無違法犯罪記錄證明申請表（個人）_第1頁
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無違法犯罪記錄證明申請表（個人）申請人姓名身份證件號碼聯(lián)系電話代理人身份證件號碼聯(lián)系電話申請人戶籍地址代理人與申請人的關(guān)系申請人居住地址申請出具記錄種類□違法記錄□犯罪記錄□違法和犯罪記錄申請事由申請依據(jù)本申請人承諾：上述申請內(nèi)容均是真實的。若填報不實或?qū)⒈咀C明用于其他用途，本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。申請人（代理人）簽名：申請日期：年月日

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