舒張期形態(tài),測量左心室舒張末壓以及連續(xù)測量左 心室至升主動(dòng)脈的壓力.HCM患者左心室造影特點(diǎn)如下：1形態(tài)改變：HCM患者由于病變部位以及程度不同,左心室造影時(shí)形態(tài)改變各不相同.心尖HCMnn患者左心室舒張期形態(tài)呈黑桃尖形“或鏟狀64,65,左心室中部肥厚型梗阻性心肌病患者左心室收縮期形態(tài)呈沙漏形或啞 鈴狀 66,67 o 2左心室壓力變化：左心室測壓顯示左心室舒張末壓升高,提示左心室舒張功能不全.左心室至升主動(dòng)脈連續(xù)測壓有助于鑒別肥厚型梗阻性心肌病與主動(dòng)脈瓣狹窄,前者左心室腔與流出道間存在壓差,后者左心室與

25、主動(dòng)脈間存在壓差.9有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查:包括右心導(dǎo)管和左心導(dǎo)管檢查,主要用于以下兩種情況：1接受心臟 移植 或機(jī)械循環(huán)支持的患者,評(píng)價(jià)右心和左心功能及肺動(dòng)脈阻力I類,B級(jí)68 o 2無創(chuàng)心臟影像學(xué)檢查結(jié)果不明確的有病癥患者,用來評(píng)價(jià)LVOTO嚴(yán)重程度,測量左心室充盈壓Hb類,C級(jí)69.10 心內(nèi)電生理檢查:主要用于以下兩種情況：1證實(shí)有持續(xù)或反復(fù)室上性心動(dòng)過速以及心室 預(yù)激的患者,建議電生理檢查并治療可消融基質(zhì)I類,C級(jí).2局部明 確、有病癥、單形、持續(xù)性室性心動(dòng)過速30s患者可考慮行電生理檢測并 治療可消融基質(zhì)Hb類,C級(jí).1T心內(nèi)膜心肌活檢：屬有創(chuàng)檢查工程,僅臨床評(píng)估提示存在心肌浸潤如心

26、肌淀粉樣變、沉積 如糖原儲(chǔ)積癥或炎癥如巨細(xì)胞心肌炎,而其他檢查方法不能明確時(shí)Hb 類,C級(jí)進(jìn)行,有助于HCM的鑒別診斷70 o12 實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)化驗(yàn)可用于評(píng)價(jià)心功能,女口,B型利鈉肽或N末端B型利鈉肽前 體水 平的變化71,72;或者評(píng)價(jià)心肌損傷,如高敏肌鈣蛋白T或I水平的 升高；兩 者均升高與不良心血管事件相關(guān).其他相關(guān)器官損傷的標(biāo)志物,如：血清肌 肝、血尿素氮、肌酶及肝臟醃學(xué)變化等,在HCM患者鑒別診斷、病情評(píng)估及預(yù) 后判斷中發(fā)揮一定作用.遺傳檢測和家系篩查家族性HCM通常為常染色體顯性遺傳,子代有50%概率遺傳到該致 病突 變基因,但具有不同的基因表現(xiàn)度和年齡相關(guān)的外顯率10 o個(gè)別

27、散發(fā)HCM 患者的父母無HCM臨床表現(xiàn),原因可能是由于患者攜帶突變基 由于原始de novo突變或者基因外顯率低,還有少見原因是該家系 致病突變遺傳方式為 常染色體隱性遺傳.大約60%的HCM患者可找到明確的致病突變基因,有家 族史的患者突變基因檢出率最高,而老年及表現(xiàn) 不典型患者基因檢出率最低.1 先證者遺傳咨詢：所有不能用非遺傳因素全部解釋的HCM患者,建議行遺傳咨詢I類,B級(jí), 收集其他家族成員與HCM相關(guān)的信息,繪制詳細(xì)的家系圖,明確可能的遺傳方 式.咨詢輔導(dǎo)應(yīng)該由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人士進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合工作Ha類,C級(jí), 幫助患者了解處理遺傳病的心理、社會(huì)、職業(yè)、倫理 和法律等問題73.2先

