健康評(píng)估實(shí)習(xí)手冊(cè)高職

1、健康評(píng)估實(shí)習(xí)手冊(cè)（供校護(hù)理專業(yè)高職用）復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院內(nèi)兒臨床護(hù)理學(xué)教研室二 00 四年七月健康評(píng)估實(shí)習(xí)注意事項(xiàng)1學(xué)生必須認(rèn)真參加每次實(shí)習(xí)，不得無(wú)故遲到、早退或缺席。2教師必須認(rèn)真、負(fù)責(zé)帶好每次實(shí)習(xí)，不得隨意更改實(shí)習(xí)時(shí)間。每次實(shí)習(xí) 須點(diǎn)名，了解學(xué)生出席情況。3學(xué)生進(jìn)入示教室實(shí)習(xí)，必須遵守示教室的有關(guān)制度和規(guī)定。4學(xué)生進(jìn)病室示教必須著白制服，儀表端莊，不濃妝，不留長(zhǎng)指甲。5學(xué)生進(jìn)入病室必須保持安靜，不得大聲喧嘩。6學(xué)生與患者接觸過(guò)程中必須舉止莊重，說(shuō)話得體，尊重和愛(ài)護(hù)患者。7學(xué)生應(yīng)勤奮學(xué)習(xí)，努力實(shí)踐，切實(shí)掌握健康評(píng)估技能，實(shí)習(xí)中遇到問(wèn)題 隨時(shí)向帶教教師請(qǐng)教。般狀態(tài)、皮膚、淺表淋巴結(jié)檢查【實(shí)習(xí)要求

2、 】掌握一般狀態(tài)及皮膚、淋巴結(jié)檢查的內(nèi)容和方法?！疚锲窚?zhǔn)備 】 體溫計(jì)、血壓表。【實(shí)習(xí)方法 】1觀看一般狀態(tài)、皮膚、淺表淋巴結(jié)檢查的錄像帶，或由教師做示范性檢 查，指出檢查要點(diǎn)和操作技巧。2學(xué)生分組，每組由 1 名教師帶教。3檢查于觀看錄像或教師示范性檢查后在正常人之間進(jìn)行，每?jī)擅麑W(xué)生為 一小組， 按要求進(jìn)行相互檢查， 教師巡回查看， 隨時(shí)糾正互相檢查過(guò)程中出現(xiàn)的 各種錯(cuò)誤。4教師抽查12名學(xué)生進(jìn)行回復(fù)檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果，其他學(xué)生評(píng)議 其檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無(wú)遺漏?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容 】1 一般狀態(tài)1 ）測(cè)量體溫、脈搏、血壓、呼吸。2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的檢查方法：觀察顏面、口唇色澤，檢查皮下脂肪

3、厚度及彈性， 觀察頭發(fā)光澤及有無(wú)松脆脫發(fā)， 觀察指甲色澤、 表面是否光滑或粗糙， 觀察鎖骨 上窩和肋間隲的深度，觸診四肢肌肉是否結(jié)實(shí)有力。2皮膚 觀察皮膚顏色、有無(wú)皮疹、皮下出血，檢查皮膚溫度、濕度和彈 性。3淋巴結(jié) 按頸前、頸后、鎖骨上、腋窩及腹股溝自上而下依次檢查，如 有腫大應(yīng)描寫部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、壓痛及活動(dòng)度等，同時(shí)還應(yīng)尋找引起淋 巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。般狀態(tài)、皮膚、淺表淋巴結(jié)病理體征【實(shí)習(xí)要求 】1能識(shí)別一般狀態(tài)、皮膚、淺表淋巴結(jié)的病理體征。 2能分析一般狀態(tài)、皮膚、淺表淋巴結(jié)病理體征的發(fā)生機(jī)制及其臨床意義?！緦?shí)習(xí)前準(zhǔn)備 】實(shí)習(xí)前12天，帶教教師至醫(yī)院病室選擇好示教病例?！緦?shí)習(xí)方法

