內(nèi)科學課件-支氣管哮喘--北京大學人民醫(yī)院 呼吸科

1、支氣管哮喘支氣管哮喘北京大學人民醫(yī)院北京大學人民醫(yī)院 呼吸科呼吸科主講人：何權(quán)瀛教授主講人：何權(quán)瀛教授本次講授的主要內(nèi)容本次講授的主要內(nèi)容n支氣管哮喘的定義、本質(zhì)支氣管哮喘的定義、本質(zhì)n哮喘的病因及發(fā)病機制哮喘的病因及發(fā)病機制n哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷n哮喘的治療哮喘的治療n哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理n特殊人群哮喘處理特殊人群哮喘處理n哮喘的三級預(yù)防哮喘的三級預(yù)防 患者劉患者劉，男，男，3333歲，漢族，已歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋咳痰伴發(fā)作性喘憋1010余年余年”于于20052005年年10

2、10月月2727日收入院日收入院。 病歷摘要病歷摘要 患者于患者于1010余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作性喘憋，活動后及聞刺激性氣味后加重，休息后減性喘憋，活動后及聞刺激性氣味后加重，休息后減輕。發(fā)作時無發(fā)熱、胸痛、咳血，無心慌、大汗，輕。發(fā)作時無發(fā)熱、胸痛、咳血，無心慌、大汗，無惡心、嘔吐，無雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴無惡心、嘔吐，無雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴重，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴重時患者自重，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴重時患者自己可聞及哮鳴音，最

3、長可持續(xù)數(shù)天，無口唇、甲床己可聞及哮鳴音，最長可持續(xù)數(shù)天，無口唇、甲床紫紺，言語可連貫，未予治療。紫紺，言語可連貫，未予治療。 1 1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活動后喘憋加重，無其他癥咳少量白痰，伴喘憋，活動后喘憋加重，無其他癥狀，為進一步診治收入院。狀，為進一步診治收入院。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史: : 1 51 5 年 前 發(fā) 現(xiàn) 高 血 壓 ， 血 壓 最 高年 前 發(fā) 現(xiàn) 高 血 壓 ， 血 壓 最 高150/110mmHg，未予系統(tǒng)治療。否認冠，未予系統(tǒng)治療。否認冠心病、糖尿病、腎病病史，否認結(jié)核病及心病、糖尿病、腎

4、病病史，否認結(jié)核病及親密接觸史。親密接觸史。 對煙霧及刺激性氣味過敏，否認藥物食對煙霧及刺激性氣味過敏，否認藥物食物過敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三物過敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三只小貓。只小貓。既往史：既往史：T36.5，P84次次/分，分，R20次次/分，分，BP130/90 mmHg口唇無發(fā)紺，胸廓對稱無桶狀胸，雙側(cè)語顫對稱，無口唇無發(fā)紺，胸廓對稱無桶狀胸，雙側(cè)語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽診雙肺呼吸音粗，未聞胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音，雙肺語音傳導(dǎo)無異及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音，雙肺語音傳導(dǎo)無異常。心界不大，心率常。心界不

5、大，心率6666次次/ /分，律齊，未聞及病理性分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部檢查雜音。腹部檢查(-)(-)。雙下肢無水腫，杵狀指趾。雙下肢無水腫，杵狀指趾(-)(-)。輔助檢查：輔助檢查：1 1、X X線胸片：雙肺紋理增粗線胸片：雙肺紋理增粗2 2、肺功能測定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正、肺功能測定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正常常 查體：查體：1 1、該患者初步診斷是什么？、該患者初步診斷是什么？2 2、此患者確診需要做哪些檢查？、此患者確診需要做哪些檢查？3 3、確診后如何進行治療及如何評、確診后如何進行治療及如何評估療效？估療效？問題：問題：重要性重要性1.1.哮喘是一種常見病