28、證者遺傳篩查方法:既往篩查方法主要是首先通過臨床表現(xiàn)、家系分析等初步鎖定該先證者可能的“致病基因,然后對(duì)候選基因“進(jìn)行一代測序.但測序技術(shù)本錢 高、速度慢及 低檢出率,限制了臨床應(yīng)用.目前,新的高通量測序技術(shù),又稱為二代測序技術(shù) 出現(xiàn),可以實(shí)現(xiàn)全外顯子組測序甚至全基因組測序,顯著提升先證者致病突變基 因的檢出率,降低篩查本錢74.不管采用何種篩查方法,突變的解釋應(yīng)該遵 循遺傳檢測和診斷測試的通用原那么,在有 資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室開展,采用經(jīng)過認(rèn)證的基 因分析和報(bào)告系統(tǒng).3 先證者遺傳檢測：先證者致病基因突變確實(shí)認(rèn),有助于家族成員中HCM患者的早期診斷、臨床監(jiān)測和優(yōu)生優(yōu)育,因此,建議所有確診患者進(jìn)行遺傳

29、檢測I類,B級(jí),決定 是否對(duì)家族成員進(jìn)行逐層遺傳篩查.建議在有心肌病相關(guān)突變解讀專家的有資質(zhì) 的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行I類,C級(jí).如果患者存在能夠提示HCM特定病因的疾病病癥和體征,建議進(jìn)行遺傳檢 測以明確診斷I類,B級(jí).對(duì)于處在HCM診斷臨界狀態(tài)成人左心室壁厚度 12-13mm,或者左心室肥厚伴有高血壓、瓣膜病及運(yùn)發(fā)動(dòng)患者,應(yīng)該在專家團(tuán) 隊(duì)仔細(xì)評(píng)估后進(jìn)行遺傳檢測口巳類,C級(jí).對(duì)病理確 診的HCM,已經(jīng)死亡 患者存儲(chǔ)的組織或外周血DNA,應(yīng)考慮進(jìn)行遺傳檢 測,以幫助對(duì)其親屬進(jìn)行逐 層遺傳篩查Ua類,C級(jí)75 o4 成年親屬的遺傳篩查和臨床評(píng)估76J7.78:先證者致病基因突變已經(jīng)明確的家系,建議所有親屬在

30、遺傳咨詢后進(jìn)行遺傳 檢測I類,B級(jí).假設(shè)攜帶與先證者相同的明確致病突變基因,那么進(jìn)行包括心電 圖和超聲心動(dòng)圖檢查及長期隨訪在內(nèi)的臨床評(píng)估I類,C級(jí)；假設(shè)未攜帶與先證 者相同的明確致病突變基因,那么無需后續(xù)隨訪,但如 果之后出現(xiàn)病癥或該家系出 現(xiàn)新的臨床相關(guān)數(shù)據(jù),建議對(duì)其再次進(jìn)行評(píng)估Ha類,B級(jí).這種遺傳+臨床 篩查模式不僅能更早診斷患病親屬,還可以讓非患病且不攜帶致病突變基因的親 屬免于長期隨訪.先證者未行遺傳檢測或未明確致病基因突變的家系,建議成年一級(jí)親屬首先 進(jìn)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查的臨床評(píng)估Ha類,C級(jí),而不是遺 傳檢測. 因HCM致病基因外顯率隨著年齡增高而上升,一次表型陰性不能保證

31、無發(fā)病可 能,所以親屬的臨床評(píng)估需長期反復(fù)進(jìn)行,每25年重復(fù)一次.5 兒童親屬的臨床評(píng)估和遺傳篩查73,79:| = |父母攜帶明確致病突變基因的兒童,考慮在10歲時(shí)或以后進(jìn)行遺傳檢 測, 檢查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該與國際兒童遺傳檢測指南保持一致Ha類,C級(jí).對(duì)遺 傳狀態(tài) 不明的10歲及以上兒童一級(jí)親屬 應(yīng)考慮1020歲間每1 2年,20歲以后每 25年進(jìn)行一次心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查的臨床評(píng)估Ha類,C級(jí).如果父 母或法定監(jiān)護(hù)人要求,可在遺傳檢測前行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查的臨床評(píng)估, 或者以臨床評(píng)估取代遺傳檢測Hb類,C級(jí).如果該家系有童年階段或疾病 早發(fā)的惡性家族史,或兒童出現(xiàn)心臟病癥,或兒童需要參加劇烈