4、 】學(xué)生分組，每組由 1 名教師帶領(lǐng)，進(jìn)醫(yī)院病室后，由帶教教師過(guò)示教病理體 征邊與學(xué)生討論其臨床意義?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容 】1 發(fā)育異常（巨人癥、侏儒癥） 、異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（肥胖、消瘦、惡液質(zhì)） 意識(shí)障礙（嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄） 、特殊面容（慢性面容、尿毒 癥面容、貧血面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容、粘液性水腫面容、肢端肥大癥面容、 二尖瓣面容、滿月面容、脫水面容） 、體位（被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位） 。2皮膚顏色包括黃疸、發(fā)紺、蒼白、色素脫失、色素沉著、皮膚潮紅等。 皮膚損害包括皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、水腫等。3淋巴結(jié)腫大。頭、面、頸部檢查【實(shí)習(xí)要求 】掌握頭、面、頸部檢查的順序、內(nèi)容及檢查方法

5、?！疚锲窚?zhǔn)備 】 軟尺、壓舌板、手電筒。【實(shí)習(xí)方法 】1觀看頭、面、頸部檢查的錄像帶，或由教師做示范性檢查，指出檢查要 點(diǎn)和操作技巧。2學(xué)生分組，每組由 1 名教師帶教。3檢查于觀看錄像或教師示范性檢查后在正常人之間進(jìn)行，每?jī)擅麑W(xué)生為 一小組， 按要求進(jìn)行相互檢查， 教師巡回查看， 隨時(shí)糾正互相檢查過(guò)程中出現(xiàn)的 各種錯(cuò)誤。4教師抽查12名學(xué)生進(jìn)行回復(fù)檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果，其他學(xué)生評(píng)議 其檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無(wú)遺漏。【實(shí)習(xí)內(nèi)容 】1 頭、面部器官（ 1 ）頭顱外形、有無(wú)異常運(yùn)動(dòng)，頭圍測(cè)量方法。（2）眼睛：眼瞼有無(wú)水腫、下垂，上、下眼瞼結(jié)膜有無(wú)蒼白、充血、出血點(diǎn)，鞏膜有無(wú)黃染， 有無(wú)眼

6、球突出和凹陷， 瞳孔大小、 形狀、對(duì)稱性及對(duì)光反射。（3）耳：耳廓有無(wú)畸形、結(jié)節(jié)、紅腫及牽拉痛，外耳道有無(wú)溢液和分泌物， 乳突皮膚有無(wú)壓痛。（4）鼻：外鼻皮膚及周圍組織顏色，鼻外形有無(wú)畸形，鼻道是否通暢及有 無(wú)分泌物，上頜竇、額竇、篩竇有無(wú)壓痛。（5）口1 ）口唇有無(wú)蒼白、發(fā)紺、皰疹；有無(wú)口角歪斜及口角糜爛。2）口腔檢查方法。3）口腔檢查內(nèi)容：口腔粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、 潰瘍及其他異常病變； 找到 Koplik 斑發(fā)生部位；有無(wú)齲齒、義齒、殘根及其表示方法； 牙齦有無(wú)紅腫、 溢膿、潰瘍、 出血；舌運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常； 觀察軟腭、扁桃體及咽后壁， 描述扁桃體腫大分度標(biāo)準(zhǔn)。2頸部檢查 甲狀腺檢查方法及內(nèi)容，描

7、述甲狀腺腫大分度的標(biāo)準(zhǔn)，頸靜 脈檢查方法，氣管位置檢查方法，頸部阻力檢查方法。頭、面、頸部病理體征【實(shí)習(xí)要求 】1能識(shí)別頭、面、頸部病理體征。2能分析頭、面、頸部病理體征的發(fā)生機(jī)制及其臨床意義?！緦?shí)習(xí)前準(zhǔn)備 】實(shí)習(xí)前12天，帶教教師至醫(yī)院病室選擇好示教病例。【實(shí)習(xí)方法 】學(xué)生分組，每組由 1 名教師帶領(lǐng)，進(jìn)醫(yī)院病室觀察常見(jiàn)的頭、面、頸部異常 體征，教師邊床旁示教頭、面、頸部病理體征，解釋各病理體征的檢查要點(diǎn)，并 與學(xué)生討論其臨床意義?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容 】1 淺表淋巴結(jié)腫大。2頭、面、頸部病理體征頭顱異常如小顱、巨顱、頭部不隨意運(yùn)動(dòng)；眼部異常如上眼瞼下垂、眼瞼閉合障礙、眼瞼水腫，結(jié)膜蒼白、充血、出血點(diǎn)