6、、多發(fā)病哮喘是一種常見病、多發(fā)病2.2.嚴重危害人民群眾的健康和社會勞動力，造嚴重危害人民群眾的健康和社會勞動力，造成沉重的經(jīng)濟負擔成沉重的經(jīng)濟負擔3.3.認真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿意的認真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿意的效果效果4.4.目前防控哮喘中存在許多問題，診治不規(guī)目前防控哮喘中存在許多問題，診治不規(guī)范，假藥泛濫范，假藥泛濫定義定義支氣管哮喘是由多種細胞（如支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞嗜酸性粒細胞、肥大細胞肥大細胞和和T T淋巴細胞淋巴細胞、嗜中性粒細胞嗜中性粒細胞、氣道氣道上皮細胞上皮細胞等）和細胞組分參與的等）和細胞組分參與的氣道慢性炎氣道慢性炎癥癥使易感者對各

7、種激發(fā)因子具有使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性（中華醫(yī)學會呼吸病分會（中華醫(yī)學會呼吸病分會 支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南 2002.102002.10）引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽 等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限可逆性氣流受限多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 （中華醫(yī)學會呼吸病分會（中華醫(yī)學會呼吸病分會 支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南 2002.102002.10）定義定義特征特征可逆性氣道阻

8、塞可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高氣道反應(yīng)性增高和和支氣管支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學基礎(chǔ)是哮喘的病理學基礎(chǔ)氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性和和氣道阻塞氣道阻塞的主要原因是氣道的主要原因是氣道炎癥炎癥由于哮喘的本質(zhì)為由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎因而最根本的治療是抗炎而且應(yīng)當貫徹在哮喘治療的全過程而且應(yīng)當貫徹在哮喘治療的全過程特征特征 病理病理早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)n支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多n氣道內(nèi)炎癥細胞浸潤氣道內(nèi)炎癥細胞浸潤n氣道平滑肌痙攣等氣道平滑肌痙攣等后期表現(xiàn)后期表現(xiàn)氣道重塑氣道重塑 基底膜增厚基底膜增厚

9、 支氣管平滑肌增生支氣管平滑肌增生 血管增生血管增生 病理病理哮喘病人哮喘病人正常人正常人氣道炎癥氣道炎癥病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制易感者易感者環(huán)境危險因素環(huán)境危險因素誘因誘因氣道炎癥氣道炎癥氣道高反氣道高反應(yīng)性應(yīng)性氣道阻塞氣道阻塞氣道癥狀氣道癥狀激發(fā)因子激發(fā)因子誘因（一）誘因（一）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）恒溫動物，如貓、狗、鳥恒溫動物，如貓、狗、鳥 （皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）（皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蟑螂蠶絲蠶絲誘因（二）誘因（二） 風媒花粉風媒花粉 真菌真菌誘因（三）誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐

10、煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆涂料、汽油、油漆滅蟲藥氣霧（滅蟲藥氣霧（DDVDDV）、蚊香、來蘇水）、蚊香、來蘇水化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）誘因（四）誘因（四） 冷空氣冷空氣 氣候驟然變化氣候驟然變化誘因（五）誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動（大哭、大笑）極度的精神波動（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運動（打球、跑步）、過度通氣劇烈運動（打球、跑步）、過度通氣誘因（六）誘因（六）阿司匹林

11、或含有阿司匹林的復(fù)方制劑阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛、布洛芬、芬必得消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂克心得安、氨酰心安、倍他樂克誘因（七）誘因（七）魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子桃子食品添加劑：酒石黃食品添加劑：酒石黃 亞硝酸鹽亞硝酸鹽哮喘哮喘的病理生理的病理生理 氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 氣流受限的可逆性氣流受限的可逆性 氣道重構(gòu)氣道重構(gòu)氣道炎癥學說氣道炎癥學說炎癥相關(guān)細胞炎癥相關(guān)細胞單核單核-巨噬細胞、樹突狀細胞（巨噬細胞、樹突狀細胞（AP

12、C）淋巴細胞淋巴細胞 Th1、Th2、 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)T淋巴細胞淋巴細胞嗜酸性粒細胞嗜酸性粒細胞嗜堿細胞、肥大細胞嗜堿細胞、肥大細胞氣道上皮細胞氣道上皮細胞炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 組織胺組織胺 前列腺素（前列腺素（PG） 血小板活化因子（血小板活化因子（PAF） 白三烯白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4） 緩激肽緩激肽 腺苷腺苷 趨化因子趨化因子細胞因子細胞因子白介素（白介素（IL4、IL5、IL13等）等）粒細胞、巨噬細胞集落刺激因子粒細胞、巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF） 干擾素（干擾素（IFN- ）細胞間粘附分子（細胞間粘附分子（ICAM-1）內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（ET）腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因