32、體育活動(dòng),可 以考慮對(duì)兒童一級(jí)親屬在10歲以前進(jìn) 行臨床或遺傳檢測Hb類,C級(jí).6 無表型突變基因攜帶者基因型陽性表型陰性的隨訪：突變基因攜帶者心室形態(tài)和功能可有輕度異常,但臨床意義不明.SCD很少 發(fā)生在無心肌肥厚的攜帶者中.因此,多數(shù)無表型突變基因攜帶者臨床預(yù)后良好. 但由于HCM致病基因突變存在年齡相關(guān)的外顯率80,對(duì)無表型突變基因攜 帶者仍應(yīng)該長期隨訪,以早期發(fā)現(xiàn)臨床表型.診斷和鑒別診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)成人左心室壁厚度正常上限為12 mm,右心室壁厚度上限為4 mm.心室壁 增厚是診斷HCM的必備條件,可以采用多種不同心臟影像學(xué)檢查 方法,如超聲 心動(dòng)圖、CMRI或CT.在某些情況下還需要

33、基因檢測協(xié)助診斷.1 成人HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：定義為并非完全因心臟負(fù)荷異常引起的心室壁增厚,任意心臟影像學(xué)檢查 發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)左心室心肌節(jié)段室壁厚度5 mm.右心室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)為右心室壁最大厚度n8 mm.其中,左心室壁最大厚度n30 mm稱 為極度左心室肥 厚,右心室壁最大厚度二10 mm稱為極度右心室肥厚81,82.局部家族性或散發(fā)的HCM患者左心室壁厚度在1314 mm之間,不能輕 易否認(rèn)其為HCM可能,需綜合評(píng)價(jià)后明確診斷.一些特殊人群,如：首發(fā)表 現(xiàn)為左心室擴(kuò)大、室壁變薄、收縮功能降低等終末期心力衰竭 特征的HCM患 者、孤立性室間隔基底段增厚的老年患者、高強(qiáng)度練習(xí)引起的生理性肥厚及合

34、 并高血壓、瓣膜病等心臟后負(fù)荷病理性增加患者,臨床無法明確診斷時(shí)需要行 基因檢測.2 親屬HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診HCM患者的一級(jí)親屬臨床診斷HCM的標(biāo)準(zhǔn)是存在不能用其他 原因解 釋的左心室壁增厚,任意心臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)左心室心肌節(jié)段室壁厚 度3 mm.3譏童HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室壁厚度增加超過同年齡、性別或體外表積兒童左心室壁厚度平均值2 倍以上標(biāo)準(zhǔn)差,即:Z值定義為偏離人群正常值的標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)2時(shí),診斷為 HCMo兒童嚴(yán)重左心室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Z值683o4 家族性HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn):指除先證者外,三代直系親屬中有兩個(gè)或以上成員被診斷為HCM,或 者存 在與先證者相同的基因突變位點(diǎn),伴

35、或不伴有心電圖及超聲心動(dòng)圖異常者,可診 斷為家族性HCM ,否那么為散發(fā)性HCM.二、鑒別診斷心室壁增厚是HCM的典型特征,但有多種生理性和病理性因素可導(dǎo)致心室 壁增厚,因此,在臨床診斷HCM前需除外其他心血管疾病或系統(tǒng) 性疾病.1 運(yùn)發(fā)動(dòng)心臟改變【84:長期鍛煉可以使心臟發(fā)生適應(yīng)性心肌肥厚改變,表現(xiàn)為對(duì)稱性左心室肥厚,一般心室壁厚度12 16 mm ,伴左心室擴(kuò)大左心室舒張末期內(nèi)徑55 66 mm,但左心房不擴(kuò)大,左心室舒張功能正常,無心肌病家族史,基因檢測陰性.停止運(yùn) 動(dòng)3個(gè)月后心臟可以縮小,心肌肥厚可以減輕.2高血壓性心肌肥厚:長期高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚,一般表現(xiàn)為左心室壁彌漫、均勻性對(duì)稱

