建筑工程安全報監(jiān)書樣本

1、建筑工程安全報監(jiān)書工程名稱：施工單位（章）：建設單位（章）：監(jiān)理單位（章）：山東省建設廳監(jiān)制山東省建筑工程管理局報監(jiān)須 知一、建筑施工企業(yè)辦理建筑工程安全報監(jiān)手續(xù)，必須提供下列資料：1、建筑工程安全報監(jiān)書（一式四份）；2、建筑業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（原件和復印件）；3、工程中標通知書（原件和復印件）；4、工程施工合同（原件和復印件）；5、施工現(xiàn)場安全防護設施的使用計劃（品種、規(guī)格、數(shù)量）費 用計劃；6、施工現(xiàn)場平面布置圖和臨時設施規(guī)劃方案，專業(yè)性較強、危 險性較大的工程專項施工方案；7、擬進入施工現(xiàn)場的施工起重機械設備（塔式起重機、龍門架 及井架物料提升機、外用電梯）的型號、數(shù)量；8建筑施工企業(yè)

2、職工意外傷害保險手續(xù)；9、建設、施工、監(jiān)理三方安全監(jiān)管人員、項目經(jīng)理等關(guān)鍵崗位 管理人員和特種作業(yè)人員資格證書（原件和復印件）；11、建設單位撥付安全文明費用的證據(jù)或證明 ；12、建筑施工安全生產(chǎn)責任書一式四份（下載地址：）。二、建筑工程安全報監(jiān)書一式四份。建筑安全監(jiān)督管理部門、建 設單位、施工企業(yè)、監(jiān)理企業(yè)各一份。工程概況工程名稱項目經(jīng)理證書 編號工程地點項目總監(jiān)證書 編號施工單位聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián)系電話建設單位聯(lián)系電話面積、造價（川）（萬元）建設單位代表結(jié)構(gòu)形式（跨度）職工總?cè)藬?shù)層數(shù)、高度層（m）開、竣工日期安全監(jiān)管人員單位姓名證書編號姓名證書編號姓名證書編號施工單位監(jiān)理單位建設單位關(guān)鍵崗位管理人員單位姓名證書編號姓名證書編號姓名證書編號安全員施工員質(zhì)檢員材料員機械管理員施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況工種姓名證書編號工種姓名證書編號注：以上人員包括（電工、焊工、架子工、塔吊司機、起重工、外用電梯司機、信號指揮工、機械操作工、衛(wèi)生急救員、安全技術(shù)資料員）工程所在地 建設施工安 全監(jiān)督管理 部門意見（章）年月日階 段 安 全 監(jiān) 督 驗 收 情 況安全監(jiān)督部門（章）：驗收負責人：年 月 日階 段 安 全 監(jiān) 督 驗 收 情 況安全監(jiān)督部門（章）：驗收負責人:階 段 安 全 監(jiān) 督 驗 收 情 況安全監(jiān)督部門（章）：驗收負責人：年 月 日階 段 安 全 監(jiān) 督