13、子（TNF- ）變態(tài)反應(yīng)學說變態(tài)反應(yīng)學說 外源性變應(yīng)原進入病人體內(nèi)外源性變應(yīng)原進入病人體內(nèi)產(chǎn)生的產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細胞和嗜堿性粒細抗體吸附在肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面胞表面變應(yīng)原再次進入體內(nèi)并與變應(yīng)原再次進入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后抗體結(jié)合后肥大細胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯肥大細胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性）和嗜酸性粒細胞趨化因子（粒細胞趨化因子（ECF）等介質(zhì)）等介質(zhì) （immediate asthmatic reaction,IAR）變態(tài)反應(yīng)學說變態(tài)反應(yīng)學說支氣管腔狹窄支氣管腔狹窄速發(fā)相哮喘反應(yīng)速發(fā)相哮喘反應(yīng)微血管滲

14、漏微血管滲漏黏膜水腫黏膜水腫分泌增多分泌增多支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣神經(jīng)受體失衡學說神經(jīng)受體失衡學說腎上腺素能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng) 受體受體膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)M2受體受體VIP受體受體腎上腺素能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng) 受體受體膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)M1和和M3受體受體 P物質(zhì)受體物質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)外源性過敏性哮喘外源性過敏性哮喘 發(fā)作先兆發(fā)作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳 典型哮喘發(fā)作癥狀典型哮喘發(fā)作癥狀 呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽 有時

15、咳痰有時咳痰癥狀癥狀雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)呼吸頻數(shù)嚴重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、嚴重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征特殊類型哮喘特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘運動性哮喘運動性哮喘職業(yè)性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘妊娠期哮喘老年哮喘老年哮喘 癥狀癥狀肺功能受損肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 氣流受限氣流受限氣道炎癥氣道炎癥（粘液分泌（粘液分泌、水腫水腫、血漿滲出）血漿滲出）引起慢性

16、氣道炎癥的危險因素引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔哮喘發(fā)病金字塔實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查1.血液常規(guī)血液常規(guī) 嗜酸粒細胞增多（嗜酸粒細胞增多（10） 合并感染時合并感染時WBC或嗜中性粒細胞增多或嗜中性粒細胞增多 全身使用全身使用GCS后可使后可使WBC、Ne%增多增多2.痰檢痰檢 嗜酸粒細胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓嗜酸粒細胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓 透明的哮喘珠透明的哮喘珠實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 3.血氣分析血氣分析 早期、輕度早期、輕度 晚期、重度晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿呼堿 PaCO2呼酸或呼堿代酸呼酸或呼堿代

17、酸 PH PH 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查4.肺功能測定肺功能測定nFEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降下降n相當數(shù)量患者的相當數(shù)量患者的FEV1 、 PEFR呈明顯晝夜節(jié)呈明顯晝夜節(jié)律（律（46AM最低、最低、46PM最高）最高）n PEFR晝夜波動率晝夜波動率20% 400 320Diurnal variation= X100%=22% 360實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗 FEV1 或或 PEFR改善率改善率15%支氣管激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗 FEV1 占預(yù)計值占預(yù)計值70%者方可進行者方可進行激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運動激發(fā)物

18、：特異、非特異性藥物，運動指標：指標： PC20- FEV1 （使使FEV1下降下降20%所需吸入激發(fā)物濃度所需吸入激發(fā)物濃度 ）PD20- FEV1 His PC207.8mmol 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查5.5.胸部胸部X線檢查線檢查n發(fā)作期：呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增發(fā)作期：呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加加n緩解期：可無異常緩解期：可無異常6.6.皮膚敏感試驗皮膚敏感試驗用于確定引起哮喘發(fā)作的過敏源用于確定引起哮喘發(fā)作的過敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗）（劃痕、皮內(nèi)試驗）實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷診斷診斷步驟和要求診斷步驟和要求1.1.明確有無支氣管哮喘明確有無支氣管哮喘2.2