36、 性增厚,程度相對(duì)較輕,有時(shí)伴左心室腔擴(kuò)大,可同時(shí)合并腎臟、腦血管及眼底高血壓改變.嚴(yán)格限制血壓收縮壓V130mmHg 6-12個(gè)月后左心室肥厚可以減 輕.3 主動(dòng)脈Si狹窄:主動(dòng)脈瓣狹窄可引起心臟后負(fù)荷增加,導(dǎo)致心肌發(fā)生代償肥厚,其病癥和雜音與HCM相似,但有如下特點(diǎn)：1主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音位置較高,以胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣第3肋間明顯,雜音向頸部傳導(dǎo),改變心臟前后負(fù)荷措 施對(duì)雜音強(qiáng)度影響不大.2胸部X線顯示升主動(dòng)脈擴(kuò) 張,主動(dòng)脈瓣可有鈣 化影.3超聲心動(dòng)圖檢查可見主動(dòng)脈瓣葉明顯增厚、收縮期開放受限,瓣口面積明顯縮小.4左心導(dǎo)管檢查提示左心室與左心 室流出道之間無壓差 存在,而左心室

37、與主動(dòng)脈之間有明顯的收縮期壓差.4心肌淀粉樣變：是指淀粉樣物質(zhì)在心肌細(xì)胞外基質(zhì)沉積,導(dǎo)致心室壁假性肥厚引起的一類疾 病.心電圖特點(diǎn)為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、房顫；超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心室壁增厚,心肌 回聲增強(qiáng),可見顆粒狀回聲,伴左心室舒張功能障礙；CMRI表現(xiàn)為心內(nèi)膜下彌 漫性甚至透壁性全層強(qiáng)化.心內(nèi)膜心肌活檢組織剛果紅染色陽性且偏光顯微 鏡下呈蘋果綠雙折射為診斷心肌淀粉樣變的全標(biāo)準(zhǔn).淀粉樣蛋白免疫組化分型有 助于明確其亞型,常見的有AL型又稱原 發(fā)性心肌淀粉樣變,淀粉樣物質(zhì)為免 疫球蛋白輕鏈、遺傳性ATTR型淀粉樣物質(zhì)為突變的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白TTR 和老年系統(tǒng)性淀粉樣變淀粉樣物質(zhì)為野生型TTR o此外,H

38、CM患者還需要與其他代謝疾病、神經(jīng)肌肉疾病等相鑒別85,如 Anderson-Fabry 病、Danon 病、Pompe 病、Friedreich 共濟(jì)失調(diào)、線粒體心 肌病等.HCM患者診斷流程見圖1o肥厚型心肌病患者診斷流程圖臨床分型根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、肥厚部位以及遺傳學(xué)規(guī)律,HCM可分為不同的臨床類 型.-根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)1 肥厚型梗阻性心肌病：扌旨異常肥厚心肌突入左心室腔,造成血流通道阻塞,并在其上下方產(chǎn)生壓 力階差.根據(jù)梗阻部位可分為LVOTO.中部梗阻及心尖部梗阻,與心室壁肥厚部 位有關(guān).通常所說肥厚型梗阻性心肌病是指LVOTO ,根據(jù)多普勒超聲心動(dòng)圖測量靜 息或激發(fā)時(shí)LVOTG>3

39、0mmHg可診斷為肥厚型梗阻性心肌病.根據(jù)LVOT0變 化情況,肥厚型梗阻性心肌病可分為靜息梗阻性和隱匿梗阻性.前者指靜息時(shí)存 在 LVOTG>30 mmHg 后者指靜息 LVOTG<30 mmHg ,激發(fā)后 LVOTG>30 mmHg86.近來硏究發(fā)現(xiàn),右心室流出道也可出現(xiàn)梗阻情況,根據(jù)靜息時(shí)右心室流出道 壓差?25 mmHg診斷右室流出道梗阻87.2肥厚型非梗阻性心肌?。褐胳o息狀態(tài)及激發(fā)試驗(yàn)時(shí)左心室流出道均無壓差出現(xiàn)(LVOTGV30 mmHg)o這是臨床最常用的分型方法,有利于指導(dǎo)治療舉措的選擇.研究發(fā)現(xiàn),靜息 梗阻性、隱匿梗阻性和非梗阻性三種類型各占1/386o二、根

40、據(jù)肥厚部位1 心室間隔肥厚：這是臨床最常見表型,其中1/3累及室間隔基底部,構(gòu)成主動(dòng)脈瓣下 狹窄.舒張末期左心室間隔與后壁厚度之比>1.3,稱為非對(duì)稱性室間隔肥 厚.高血壓 伴下壁心肌梗死患者可以出現(xiàn)類似表現(xiàn),此時(shí)要求左心室間隔與后壁厚度之比 >1.536o2心尖部肥厚:肥厚主要累及左心室乳頭肌以下心尖部,通常不伴LVOTO和壓差64,65O3左心室中部肥厚：左心室中部乳頭肌水平與室間隔中部心肌肥厚,伴左心室心尖部與基 底部心腔之間收縮末期壓差66,67.4左心室彌漫性肥厚：少數(shù)患者表現(xiàn)為左心室壁彌漫性對(duì)稱性肥厚,難以與繼發(fā)性心肌肥厚 鑒 別.5雙心室肥厚:除左心室肥厚外,還存在右

