急性腦血管病病人的護(hù)理業(yè)務(wù)查房實(shí)用教案

1、患者患者xxxxxx，男，男，7373歲，漢族歲，漢族, ,以以“突發(fā)頭暈、視突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴言語含糊物旋轉(zhuǎn)伴言語含糊7 7小時小時 ” ”為主訴。為主訴。于于2015-08-07 17:23:442015-08-07 17:23:44平車入院?；颊呔売谌肫杰嚾朐??；颊呔売谌朐呵霸呵? 7小時無明顯誘因突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，有小時無明顯誘因突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，有行走不穩(wěn)感，發(fā)作與體位、頭位改變無明顯關(guān)行走不穩(wěn)感，發(fā)作與體位、頭位改變無明顯關(guān)系系(gun x)(gun x)，閉目可好轉(zhuǎn)，伴言語含糊，閉目可好轉(zhuǎn)，伴言語含糊，120120急診我院，入院查顱腦急診我院，入院查顱腦CTCT示：多發(fā)性腔

2、隙性腦示：多發(fā)性腔隙性腦梗塞，腦干梗塞可能。梗塞，腦干梗塞可能。 入院診斷：入院診斷：1.1.眩暈原因眩暈原因待查：待查： 腦干梗死？腦干梗死？ 2. 2.多發(fā)腔隙性腦梗死多發(fā)腔隙性腦梗死 老年老年性腦萎縮性腦萎縮 3. 3.心律失常：心律失常： 心房纖顫心房纖顫 4. 4.高血壓病高血壓病3 3級（極高危）級（極高危） 。 第1頁/共30頁第一頁，共31頁。 護(hù)理體檢： 入院時神志嗜睡，言語含糊，肢體無力，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直經(jīng)3mm，對光反射存在,左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左?？谘蕶z查不配合，T:36.6,P78,R:18,BP:157/90mmHg, HR70次/分，律絕對(judu)不齊，未

3、聞及明顯雜音, 四肢肌張力正常，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，,即刻血糖：7.3mmol/L.既往有心律失常、高血壓病史，未規(guī)律服藥。第2頁/共30頁第二頁，共31頁。 陽性體征：08-07 血常規(guī)：WBC12.3109/l、NE80.9，淋巴細(xì)胞10.9，PLT215109/l. 血生化提示(tsh)：胱抑素C 1.60mg/L，腺苷脫氨酶 26.89U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 85U/L。BNP 1580pg/ml。凝血五項(xiàng)：D二聚體 1101ug/ml。 8-9 心電圖提示(tsh)：心房顫動，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴電軸右偏，左心室高電壓，ST-T段改變第3頁/共30頁第三

4、頁，共31頁。 8-11 肺部CT提示：右肺中葉及左上肺下舌段少許炎癥；心影增大；肺動脈增寬；心包積液；主動脈及冠狀動脈硬化。心臟彩超提示：1.主動脈瓣少-中量反流；2.二尖瓣中量反流 3.三尖瓣大量反流伴輕度肺高壓；4.左心、右房增大；5.主動脈根部增寬；6.心包少量積液。雙側(cè)頸動脈彩超提示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成。雙側(cè)椎動脈彩超提示：雙側(cè)椎動脈未見明顯異常。全腹彩超提示：1.雙腎囊腫；2.前列腺增大（增生(zngshng)）伴鈣化；3.腹主動脈符合粥樣硬化性聲像改變。 8-17 (NT-proBNP)N末端腦肽前體 1080 pg/ml。心肌酶學(xué)提示：乳酸脫氫酶 275 U/L，肌

5、鈣蛋白定量正常。 主要治療：予以一級護(hù)理，病重通知，監(jiān)測血壓，抗血小板聚集，穩(wěn)定動脈斑塊，改善循環(huán)等治療.，給予鼻飼低鹽低脂飲食。第4頁/共30頁第四頁，共31頁。 病情變化經(jīng)過：病情變化經(jīng)過： 患者入院時神志呈嗜睡狀態(tài)，痰多，患者入院時神志呈嗜睡狀態(tài)，痰多，吸出的痰液為黃色，粘稠，無法自主吸出的痰液為黃色，粘稠，無法自主(zzh)(zzh)咳出，予咳出，予以床邊備吸痰裝置，及時吸痰。于以床邊備吸痰裝置，及時吸痰。于8-98-9神志轉(zhuǎn)清，但仍神志轉(zhuǎn)清，但仍言語含糊，對答切題。言語含糊，對答切題。8-9 12:008-9 12:00出現(xiàn)心前區(qū)不適，心率出現(xiàn)心前區(qū)不適，心率8484次次/ /分，血