19、.確定其病因、誘因、分型確定其病因、誘因、分型3.3.臨床分期、分度臨床分期、分度診斷標準診斷標準1.1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運動或某些多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)刺激物有關(guān)2.2.發(fā)作時，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以發(fā)作時，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音呼氣相為主的哮鳴音3.3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難診斷標準診斷標準診斷標準診斷標準5.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）癥狀不典

20、型者（如無明顯喘息或體征）至少具備以下一項試驗結(jié)果陽性至少具備以下一項試驗結(jié)果陽性基礎(chǔ)基礎(chǔ)FEV1(PEFR)80%預(yù)計值預(yù)計值支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張試驗陽性PEFR日變率日變率20%支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性哮喘分型哮喘分型過去分為過去分為 外源型外源型 內(nèi)源型內(nèi)源型 混合型混合型 特殊型特殊型 分型的局限性，目前少用分型的局限性，目前少用支氣管哮喘分期支氣管哮喘分期急性發(fā)作期急性發(fā)作期n患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀n其發(fā)作持續(xù)時間及程度各異其發(fā)作持續(xù)時間及程度各異支氣管哮喘分期支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期在相當長

21、一段時間內(nèi)不同頻率、不同在相當長一段時間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持至少維持4 4周周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平支氣管哮喘分期支氣管哮喘分期緩解期緩解期哮喘病情評估哮喘病情評估治療前哮喘病情嚴重度的分級治療前哮喘病情嚴重度的分級間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，間歇出現(xiàn)癥狀，80%個人最佳個人最佳值，值，PEF或或FEV1 變異率變異率20%病情分級病情分級 臨床特點臨床特點癥狀癥狀 每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%病情分級病情分級 臨床特點臨

22、床特點每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動受限，哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動受限， FEV160%預(yù)計值或預(yù)計值或PEF30%治療期間哮喘病情嚴重程度的分級治療期間哮喘病情嚴重程度的分級 目前患者的癥狀和目前患者的癥狀和肺功能分級肺功能分級原設(shè)定的治療級別原設(shè)定的治療級別間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作( (第第1 1級級) )輕度持續(xù)輕度持續(xù)( (第第2 2級級) )中度持續(xù)中度持續(xù)( (第第3 3級級) )重度持續(xù)重度持續(xù)( (第第4 4級級) )間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度

23、持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級 臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度重度重度危重危重氣短氣短體位體位講話方式講話方式精神狀態(tài)精神狀態(tài)出汗出汗呼吸頻率呼吸頻率步行、上樓時步行、上樓時可平臥可平臥連續(xù)成句連續(xù)成句可有焦慮可有焦慮尚安靜尚安靜無無輕度增加輕度增加稍事活動稍事活動喜坐位喜坐位常有中斷或單詞常有中斷或單詞時有焦慮時有焦慮或煩躁或煩躁有有增加增加休息時休息時端坐呼吸端坐呼吸單字單字常有焦慮常有焦慮、煩躁、煩躁大汗淋漓

24、大汗淋漓常常3030次次/ /分分哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級 臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度重度重度危重危重輔助呼吸肌輔助呼吸肌活動及三凹征活動及三凹征哮鳴音哮鳴音脈率脈率奇脈奇脈常無常無 散在呼吸散在呼吸末期末期100100次次/ /分分無無10mmHg120120次次/ /分分常有常有25mmHg25mmHg減弱減弱乃至無乃至無變慢變慢哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級 臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度重度重度危重危重使用使用 2激動劑后激動劑后PEF占正常預(yù)計值占正常預(yù)計值或個人平時最佳值或個人平時最佳值%PaO2（吸空氣）（

25、吸空氣） PaCO2SaO2（吸空氣）（吸空氣） 80% 正常正常95% 可有可有 60mmHg91%95%常有常有90%PH45mmHg45mmHg20%20%支氣管舒張試驗陰性支氣管舒張試驗陰性PEFPEF波動率波動率15%20%Dlco多正常多正常多陰性，多陰性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高升高Dlco降低降低支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點支氣管哮喘支氣管哮喘急性左心衰急性左心衰 起病年齡起病年齡病史病史發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié)誘因誘因 嬰幼兒時期多嬰幼兒時期多中老年人中老年人哮喘發(fā)作病史哮喘發(fā)作病史其它過敏疾病史、其它過敏疾病史、過敏史、家庭史過敏史