41、心華巴厚,極度右心室肥厚患者約占HCM的1.4%-9.0%,預(yù)后相對(duì)較差81,82 o三、根據(jù)家族史和遺傳學(xué)規(guī)律I家族性HCM :發(fā)病呈家族聚集,占60%70%,多為常染色體顯性遺傳.2 散發(fā)性HCM :無家族性聚集的HCM患者稱之為散發(fā)性HCM. 這種分型方法有利于指導(dǎo)遺傳學(xué)硏究和進(jìn)行遺傳咨詢.1心尖肥厚型心肌病64,6588,89,90,91,9293:是HCM中相對(duì)少見的類型,在亞洲人群中發(fā)病率較高,日本和中國報(bào)道分 別占HCM的15%-25%和11%16%,而西方人群發(fā)病率較低 為1%7%,發(fā) 病以男性為主,心電圖的典型特征是巨大負(fù)相T波,其電壓常>1.0 mV,可見于 K aV

42、Ls V3V6導(dǎo)聯(lián),伴相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)R波増高及晴段壓低,變化程度以V4導(dǎo) 聯(lián)最為顯著,即V4>V5>V3或V6.診斷 標(biāo)準(zhǔn)為超聲心動(dòng)圖或CMRI檢查顯示 舒張末期左心室心尖部室壁明顯増厚最大厚度n 15 rnm,左心室心尖部與后 壁最大厚度之比n 15,除外其他引起左心室肥厚的疾病.心尖肥厚型心肌病患 者因無流出道梗阻,預(yù)后相對(duì)較好.2左心室中部肥厚型梗阻性心肌病66,67,93,94.95,96,97,98,99/00:也是HCM中相對(duì)少見的類型,占HCM的3% 13%o特征改變是左 心室 中部乳頭肌與室間隔中部心肌異常肥厚,伴有左心室心尖部與基底部心腔之間 收縮末期壓差.診斷標(biāo)準(zhǔn)：1

43、顯著的左心室中部室壁增厚,舒張末期最大 室壁厚度n 15 mm 有明確家族史且室壁厚度二13 mm.2左心 室中部峰值壓差n30 mmHg ,常伴特征性收縮末期持續(xù)的異常高速血流由心尖至心底部及舒張?jiān)缙诙獍攴戳?左心室中部收縮期梗阻或閉塞 呈沙漏形 或啞鈴狀.3除外其他可引起左心室肥厚的疾病.左心室中 部肥厚型梗 阻性心肌病患者常伴有明顯且嚴(yán)重病癥,合并心尖部室壁瘤和附壁血栓形成的比 例較高,導(dǎo)致心力衰竭、卒中和SCD的發(fā)生,預(yù)后較 差.3 終末期 HCM1011102,103,104,105,106,107:定義為HCM患者出現(xiàn)左心室收縮功能障礙通常指LVEFv50%,常伴有 左心室腔顯著

44、擴(kuò)大、心室壁和室間隔相對(duì)變薄,故又稱為HCM的低動(dòng)力擴(kuò)張期. 國外資料顯示,此型占HCM的2.4%8.8%,每年約0.5% 1.5%的HCM患 者進(jìn)展至終末期HCMo發(fā)生機(jī)制可能主要是由于心肌缺血介導(dǎo)的心肌細(xì)胞死亡 及隨后發(fā)生的心肌纖維化所致.臨床病癥嚴(yán)重,常合并快速性心律失常和系統(tǒng)栓 塞,導(dǎo)致難治性心力衰竭和SCD ,預(yù)后差,年死亡率約1 1 %o治療治療目標(biāo)HCM的治療目標(biāo)包括緩解臨床病癥,改善心臟功能,延緩疾病進(jìn)展,減少 死亡.對(duì)于有病癥且存在LVOTO患者,治療目標(biāo)是使用藥物、外科室間隔切除 術(shù)、酒精消融術(shù)或雙腔起搏器治療改善病癥；對(duì)于有病癥無LVOTO患者,治療 重點(diǎn)是治理心力衰竭、