8、，眼 球突出或下陷，鞏膜黃染，瞳孔大小改變，對(duì)光反射遲鈍或消失，調(diào)節(jié)與集合反 射消失；耳、鼻異常；口腔異常如口唇蒼白、發(fā)紺，口唇皰疹，口腔粘膜色素沉 著、出血點(diǎn)或淤斑； 咽及扁桃體異常如咽部粘膜充血、 紅腫，扁桃體紅腫、 增大， 口腔異常異常氣味等。頸部病理體征：頸靜脈怒張、甲狀腺腫大及描述方法、氣管移位等。胸廓及肺部檢查【實(shí)習(xí)要求 】 掌握胸部的體表標(biāo)志、人工劃線和分區(qū)?！疚锲窚?zhǔn)備 】 聽(tīng)診器、軟尺、筆、胸廓及肺部檢查錄像帶?！緦?shí)習(xí)方法 】1觀看胸廓及肺部檢查的錄像帶，或由教師做示范性檢查，指出檢查要點(diǎn) 和操作技巧。2學(xué)生分組，每組由 1 名教師帶教。3檢查于觀看錄像或教師示范性檢查后在正常

9、人之間進(jìn)行，每?jī)擅麑W(xué)生為 一小組， 按要求進(jìn)行相互檢查， 教師巡回查看， 隨時(shí)糾正互相檢查過(guò)程中出現(xiàn)的 各種錯(cuò)誤。4教師抽查12名學(xué)生進(jìn)行脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié) 果，其他學(xué)生評(píng)議其檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無(wú)遺漏?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容 】1 胸部檢查（1）指出下列胸部骨性標(biāo)志：鎖骨（肩峰端、胸骨端）及其中點(diǎn)、胸骨角 并計(jì)算肋骨及肋間隙、第 7 頸椎棘突并計(jì)算胸椎數(shù)、肩胛骨下角并計(jì)算后肋。（2）指出人工劃線與分區(qū)：前正中線、鎖骨中線（左、右） 、腋前線（左、 右）、腋中線、腋后線（左、右） 、肩胛下角線（左、右） 、肩胛上區(qū)（左、右） 、 肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)（左、右） 。（3）指出自

10、然凹陷：胸骨上窩、鎖骨上窩。 2肺部檢查（先前胸、側(cè)胸，后背部） （1 ）視診：呼吸運(yùn)動(dòng)的類型、呼吸頻率、呼吸節(jié)律、兩側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)是 否對(duì)稱。2）觸診：觸診兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫的檢查方法（上、中、 下兩手交叉，雙側(cè)對(duì)比） ，有無(wú)語(yǔ)顫增強(qiáng)、減弱或消失。（3）叩診1）分辨正常胸部清音、濁音、實(shí)音和鼓音 4 種叩診音及其分布。2）直接叩診和間接叩診方法（先左后右，先直接、后間接，自上而下，由外向內(nèi)，雙側(cè)對(duì)比），間接叩診在后胸部的不同手法。3）正常背部肺下界的叩診，有無(wú)肺下界上移或下移。（4）聽(tīng)診1）分辨 3 種正常呼吸音的特點(diǎn)和分布。2）肺部聽(tīng)診檢查的方法，有無(wú)異常呼吸音或干、濕性啰音。

11、3）聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音的檢查方法，有無(wú)聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)、減弱或消失（先左后右，自 上而下，由外向內(nèi)，雙側(cè)對(duì)比） 。肺部病理體征【實(shí)習(xí)要求 】1能識(shí)別肺部病理體征：呼吸頻率、節(jié)律及深度的改變，呼吸運(yùn)動(dòng)和觸覺(jué) 語(yǔ)顫的改變，異常聽(tīng)診音，異常呼吸音和啰音。2能分析肺部病理體征的發(fā)生機(jī)制及其臨床意義?！緦?shí)習(xí)前準(zhǔn)備 】 1聽(tīng)診器或多道聽(tīng)診器。2實(shí)習(xí)前12天，帶教教師至醫(yī)院病室選擇好示教病例。3要求實(shí)習(xí)病種：肺炎、肺氣腫、支氣管哮喘、胸腔積液、氣胸。 【實(shí)習(xí)方法 】學(xué)生分組，每組由 1 名教師帶領(lǐng)，進(jìn)醫(yī)院病室觀察常見(jiàn)的肺部異常體征，教 師邊床旁示教肺部病理體征， 邊解釋各病理體征的檢查要點(diǎn)， 并與學(xué)生討論其臨 床意義?！?/p>