6、壓分，血壓168/92 mmHg,168/92 mmHg,，予以單硝酸異山梨酯，予以單硝酸異山梨酯1 1片口服后癥狀緩片口服后癥狀緩解。解。08-13 12:0008-13 12:00患者右側(cè)上腭見一患者右側(cè)上腭見一2 22cm22cm2的血腫，可見的血腫，可見滲血，周圍可見散在破潰點(diǎn)。予以請口腔科會診，局部滲血，周圍可見散在破潰點(diǎn)。予以請口腔科會診，局部加壓止血，停用抗凝藥物等處理。加壓止血，停用抗凝藥物等處理。第5頁/共30頁第五頁，共31頁。 8-15 03:36患者訴胸痛，心率(xn l)75次/分，呼吸20次/分，血壓127/88mmHg,予以硝酸甘油1片舌下含服后癥狀緩解。 患者體

7、溫于8-9出現(xiàn)發(fā)熱，最高在38.8度，于8-10 10:00降至正常。 2015-8-17患者神志神志清楚，言語含糊，對答切題。雙眼球向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等圓等大D3.0mm，對光反射存在，左側(cè)額紋淺，左側(cè)閉眼不全，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左。四肢肌張力正常，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，咳嗽咳痰減少，痰液呈白色，稀薄。第6頁/共30頁第六頁，共31頁。問題1：腦栓塞與腦梗塞的發(fā)病機(jī)理(j l)有何不同？該病人應(yīng)屬于哪一類型？第7頁/共30頁第七頁，共31頁。 腦栓塞指的是由其他部位血栓脫落后隨血液流入大腦形成的腦血管(xugun)堵塞，多由心房、心室內(nèi)血液凝塊脫落后隨血液流入

8、腦部，或是大動脈內(nèi)血栓脫落后進(jìn)入腦部。也可以由于大出血后空氣進(jìn)入血管(xugun)而隨血液流入腦部形成氣栓。腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管(xugun)內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管(xugun)病。腦血栓是屬于腦梗塞其中的一種癥型。該病人心電圖檢查提示有心律失常，心房顫動，應(yīng)考慮為腦栓塞。第8頁/共30頁第八頁，共31頁。問題2：該病人入院(r yun)后即給予鼻飼管置管，護(hù)士要如何進(jìn)行吞咽困難的評估？第9頁/共30頁第九頁，共31頁。 對于我們神內(nèi)的病人來說，吞咽困難的評估是很關(guān)鍵

9、的，所以我們每個護(hù)士都要知道什么是飲水試驗(yàn)，飲水實(shí)驗(yàn)如下：將患者(hunzh)端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。 1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下 2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下 3級（中）能1次咽下，但有嗆咳 4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳 5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下 正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：35級第10頁/共30頁第十頁，共31頁。 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)： 治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1級 有效(yuxio)：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級 無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評定3級以上 該病人經(jīng)飲水試驗(yàn)評估為呑咽困難，故給予鼻

10、飼飲食。第11頁/共30頁第十一頁，共31頁。問題3：房顫的定義及護(hù)理(hl)要點(diǎn)？第12頁/共30頁第十二頁，共31頁。 心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時心房激動( jdng)的頻率達(dá)300-600次/分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時候可以達(dá)到100-160次/分，不僅比正常人心跳快得多。而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。 護(hù)理：1、密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率/律的變化2、減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因，如保持大便通暢，避免用力大便3、給予吸氧，保持環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠4、準(zhǔn)確記錄出入量5、備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通暢6、嚴(yán)格臥床