45、心律失常和心絞痛；對(duì)于藥物治療無效的進(jìn)展性左心室收 縮或舒張功能障礙患者,考慮心臟移植.對(duì)于 無病癥HCM患者,建議每年定期 臨床評(píng)估,無論是否存在LVOTO及程度,均不推薦室間隔消減治療.所有HCM 患者都應(yīng)開展SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層,進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防和治療.根據(jù)是否存在LVOTO ,分為肥厚型梗阻性心肌病和肥厚型非梗阻性心 肌病 兩類,兩者治療策略不同.二、肥厚型梗阻性心肌病患者的治療靜息狀態(tài)或激發(fā)試驗(yàn)LVOTG>50 mmHg是采取侵入式治療的閾值.LVOTG<50 mmHg時(shí)通常根據(jù)肥厚型非梗阻性心肌病的推薦意見進(jìn)行治理.1一般治療.防止勞累、沖動(dòng)、忽然用力,防止脫水,防止

46、使用增強(qiáng)心肌收縮力和減輕心 臟負(fù)荷的藥物,女口：洋地黃類、P受體沖動(dòng)劑、大劑量利尿劑、動(dòng)脈及靜脈血管 擴(kuò)張劑硝酸酯類、5型磷酸二酯酶抑制劑m類,c級(jí).應(yīng)防止競技性、爆發(fā)性的體育運(yùn)動(dòng),刺激性的娛樂活動(dòng)和高強(qiáng)度的體力活動(dòng)皿類,C級(jí),可以考慮進(jìn)行低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)Ha類,C級(jí)108.新發(fā)或限制欠佳的房顫會(huì)加重LVOTO弓I起的病癥,應(yīng)該考慮盡快轉(zhuǎn) 復(fù)竇 性心律或適當(dāng)限制心室率Ha類,C級(jí).2 藥物治療.15受體阻滯劑：可以使心肌收縮力減弱,減輕LVOTO ,減少心肌耗氧,同時(shí)可以減慢心率,改善心室舒張期充盈,從而改善病癥.應(yīng)該作為 改善病癥一 線治療藥物I類,B級(jí),可選用美托洛爾、比索洛爾,從小劑量起

47、始,逐漸增 加至最大耐受劑量患者能夠耐受情況下靜息心率到達(dá)5560次/min.普蔡洛 爾應(yīng)用最早109,110,111,療效肯定,仍可應(yīng)用,起始10 mg/次,每日34次,逐漸加量,最大可達(dá)每日200 mg.還可以應(yīng)用阿替洛爾和索他洛爾門2.不 同p受體阻滯劑對(duì)肥厚型梗阻性心肌病患者的作用差異尚不明確.新生兒和兒童 月巴厚型梗阻性心肌病患者也可以考慮使用.2非二氫毗卩定類鈣離子通道阻斷劑CCB:具有負(fù),性肌力和頻率作用, 既可減輕LVOTO,又可改善心室舒張期充盈和局部肌血流.其中,維拉帕米最為 常ffl113,114,115,對(duì)于卩受體阻滯劑治療有禁忌、不耐受或無效患者,建議應(yīng) 用維拉帕米I

48、類,B級(jí)起始40 mg/次,3次/d ,最 大劑量每日480 mg. 對(duì)上述兩類藥治療不耐受或存在禁忌患者,可考慮 應(yīng)用地爾硫革116 na類, C級(jí)起始60 mg/次,3次/d ,最大劑量每 日360 mg.維拉帕米也可以用 于兒童和青少年肥厚型梗阻性心肌病患者117o對(duì)于存在嚴(yán)重梗阻LVOTGROOmmHg,或肺毛細(xì)血管楔壓升高、全身 血壓降低的患者,應(yīng)慎用維拉帕米118,需要密切監(jiān)測,防止引起血壓降低導(dǎo)致 LVOTG升高,誘發(fā)肺水腫邛受體阻滯劑與維拉帕米或地爾硫革合用需謹(jǐn)慎, 可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過緩及高度房室傳導(dǎo)阻滯atrioventricular block , AVB o二氫毗卩定類