12、實(shí)習(xí)內(nèi)容 】1 異常胸廓 桶狀胸、畸形胸等。2視診 呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)或減弱，三凹征，呼吸節(jié)律改變?nèi)绯笔胶粑?、間停 呼吸等。3觸診 觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、減弱或消失。4叩診 病理性叩診音，包括在正常肺部清音區(qū)出現(xiàn)的濁音、實(shí)音、鼓音 或過(guò)清音。5聽(tīng)診 病理性肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音增強(qiáng)、減弱或消失，呼氣延 長(zhǎng)；異常支氣管呼吸音；啰音，包括干啰音（鼾音、哮鳴音） 、濕啰音（大、中 、小水泡音等；胸膜摩擦音。心臟檢查【實(shí)習(xí)要求】1掌握心臟視、觸、叩、聽(tīng)的檢查方法。2掌握心臟視診和觸診的內(nèi)容。3掌握能準(zhǔn)確叩出心界大小并掌握心界的測(cè)量方法。4掌握心臟聽(tīng)診內(nèi)容。【物品準(zhǔn)備】聽(tīng)診器、硬尺、心臟檢查錄像帶?！緦?shí)習(xí)方法】1

13、觀看心臟腑檢查的錄像帶，或由教師做示范性檢查，指出檢查要點(diǎn)和操 作技巧。2. 學(xué)生分組，每組由1名教師帶教。3檢查于觀看錄像或教師示范性檢查后在正常人之間進(jìn)行，每?jī)擅麑W(xué)生為 一小組，按要求進(jìn)行相互檢查，教師巡回查看，隨時(shí)糾正互相檢查過(guò)程中出現(xiàn)的 各種錯(cuò)誤。4.教師抽查12名學(xué)生進(jìn)行心臟檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果，其他學(xué)生評(píng)議 其檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無(wú)遺漏。【實(shí)習(xí)內(nèi)容】1. 視診：心前區(qū)有無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置、范圍和強(qiáng)弱。2. 觸診：2步法觸診心尖搏動(dòng)位置、范圍、節(jié)律，有無(wú)異常搏動(dòng)、震顫。3. 叩診：先左后右、自下而上、從外向內(nèi)叩出心界，準(zhǔn)確測(cè)量心界大小， 并用圖表示。4. 聽(tīng)診：熟悉心臟

14、5個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)位置、聽(tīng)診順序，比較各瓣膜區(qū)第一與第二心音有何不同，聽(tīng)診心率，心律、心音(心音強(qiáng)弱、有無(wú)額外心音)。心界記錄表川IVV左鎖骨中線距正中線cm。心臟病理體征【實(shí)習(xí)要求】1能識(shí)別心臟病理體征：心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱和范圍的改變，心濁音界的 改變，心率、心律、心音的改變，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期及舒張期雜音。2能分析心臟病理體征的發(fā)生機(jī)制及其臨床意義?！緦?shí)習(xí)前準(zhǔn)備】1聽(tīng)診器或多道聽(tīng)診器。2實(shí)習(xí)前12天，帶教教師至醫(yī)院病室選擇好示教病例。3要求實(shí)習(xí)病種：風(fēng)濕性心瓣膜病。心功能不全、心臟擴(kuò)大，其次為先天 性心臟病等?！緦?shí)習(xí)方法】學(xué)生分組，每組由1名教師帶領(lǐng)，進(jìn)醫(yī)院病室觀察常見(jiàn)的心臟異常體征，教

15、 師邊床旁示教心臟病理體征，邊解釋各病理體征的檢查要點(diǎn)，并與學(xué)生討論其臨 床意義。【實(shí)習(xí)內(nèi)容】1 視診 心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)彌散、二尖瓣面容、端坐呼吸、頸靜脈怒 張、頸動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征。2. 觸診 心尖抬舉樣搏動(dòng)、心前區(qū)震顫、水沖脈、奇脈、絀脈、肝頸返流 征。3. 叩診 心臟濁音界擴(kuò)大。4. 聽(tīng)診 心房顫動(dòng)、期前收縮、收縮期與舒張期雜音，描寫雜音強(qiáng)度。腹部檢查【實(shí)習(xí)要求 】 1了解腹部體表標(biāo)志，體表劃線、分區(qū)及下腹腔臟器對(duì)應(yīng)關(guān)系。 2掌握腹部視、聽(tīng)、叩、觸的檢查方法，重點(diǎn)是觸診。3掌握肝臟、膽囊觸診法?！疚锲窚?zhǔn)備 】 聽(tīng)診器、腹部檢查錄像帶?！緦?shí)習(xí)方法 】1觀看腹部檢查的錄像帶，或由教