11、休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)巡視。7、嚴(yán)格控制輸液的量及速度，輸液速度不超過30d/分。第13頁/共30頁第十三頁，共31頁。問題(wnt)4：該病人有記錄24小時出入量，護(hù)士應(yīng)如何準(zhǔn)確記錄出入量？第14頁/共30頁第十四頁，共31頁。 ( l ）計量的器具應(yīng)有精確刻度。 ( 2 ）無法測量(cling)的飲食由護(hù)理人員根據(jù)食物含水量表測算，如米飯、饅頭可只記錄數(shù)量及大小。 ( 3 ）嘔吐物不可粗略估計，應(yīng)隨時通知護(hù)理人員以便作出精確的判斷。 ( 4 ）大量出汗應(yīng)描述更換被服數(shù)量。 ( 5 ）嬰幼兒小便量可通過稱重來了解。第15頁/共30頁第十五頁，共31頁。問題5：該病人(bngrn)主要的護(hù)理

12、診斷及措施有哪些？第16頁/共30頁第十六頁，共31頁。 1、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與腦梗塞神經(jīng)細(xì)胞損傷引起吞咽困難有關(guān) 護(hù)理措施：1）定期評估患者的吞咽障礙程度。2）為病人提供潔凈，清新的進(jìn)餐環(huán)境，及時清理污穢物。3給予鼻飼置管，能全力鼻飼，隨時評價患者的胃腸功能，做好鼻飼的護(hù)理。 4保持口腔(kuqing)清潔，每日2-3次口腔(kuqing)護(hù)理。 5遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 2、軀體活動障礙-由于腦梗塞神經(jīng)功能受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 護(hù)理措施：1）保持床單位清潔干燥，無渣屑，臥氣墊床；指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會和配合使用便器，幫助患者建立舒適臥位2）定時進(jìn)行翻身拍背；注意口腔(kuqing)衛(wèi)生，

13、保持口腔(kuqing)清潔；協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、沐浴和穿脫衣服等3）安全護(hù)理：防止跌倒，確保安全。告知患者家屬有跌倒的高風(fēng)險，要求24小時不間斷陪護(hù)，并使用保護(hù)性床欄。4）心理護(hù)理：關(guān)心尊重病人，多與病人交流，鼓勵病人表達(dá)自已的感受，指導(dǎo)克服悲觀情緒，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變，營造一種和諧的親情氛圍和舒適的修養(yǎng)環(huán)境。 3、語言溝通障礙 與大腦語言中樞受損有關(guān) 護(hù)理措施：1）評估患者的語言溝通能力 2）鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要，可借助實(shí)物、表情、圖片或手勢等提供簡單而有效的雙向溝通方式，如以點(diǎn)頭或搖頭表示“是”或“否”。可用實(shí)物圖片法進(jìn)行簡單的交流。3）指導(dǎo)患者進(jìn)行語

14、言康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。第17頁/共30頁第十七頁，共31頁。 4、清理呼吸道無效 護(hù)理措施：1）、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次1530分鐘，并注意保暖。2）、如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效排痰的方法，必要時給予負(fù)壓抽吸痰液，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。3）、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的。4）鼓勵多飲水，日進(jìn)水量達(dá)到2000ml. 5、有廢用綜合征危險 與腦梗塞引起肢體偏癱有關(guān) 護(hù)理措施：1)給予患者肢體良肢位的擺放 2）協(xié)助做好針灸理療 3）給予肢體被動活動，指導(dǎo)督

15、促功能恢復(fù)鍛煉 4）在日常生活護(hù)理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側(cè)，將常用物品放在患者患側(cè)，工作人員于病人交談或者操作時要站在患者患側(cè)，增加患者對患側(cè)的關(guān)心和注意。5）每天經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體，用手，粗糙毛巾，毛刷或震動的按摩器按摩患側(cè)，增加患側(cè)肢體的感覺。6）告知家屬，請他們在日常生活中經(jīng)常提醒患者，提高對患側(cè)肢體的注意力。 6、體溫升高與上呼吸道感染有關(guān) 護(hù)理措施：1）保持病室空氣流通，注意保暖，保持皮膚干燥清潔。 2）予高維生素高熱量飲食，增加機(jī)體營養(yǎng)，增加水份的攝入。3）加強(qiáng)翻身扣背，無法自主咳出時應(yīng)及時( jsh)吸痰。4）遵醫(yī)囑予以抗感染的藥物，注意藥物的不良反應(yīng)。5）密切關(guān)注體溫