49、CCB 如硝苯地平具有血管 擴(kuò)張作用,可能加重流出 道梗阻,不推薦使用HI類,C級(jí).3丙毗胺：為la類抗心律失常藥物,有較強(qiáng)負(fù)性肌力作用,可抑制心肌收 縮力,減慢射血速率,減輕SAM征象和二尖瓣反流,減少LVOTG ,無致心律失 常效應(yīng),也不增加SCD風(fēng)險(xiǎn)119,120 o推薦丙毗胺與卩受體阻滯劑或維拉帕 米聯(lián)合應(yīng)用,并滴定至最大耐受劑量通常每日400 600 mg I類,B級(jí). 也可考慮單獨(dú)應(yīng)用丙毗胺Hb類,C級(jí).丙毗胺治療 兒童肥厚型梗阻性心肌 病沒有證據(jù)因此不推薦.丙毗胺具有劑量依賴性的抗膽堿能效應(yīng),女口：眼干、口干、排尿延遲、尿潴留、 便秘等.會(huì)延長QT間期,在劑量上調(diào)過程中要注意校正

50、QT間 期,當(dāng)校正QT 間期480 ms時(shí)要減少劑量.青光眼、有前列腺疾病,同時(shí)使用其他會(huì)延長QT間期藥物如胺碘酮和索他洛爾患者,應(yīng)防止使用 丙毗胺.另外,伴房顫或容 易發(fā)生房顫患者,也需謹(jǐn)慎使用,由于丙毗胺會(huì)增強(qiáng)房室傳導(dǎo),導(dǎo)致心室率加快.4小劑量襟利尿劑或嚷嗪類利尿劑可考慮應(yīng)用于有病癥或伴液體潴留的肥 厚型梗阻性心肌病患者以改善呼吸困難病癥口 b類,C級(jí),但要防止低鉀血 癥.5嚴(yán)重激發(fā)LVOT0患者可表現(xiàn)為低血壓和肺水腫,要及時(shí)識(shí)別,給予口 服或靜脈P受體沖動(dòng)劑或血管收縮劑苯腎上腺素、間輕胺和去甲腎上腺 素Ua 類,C 級(jí)6.無病癥的肥厚型梗阻性心肌病患者,可以考慮應(yīng)用P受體阻滯劑或維拉帕

51、米,降低左心室壓力Ub類,C級(jí).3 侵入式治療：侵入式治療舉措包括外科手術(shù)室間隔切除術(shù)、室間隔酒 精消融術(shù)和雙腔起搏器植入術(shù),前兩者統(tǒng)稱室間隔消減治療.室間隔消減治療的指征包括：1臨床標(biāo)準(zhǔn)：患者存在嚴(yán)重呼吸困難或胸 痛病癥紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA心功能分級(jí)mIVT I類,B級(jí)和或反 復(fù)發(fā)作活動(dòng)后暈厥,影響日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量Ua類工級(jí),充分藥物 治療后 效果不佳或者不能耐受藥物的不良反響.2血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn):靜息 或激發(fā) LVOTG>50mmHg,與室間隔肥厚及二尖瓣SAM征象相關(guān).3解剖標(biāo)準(zhǔn)：室間 隔厚度足夠進(jìn)行平安有效的操作.室間隔消減治療應(yīng)在有HCM多學(xué)科治理專家 團(tuán)隊(duì)及相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療

52、中央進(jìn)行,并且由有經(jīng) 驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)I類,C 級(jí).有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師特指獨(dú)立實(shí)施該手術(shù)超過20例或在該手術(shù)超過50例的治療 中央工作并能獨(dú)立實(shí)施該手術(shù)的醫(yī)師.無病癥肥厚型梗阻性心肌病患者,無論梗阻程度如何,都不建議行室間隔消 減治療皿類,C級(jí).1外科室間隔切除術(shù)121,122,123,124,125,126:1i要術(shù)式:開胸、經(jīng)主 動(dòng)脈切口、室間隔肥厚心肌切除術(shù),是治療肥厚型梗阻性心肌病經(jīng)典 手術(shù)方法, 始于20世紀(jì)60年代,稱為經(jīng)典Morrow手術(shù).后經(jīng)改進(jìn)擴(kuò) 大了室間隔切除范 圍,遠(yuǎn)端超越二尖瓣葉室間隔接觸部位,到達(dá)乳頭肌基底部甚至心尖部,稱為擴(kuò) 大室間隔心肌切除術(shù)或擴(kuò)大改進(jìn)Morrow手術(shù).