16、師做示范性檢查，指出檢查要點(diǎn)和操作 技巧。2學(xué)生分組，每組由 1 名教師帶教。3檢查于觀看錄像或教師示范性檢查后在正常人之間進(jìn)行，每?jī)擅麑W(xué)生為 一小組， 按要求進(jìn)行相互檢查， 教師巡回查看， 隨時(shí)糾正互相檢查過(guò)程中出現(xiàn)的 各種錯(cuò)誤。4教師抽查12名學(xué)生進(jìn)行腹部檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果，其他學(xué)生評(píng)議 其檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無(wú)遺漏?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容 】1 指出體表標(biāo)志 肋弓、劍突、腹直肌外緣、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、 髂前上棘、肋脊角。2腹部九區(qū)法與四區(qū)法。3視診 腹部外形。4聽(tīng)診 腸鳴音。5叩診 肝區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音叩診方法，肋脊角叩擊痛檢查方法。6觸診 腹壁緊張度、膽囊點(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、 Mur

17、phy 氏征檢查方法，有無(wú)腹部 包塊，肝、脾觸診，重點(diǎn)是肝、脾觸診，肝大和脾大的表示方法。腹部病理體征【實(shí)習(xí)要求 】1能識(shí)別腹部病理體征：腹部外形的改變，腹壁壓痛和反跳痛、肝、脾大， 膽囊觸痛、腹水征、腸鳴音異常。2能分析腹部病理體征的發(fā)生機(jī)制及其臨床意義。【實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備 】 1聽(tīng)診器或多道聽(tīng)診器。2實(shí)習(xí)前12天，帶教教師至醫(yī)院病室選擇好示教病例。3要求實(shí)習(xí)病種：肝硬化腹水、慢性粒細(xì)胞性白血病脾大，其次為腹膜炎、 不完全性幽門梗阻、腸梗阻?！緦?shí)習(xí)方法 】學(xué)生分組，每組由 1 名教師帶領(lǐng)，進(jìn)醫(yī)院病室觀察常見(jiàn)的腹部異常體征，教 師邊床旁示教腹部病理體征， 邊解釋各病理體征的檢查要點(diǎn)， 并與學(xué)生討論其

18、臨 床意義?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容 】1 視診 慢性肝病面容、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹部隆起、蛙狀腹、舟狀 腹、臍疝、腹壁靜脈曲張等。2觸診 潰瘍病壓痛點(diǎn)，膽囊炎壓痛點(diǎn)、腹塊觸診，肝、脾觸診。3叩診 移動(dòng)性濁音的叩診。4聽(tīng)診 腸鳴音活躍、亢進(jìn)或減弱。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查【實(shí)習(xí)要求 】 掌握脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容及檢查方法?！疚锲窚?zhǔn)備 】 叩診錘、棉簽?！緦?shí)習(xí)方法 】1觀看脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查的錄像帶，或由教師做示范性檢查，指 出檢查要點(diǎn)和操作技巧。2學(xué)生分組，每組由 1 名教師帶教。3檢查于觀看錄像或教師示范性檢查后在正常人之間進(jìn)行，每?jī)擅麑W(xué)生為 一小組， 按要求進(jìn)行相互檢查， 教師巡回查看

19、， 隨時(shí)糾正互相檢查過(guò)程中出現(xiàn)的 各種錯(cuò)誤。4教師抽查12名學(xué)生進(jìn)行脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)回檢查，邊檢查邊報(bào)告 結(jié)果，其他學(xué)生評(píng)議其檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無(wú)遺漏?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容 】1脊柱頭、四肢檢查（1 ）脊柱彎曲度的檢查方法。（2）檢查四肢關(guān)節(jié)有無(wú)畸形及四肢活動(dòng)范圍，浮髕試驗(yàn)檢查方法。 2神經(jīng)系統(tǒng)檢查（1 ）感覺(jué)功能：痛、觸覺(jué)檢查方法。（2）神經(jīng)反射：角膜反射、肱二頭肌反射、膝腱反射的檢查方法。（3）病理反射： Babinski 's 征的檢查方法。（4）腦膜剌激征：頸強(qiáng)直、 Kernign 's 征、 brudzinski 's 征的檢查方法。（5）上、下肢肌力和