26、、家庭史高血壓、冠心病高血壓、冠心病糖尿病、風心病糖尿病、風心病以及多次心衰史以及多次心衰史多有季節(jié)性多有季節(jié)性不明顯不明顯接觸過敏原、上感、接觸過敏原、上感、劇烈運動、吸入劇烈運動、吸入非特異性刺激物非特異性刺激物感染、勞累感染、勞累過量或過快輸液過量或過快輸液支氣管哮喘支氣管哮喘急性左心衰急性左心衰 緩解辦法緩解辦法 體征體征心電圖心電圖 超聲心動圖超聲心動圖 呼氣相延長呼氣相延長雙肺彌漫性哮鳴音雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音雙肺底濕羅音左心擴大、奔馬律左心擴大、奔馬律心臟雜音心臟雜音脫離過敏原脫離過敏原吸入平喘藥吸入平喘藥坐起，應(yīng)用快速洋地黃坐起，應(yīng)用快速洋地黃利尿劑、擴血管藥物利尿劑、擴

27、血管藥物可有一過性肺型可有一過性肺型P P波波心律失?；蚍渴覕U大心律失常或房室擴大正常正常心臟解剖學上異常心臟解剖學上異常支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點支氣管哮喘與其他疾病鑒別支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他原因引起的上氣道阻塞原因引起的上氣道阻塞2.2.肺嗜酸性粒細胞增多癥（肺嗜酸性粒細胞增多癥（PIEPIE），變態(tài)反應(yīng)性），變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病，嗜酸細胞性支氣管炎、肉芽支氣管肺曲菌病，嗜酸細胞性支氣管炎、肉芽腫性肺病腫性肺病3.3.彌漫性泛細支氣管炎（彌漫性泛細支氣管炎（D

28、PBDPB）、肺栓塞）、肺栓塞4.4.支氣管肺癌、縱隔腫瘤等支氣管肺癌、縱隔腫瘤等治治 療療治療目標治療目標哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病顯影響的慢性疾病 氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征， 是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ) 存在于哮喘的所有時段存在于哮喘的所有時段 雖然目前尚無根治辦法雖然目前尚無根治辦法 以抑制氣道炎癥為主的適當治療通?？梢砸种茪獾姥装Y為主的適當治療通?？梢允共∏榈玫娇刂埔允共∏榈玫娇刂浦委熌繕酥委熌繕?有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥有效控制急

29、性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無任何癥狀狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘的加重防止哮喘的加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力保持正常活動（包括運動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 哮喘控制的標準哮喘控制的標準 1. 最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按

30、需使用 2激動劑激動劑5沒有活動沒有活動(包括運動包括運動)限制限制6PEF晝夜變異率晝夜變異率1000布地奈德布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 治療治療腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑口服劑 強的松（強的松（5mg) 強的松龍（強的松龍（5mg) 甲強龍甲強龍(4mg)治療治療腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑靜脈用針劑 甲基強的松龍甲基強的松龍(40mg) 氫化可的松氫化可的松(20mg) 地塞米松（地塞米松（0.75mg）治療治療 2受體激

31、動劑受體激動劑 舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞和嗜堿性粒減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞和嗜堿性粒細胞介質(zhì)釋放細胞介質(zhì)釋放治療治療 2受體激動劑受體激動劑吸入吸入2受體激動劑的分類受體激動劑的分類 起效時間起效時間作用維持時間作用維持時間短短 效效46h長長 效效12h速效速效510min沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅丙卡特羅丙卡特羅福莫特羅福莫特羅慢效慢效34h沙美特羅沙美特羅治療治療 2 2受體激動劑受體激動劑 口服：舒喘靈口服：舒喘靈 博利康尼博利康尼 美喘清美喘清口服緩釋劑：全特寧口服緩釋劑：全特寧不良