16、的變化，做好交接班。第18頁/共30頁第十八頁，共31頁。 7、焦慮與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語、吞咽障礙有關(guān) 護(hù)理(hl)措施：1）評估患者情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)不良情緒。 2）關(guān)心體貼患者，給予精神支持和生活照顧，鼓勵和督促病人堅(jiān)持鍛煉。 3）指出病人疾病治療過程中取得的進(jìn)步，鼓勵病人樹立信心。 8、有皮膚完整性受損的危險 護(hù)理(hl)措施：1）增加機(jī)體營養(yǎng)攝入。2）保持床鋪平整、干爽、無碎屑。 3）經(jīng)常保持患者身體清潔、干爽。 4）定時翻身拍背，每2小時翻身一次。5）當(dāng)病人側(cè)睡時，用枕頭放在雙腿兩膝之間以減低受壓。6）予氣墊床，增加小幅度活動。保證30度側(cè)臥。第19頁/共30頁第十九頁，共31頁

17、。問題6：該病人(bngrn)使用抗凝藥物要注意什么？第20頁/共30頁第二十頁，共31頁。 1）該病人住使用抗凝藥物期間應(yīng)定期檢查出凝血時間、凝血酶原時間、尿、糞常規(guī)等。 2）詳細(xì)告知病人藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)。 3）注意觀察有無出血(ch xi)傾向，如口腔黏膜、牙齦出血(ch xi)、皮下瘀斑、消化道出血(ch xi)等。第21頁/共30頁第二十一頁，共31頁。問題7：該病人出血口腔(kuqing)血腫如何做好護(hù)理？第22頁/共30頁第二十二頁，共31頁。 1）該病人出血血腫伴破潰時應(yīng)先安撫病人的情緒，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予及時吸痰，防止誤吸入呼吸道。 2）及時告知醫(yī)生

18、，遵囑給予停用抗凝藥物。 3）血腫破潰處予以棉球加壓止血(zh xu)。 4）做好口腔護(hù)理，動作應(yīng)輕柔，密切觀察血腫出血情況，做好班班交接，并關(guān)注病人有無其他部位的出血。第23頁/共30頁第二十三頁，共31頁。問題8：該病人(bngrn)在住院初期血壓有波動，對于急性腦梗塞病人(bngrn)血壓如何調(diào)控，為什么？第24頁/共30頁第二十四頁，共31頁。 急性期（3天內(nèi)）一般(ybn)不行降壓治療，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，如果收縮壓220mmHg，舒張壓120mmHg應(yīng)行緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密 監(jiān)測血壓變化，尤其防止血壓降的過低。腦卒中后顱壓升高及急性腦缺血引起的腦灌注壓下降, 通過血壓的增高，滿足腦

19、在病理?xiàng)l件下的灌注需要。急性卒中的患者在急性期全部的患者血壓均升高，但起病以后4天，未經(jīng)降壓治療有12.6%的患者血壓降到了正常。第25頁/共30頁第二十五頁，共31頁。問題9：病人住院期間反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)不適感，應(yīng)如何(rh)做好護(hù)理？第26頁/共30頁第二十六頁，共31頁。 1)該病人出現(xiàn)心前區(qū)的不適應(yīng)與病人的心律失常，房顫心率有關(guān)，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常觀察心率和血壓，觀察心臟節(jié)律的變化，如突然出現(xiàn)心率過快、過慢、不齊，或有明顯心悸、氣短等，立即通知醫(yī)生。 2）.在服藥期間應(yīng)定期復(fù)查心電圖，并密切注意其不良反應(yīng)。如出現(xiàn)肢體活動不便、明顯頭暈、不能平臥等癥狀，應(yīng)警惕有血栓脫落造成栓塞及心力衰竭的可能，應(yīng)加強(qiáng)觀察，及早處理。 3）房顫病人急性發(fā)作期應(yīng)絕對臥床休息 4）注意飲