20、肌張力的檢查方法。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)病理體征【實(shí)習(xí)要求 】1能識(shí)別脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。 2能分析脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)病理體征的發(fā)生機(jī)制及其臨床意義?！緦?shí)習(xí)前準(zhǔn)備 】實(shí)習(xí)前12天，帶教教師至醫(yī)院病室選擇好示教病例?！緦?shí)習(xí)方法 】學(xué)生分組，每組由 1 名教師帶領(lǐng)，進(jìn)醫(yī)院病室觀察常見(jiàn)的脊柱、四肢及神經(jīng) 系統(tǒng)異常體征， 教師邊床旁示教脊柱、 四肢及神經(jīng)系統(tǒng)病理體征， 邊解釋各病理 體征的檢查要點(diǎn)，并與學(xué)生討論其臨床意義?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容 】1 脊柱、四肢形態(tài)異常。2痛、觸覺(jué)異常，病理反射陽(yáng)性，腦膜剌激征。護(hù)理病歷書寫【實(shí)習(xí)要求 】1獨(dú)立完成對(duì)簡(jiǎn)單病例的系統(tǒng)病史采集和體格檢查。 2正確書寫護(hù)理病歷

21、首頁(yè)，要求格式規(guī)范、內(nèi)容完整、可靠，文字通順， 字跡清楚?！緦?shí)習(xí)前準(zhǔn)備 】 1聽(tīng)診器、叩診錘、棉簽、軟尺、手電筒、壓舌板、空白護(hù)理病歷首頁(yè)記 錄單。2實(shí)習(xí)前12天，帶教教師至醫(yī)院病室選擇好示教病例?！緦?shí)習(xí)方法 】1 學(xué)生分組，每組由 1 名教師帶入病室介紹給事先選定的病人，由 1 名學(xué) 生負(fù)責(zé)主持病史采集，再由另 1 名學(xué)生主持全身體格檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果， 其他學(xué)生記錄，也可插話被充。2教師告知所帶組學(xué)生該病例的實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查結(jié)果，多面手對(duì)上 述病例進(jìn)行討論、分析，歸納主訴、現(xiàn)病史、病史摘要，作出初步護(hù)理診斷。3學(xué)生 3 天內(nèi)上交一份獨(dú)立完成的患者護(hù)理病因首頁(yè)（病人入院評(píng)估表） ，

22、由教師批閱評(píng)分，于學(xué)期結(jié)束前交還學(xué)生并組織學(xué)生進(jìn)行病歷分析和討論。心電圖描記【實(shí)習(xí)要求 】1掌握心電圖描記方法。2正確判斷正常心電圖各波的圖像及正常值?！疚锲窚?zhǔn)備 】心電圖儀、生理鹽水棉球?！緦?shí)習(xí)方法 】1學(xué)生分組，每組由 1 名教師帶教。2由帶教教師作示范性心電圖描記，說(shuō)明操作和閱圖的要點(diǎn)，分析正常心 電圖圖像及正常值。3操作于教師示范性操作后在正常人之間進(jìn)行，每2 名學(xué)生為一小小組，在教師指導(dǎo)下， 按要求相互進(jìn)行心電圖描記， 在已有心圖波圖形記錄的心電圖紙 上做好各導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記，分析圖像，作出正常與否的結(jié)論?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容 】1標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)聯(lián)、加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)探查電極部位的安置。2心電圖各波圖像