32、反應(yīng)不良反應(yīng) 肌顫、頭痛、惡心、心悸肌顫、頭痛、惡心、心悸 2 2受體數(shù)量下調(diào)受體數(shù)量下調(diào)復(fù)合型制劑復(fù)合型制劑舒利迭舒利迭 沙美特羅氟地卡松沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可信必可 福莫特羅布地奈得福莫特羅布地奈得4.5/80治療治療茶堿類茶堿類抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌興奮呼吸中樞和呼吸肌興奮呼吸中樞和呼吸肌抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用治療治療茶堿類茶堿類片劑：氨茶堿片劑：氨茶堿 舒氟美舒氟美 葆樂輝葆樂輝靜脈用針劑：靜脈用針劑：46mg/kg0.60.8mg/kgh血藥濃度檢測：血藥濃度檢測：510ug/ml不良反

33、應(yīng)：消化系不良反應(yīng)：消化系 心血管心血管 CNS治療治療M膽堿受體阻斷劑膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂）（溴化異丙托品（愛喘樂）（M1 M2 M3)思利華思利華(M3) 主要用于夜間哮喘和多痰者主要用于夜間哮喘和多痰者治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5 5脂氧脂氧化酶抑制劑化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（特（20mg,Bid20mg,Bid），孟魯司特），孟魯司特(10mg,Qd(10mg,Qd）對于運動性哮喘有保護作用對于運動性哮喘有保護作用過敏性鼻炎過敏性鼻炎治療治療白三烯

34、調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕過敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘可減輕過敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘有效地抑制有效地抑制LTD4誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹林哮喘）林哮喘）對輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）對輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少ICSICS用量用量口服口服2 2小時后起效，一周內(nèi)癥狀改善小時后起效，一周內(nèi)癥狀改善治療治療其他抗炎劑其他抗炎劑 色甘酸鈉：抑制肥大細胞釋放介質(zhì)色甘酸鈉：抑制肥大細胞釋放介質(zhì)抗組織胺類抗組織胺類 酮替芬酮替芬 曲尼司特曲尼司特哮喘的吸入療法哮喘的吸入療法優(yōu)點優(yōu)點 吸入劑量小吸入劑量小 全身不良反應(yīng)少全身不良

35、反應(yīng)少 藥物直接到達靶位藥物直接到達靶位 起效快起效快哮喘的吸入療法哮喘的吸入療法吸入方法：吸入方法：MDI霧化吸入霧化吸入存在問題與對策存在問題與對策 吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān)吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān) 主要問題是吸氣與撳藥同步性差主要問題是吸氣與撳藥同步性差哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴密觀察病情和治療后的反應(yīng)嚴密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑積極使用支氣管舒張劑有指證時，及時應(yīng)用全身激素有指證時，及時應(yīng)用全身激素吸氧（有需要時）吸氧（有需要時）做好人工通氣的準備做好人工通氣的準備哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程要點：要點：1.1.首先明確診斷

36、，對病情嚴重程度進行客觀評首先明確診斷，對病情嚴重程度進行客觀評價價2.2.急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限流受限、糾、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案理方案3.3.給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程4.4.反復(fù)吸入反復(fù)吸入2 2激動劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中激動劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中 度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴張劑和及度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴張劑和及 時足量使用全身性激素、氧療時足量使用全身性激素、氧療5.5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染

37、征象或危及生抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生 命發(fā)作的患者命發(fā)作的患者 哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘患者長期治療方案的選擇哮喘患者長期治療方案的選擇 第級間歇發(fā)作第級間歇發(fā)作 第級輕度持續(xù)第級輕度持續(xù)每天控制每天控制 不不 必必治療藥物治療藥物其它治療選擇其它治療選擇吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當劑量）或相當劑量）緩釋茶堿，或緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或色甘酸鈉，或白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘患者長期治療方案的選擇哮喘患者長期治療方案的選擇 第第3級中度持續(xù)級

38、中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當或相當劑量），聯(lián)合吸入長效劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當劑或相當劑量），合用緩釋茶堿，或量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當劑或相當劑量），合用長效口服量），合用長效口服2激動劑，或吸入大劑激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相或相當劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑當劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑每天控每天