53、2手術(shù)指征:有室間隔消 減治療指征,能接受心臟外科手術(shù)的成人患者首選外科室間隔切除術(shù)I類,B級(jí). 有室間隔消減治療指征,合并需要外科手術(shù)疾病的患者如：二尖瓣病變需要二 尖瓣修復(fù)或置換、冠脈嚴(yán)重病變需冠脈旁路移植術(shù),推薦外科室間隔切除術(shù)I 類,C級(jí).有室間隔消減治療指征,伴有并非單獨(dú)由二尖瓣SAM征象引起的 中重度二尖瓣反流,考慮行二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)Ha類,C級(jí).假設(shè)二尖瓣葉 室間隔接觸部位最 大厚度6 mm,或單獨(dú)室間隔切除術(shù)后仍有中重度二尖瓣反 流,可以考 慮行二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)Hb類,C級(jí).3近期療效：通過 外科手術(shù),使LVOTG顯著降低,二尖瓣反流減輕或消除,左心房縮小,左心室壓 力改善

54、,有效防止了心力衰竭的發(fā)生.4遠(yuǎn)期療效：外科手術(shù)通過減輕流出 道梗阻,可顯著延長肥厚型梗阻性心肌病患者壽命.國外硏究顯示,肥厚 型梗阻 性心肌病患者外科室間隔切除術(shù)后1年、5年和10年生存率分別為98%、96%、 83%,與普通人群之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,明顯優(yōu)于未接受外科手術(shù)患者1年、5年 和10年生存率分別為90%、79%、61% 122 o近期我國一項(xiàng)硏究顯示,肥 厚型梗阻性心肌病患者外科術(shù)后1年、5年累積生存率分別為99%和97%125O 外科手術(shù)還可以顯著減少肥厚型梗阻 性心肌病患者SCD風(fēng)險(xiǎn)和植入ICD概率126 o 5并發(fā)癥：有經(jīng)驗(yàn)中央肥 厚型梗阻性心肌病外科手術(shù)的死亡率V1 %,外科

55、室間隔切除術(shù)聯(lián)合二尖瓣手術(shù)的死亡率為3%4%.術(shù)后早期常見并 發(fā)癥:AVB 發(fā)生率3% 10%、左束支傳導(dǎo)阻滯、房顫發(fā)生率20%30%、 室間隔穿孔發(fā)生率S2%、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及剩余梗阻或梗阻再發(fā).2 室間隔酒精消融術(shù),又稱經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)12乙 128,129,130,131,132,133:機(jī)制：利用化學(xué)方法96% - 99%無 水 酒精阻斷梗阻部位冠脈,造成區(qū)域心肌壞死、消除室間隔肥厚,消除或減輕梗 阻,從而改善病癥和運(yùn)動(dòng)耐力,最早于1995年報(bào)道127.2適 應(yīng)證:參考2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)室間隔心肌消融術(shù)治療專題組專家共識(shí)133,要求靜息LVOTG>50 mmH

56、g或激發(fā)LVOTG >70 mmHg,超聲心動(dòng)圖 檢查符合肥厚型梗阻性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn),梗阻位于室 間隔基底段,MCE檢查確 定擬消融間隔支動(dòng)脈支配肥厚梗阻的心肌,冠脈造影檢查間隔支動(dòng)脈適于行室間 隔酒精消融術(shù)治療.年老體弱、外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或禁忌,不能接受心臟外科手術(shù) 的患者,應(yīng)考慮室間隔酒精消融術(shù)Hm類,B級(jí).不接受開胸手術(shù)患者,也 可考慮室間隔酒精消融術(shù)作為候選方案Hb類,B級(jí).3近期療效：術(shù)后 室間隔厚度即刻減小,LVOTG降低,病癥和心功能改善,活動(dòng)耐力提升o LVOTG 下降>50%或LVOTG<30 mmHg是手術(shù)成功的標(biāo)志.4遠(yuǎn)期療效：室間隔酒精消融術(shù) 可以長期10年改善患者病癥和血流動(dòng)力學(xué)提升長期生成率.5并發(fā)癥： 圍術(shù)期死亡率為1.0%1.4%,遠(yuǎn)期死亡率約0.5%.圍術(shù)期并發(fā)癥主要包