23、及正常值：心電軸（目測(cè)法）；心率計(jì)算；P波；P-R間 期；QRS波群（時(shí)間、波形與振幅）;S-T段；T波；Q-T間期。護(hù)理病歷首頁(yè)科別：病室：床號(hào)：住院號(hào):姓名：性別：男口 女口年齡：婚姻：民族：籍貫職業(yè)：文化程度：工作單位：聯(lián)系人：入院日期：入院方式：病史敘述者：可靠程度：主管醫(yī)生：主管護(hù)士： 病史主訴 現(xiàn)病史既往史既往健康狀況：良好口一般口差口曾患疾病或傳染病史：無(wú)口有口（)外傷史：無(wú)口有口（)手術(shù)史：無(wú)口有口（)過(guò)敏史：無(wú)口有（過(guò)敏原：臨床表現(xiàn)：)目前用藥史目前用藥情況：無(wú)口有口藥物名稱劑量與用法末次用藥時(shí)間療效不良反應(yīng)功能性健康形態(tài)健康感知與健康管理自覺(jué)健康狀況：良好 一般口 較差口家

24、族遺傳疾病史：無(wú)有（）吸煙：無(wú)口 有（約 年，平均支/日。戒煙：未口 已口 年） 嗜酒：無(wú)口 有（約 年，平均兩/日。戒酒：未口 已口 年）其他個(gè)人嗜好：無(wú)有口（）遵從醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)：是 否口 （原因）對(duì)所患疾病原因：知道口不知道環(huán)境中危險(xiǎn)因素：無(wú) 有口（）尋求促進(jìn)健康的行為：無(wú)有口營(yíng)養(yǎng)與代謝飲食型態(tài)：普食口 （餐日）軟食口 （餐日）半流質(zhì) （_餐日）流質(zhì)口 （餐日）禁食口 （餐日）忌食口 （）治療飲食口（）食欲：正?？?亢進(jìn)口 食欲減退口近期體重變化：無(wú) 有（體重增加約kg/月，體重減輕約kg/月）飲水：正?？?多飲口 （ml/日）限制飲水口 （ml/日）咀嚼困難：無(wú) 有口 （原因）吞咽困

25、難：無(wú) 有口 （原因）排泄排便：正?？?便秘口 腹瀉（次/日） 失禁：無(wú)口 有口（次/日）造痿：無(wú)口 有（類型，能否自理 能口 否口 ）應(yīng)用瀉藥：無(wú) 有口 （藥物名稱，用法）排尿：正常口 增多口 （ 次/日）減少口 （ 次/日）顏色（）排尿異常：無(wú) 有口 （類型）活動(dòng)與運(yùn)動(dòng) 生活自理能力：（在空格中相應(yīng)數(shù)字下打勾， 仁完全自理；2=部分自理；3=完全 不能自理）項(xiàng)目123 進(jìn)食 轉(zhuǎn)位 洗漱 如廁 洗澡 穿衣 行走 上下樓梯 購(gòu)物 備餐 理家活動(dòng)耐力：正?？?容易疲勞口咳嗽：無(wú)口有口咳痰：無(wú)口易咳出不易咳出口吸痰口睡眠與休息睡眠：正常口入睡困難口多夢(mèng)口早醒失眠口睡眠/休息后精力充沛：是否口輔助睡

26、眠：無(wú) 有口 （藥物)認(rèn)知與感知疼痛：無(wú)口有（部位)視力：正?？诮暱?遠(yuǎn)視口 失明（左右口 ）聽(tīng)力：正常口耳鳴口 減退（左口右口 ）耳聾（左口右口 ）助聽(tīng)器：無(wú)口 有口眩暈：無(wú)口 有（原因）定向力：正常 記憶力：良好障礙口減退（短時(shí)記憶口長(zhǎng)時(shí)記憶口 ）喪失口注意力：正常分散口語(yǔ)言能力：正?？谑дZ(yǔ)口 構(gòu)音困難口自我概念自我感覺(jué)：良好口不良口情緒狀態(tài)：滿意口喜悅口 快樂(lè)口緊張口 焦慮口 抑郁口 憤怒口恐懼口悲哀口 痛苦口絕望口角色與關(guān)系就職情況：勝任口短期不能勝任長(zhǎng)期不能勝任家庭類型：（）家庭生活周期：（）家庭關(guān)系（和睦 緊張口 ）社會(huì)交往：正?？谳^少口 回避口-角色適應(yīng)：良好口不良（角色沖突 角色缺如口 角色強(qiáng)化口角色消退口）家庭及個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況：足夠勉強(qiáng)夠 不夠口性與生殖 月經(jīng)：正?？?紊亂口 經(jīng)量：正常口 較多口 較少口孕次：（）產(chǎn)次（）壓力與應(yīng)對(duì)