39、控制治療制治療藥物藥物其它治其它治療選擇療選擇哮喘患者長期治療方案的選擇哮喘患者長期治療方案的選擇 第第4 4級重度持續(xù)級重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP1000ug BDP或相當或相當劑量），聯(lián)合吸入長效劑量），聯(lián)合吸入長效2 2激動劑，需激動劑，需要時可再增加要時可再增加1 1種或種或1 1種以上下列藥物種以上下列藥物緩釋茶堿緩釋茶堿 白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服長效口服2 2激動劑激動劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素每天控每天控制治療制治療藥物藥物緩解期治療緩解期治療鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)n 盡力脫離過敏源，脫敏治療盡力脫離過敏源，脫敏治療n

40、預(yù)防病毒性上呼吸道感染預(yù)防病毒性上呼吸道感染n 忌用可誘發(fā)哮喘藥物忌用可誘發(fā)哮喘藥物緩解期治療緩解期治療避免劇烈運動避免劇烈運動避免不良精神刺激，保持樂觀情緒避免不良精神刺激，保持樂觀情緒治療胃食道反流，過敏性鼻炎治療胃食道反流，過敏性鼻炎藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素隨隨 訪訪開始開始 重度：每周一次重度：每周一次穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 每月一次每月一次時間間隔與頻度時間間隔與頻度隨訪隨訪用藥情況用藥情況吸入技術(shù)吸入技術(shù)病情變化（見病情分度）病情變化（見病情分度） PEF 預(yù)防措施落實情況預(yù)防措施落實情況內(nèi)容內(nèi)容隨訪隨訪1. 突

41、發(fā)重度以上哮喘突發(fā)重度以上哮喘2. 中度哮喘治療后中度哮喘治療后57天無減輕或重度持續(xù)哮天無減輕或重度持續(xù)哮喘喘3. 進入紅區(qū)的哮喘患者進入紅區(qū)的哮喘患者4. 既往一年內(nèi)曾使用呼吸機、急診、住院病史、既往一年內(nèi)曾使用呼吸機、急診、住院病史、長期口服長期口服ICS5. 合并其它臟器功能不全（心、肝、腎）合并其它臟器功能不全（心、肝、腎）轉(zhuǎn)診指證轉(zhuǎn)診指證 常見并發(fā)癥及康復(fù)常見并發(fā)癥及康復(fù)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫肺部感染肺部感染肺不張肺不張藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理適當體育鍛煉，避免劇烈運動適當體育鍛煉，避免劇烈運動科學飲食科學飲食 ，食品增加劑，食品增

42、加劑忌用藥物忌用藥物家養(yǎng)寵物（犬，貓）家養(yǎng)寵物（犬，貓）避免理化刺激避免理化刺激哮喘的康復(fù)哮喘的康復(fù)中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥規(guī)范治療，辨證施治規(guī)范治療，辨證施治客觀評估療效客觀評估療效不要輕信虛假廣告，避免上當受騙不要輕信虛假廣告，避免上當受騙哮喘的康復(fù)哮喘的康復(fù) 對未來充滿信心對未來充滿信心 保持樂觀情緒保持樂觀情緒 避免過度緊張勞累避免過度緊張勞累 多與人溝通，交流多與人溝通，交流哮喘的康復(fù)哮喘的康復(fù)心理治療心理治療特殊人群保健特殊人群保健老年人生理特點及哮喘的不典型老年人生理特點及哮喘的不典型提高早期診斷水平提高早期診斷水平用藥中注意事項用藥中注意事項對心血管系統(tǒng)不良影響對心血管系統(tǒng)不良影響老年骨質(zhì)疏松老年骨質(zhì)疏松老年哮喘老年哮喘1 1、育齡婦女懷孕后對哮喘的影響、育齡婦女懷孕后對哮喘的影響2 2、育齡期婦女懷孕后用藥的原則及注意事項、育齡期婦女懷孕后用藥的原則及注意事項哮喘對于母體、胎兒的影響哮喘對于母體、胎兒的影響治療哮喘用藥對胎兒的影響治療哮喘用藥對胎兒的影響3 3、育齡期婦女懷孕后禁止應(yīng)用的藥物、育齡期婦女懷孕后禁止應(yīng)用的藥物妊娠婦女妊娠婦女