腹水的鑒別診斷與治療

1、腹水的鑒別診斷與治療腹水的鑒別診斷與治療 Quintessence11Quintessence11概述概述 n腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)的液體積聚過多。n200ml正常代謝的動態(tài)平衡中。n中等量腹水1000ml移動性濁音。n100ml腹水B超可測出。概述n肝硬化是美國所有疾病死亡原因的第肝硬化是美國所有疾病死亡原因的第1010位；位；n腹水在肝硬化的常見合并癥中排第腹水在肝硬化的常見合并癥中排第1 1 位，位，其他兩種分別是肝性腦病和消化道出血；其他兩種分別是肝性腦病和消化道出血；n5050的的“ “ 代償性肝硬化代償性肝硬化” ” 出現(xiàn)的第一出現(xiàn)的第一個合并癥是腹水；個合并癥是腹水；概

2、述n腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，n5050的患者在出現(xiàn)腹水的的患者在出現(xiàn)腹水的2 2年后死亡。年后死亡。n很多病人在出現(xiàn)腹水后開始準備肝移植。很多病人在出現(xiàn)腹水后開始準備肝移植。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制n腹水的病因腹水的病因8585是肝硬化，是肝硬化， 1515為非肝為非肝臟原因：癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、結(jié)核性腹膜炎、臟原因：癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、結(jié)核性腹膜炎、心衰等為常見的非肝臟原因性腹水。其心衰等為常見的非肝臟原因性腹水。其中非酒精性脂肪性肝炎中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)(NASH)值得注意。值得注意。n肝硬化、腫瘤和結(jié)核性腹膜炎90%左右。n肝硬化腫瘤結(jié)核性

3、腹膜炎。 腹水的診斷n當發(fā)現(xiàn)腹部膨隆時，應(yīng)當叩診兩脅當發(fā)現(xiàn)腹部膨隆時，應(yīng)當叩診兩脅n并檢測移動性濁音。如能叩出兩脅并檢測移動性濁音。如能叩出兩脅n濁音，腹水應(yīng)在濁音，腹水應(yīng)在1500ml1500ml以上；如兩以上；如兩n脅無移動性濁音，則腹水的可能性脅無移動性濁音，則腹水的可能性n10%5x108個/L 1.018 25g/L 25g/Ln細菌學(xué)檢查 陽性或陰性 陰性n腹水LDH與 常1n血清LDH之比n疾病 細菌感染結(jié)核感染惡性腹水 肝硬化心衰腎臟疾病 腹水蛋白總量n傳統(tǒng)認為腹水蛋白總量（ascites fluid total protein AFTP）作為主要的判斷指標。AFTP25g/L

4、為滲出液。n約15%47%的肝硬化病人有較高的AFTP。n15%20%腹腔惡性腫瘤的病人出現(xiàn)AFTP低下。 門脈高壓與非門脈高壓的鑒別門脈高壓與非門脈高壓的鑒別 n在同一天檢測血清白蛋白和腹水白蛋白，在同一天檢測血清白蛋白和腹水白蛋白，nSAAGSAAG血清白蛋白濃度腹水白蛋白濃血清白蛋白濃度腹水白蛋白濃度度n如果：如果：11g/L11g/L，漏出液，為門脈高壓腹，漏出液，為門脈高壓腹水；水； 11g/L11g/L，滲出液，為其他原因腹，滲出液，為其他原因腹水；水；n在自發(fā)性腹膜炎時，在自發(fā)性腹膜炎時，SAAGSAAG不受影響。不受影響。SAAGSAAG對腹水的分類對腹水的分類高梯度性11 g

5、/L 低梯度性11 g/Ln肝硬化肝硬化 腹腔惡性腫瘤腹腔惡性腫瘤n酒精性肝炎酒精性肝炎 結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎n心源性腹水心源性腹水 胰源性腹水胰源性腹水n大塊肝轉(zhuǎn)移瘤大塊肝轉(zhuǎn)移瘤 膽源性腹水膽源性腹水n爆發(fā)性肝衰竭爆發(fā)性肝衰竭 腎病綜合征腎病綜合征n布布- -加綜合征加綜合征 膠原血管病性漿膜炎膠原血管病性漿膜炎n門靜脈血栓門靜脈血栓n靜脈閉塞性疾病靜脈閉塞性疾病n妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝n黏液性水腫黏液性水腫特殊化驗檢查對腹水的鑒別特殊化驗檢查對腹水的鑒別n腹水細菌培養(yǎng)：找結(jié)核桿菌，陽性率低。腹水細菌培養(yǎng)：找結(jié)核桿菌，陽性率低。n腹水細胞學(xué)檢查：找瘤細胞，陽性率低，協(xié)和腹水細胞學(xué)檢查：找瘤

6、細胞，陽性率低，協(xié)和28.9%28.9%。n腹水腹水PHPH值，腹水感染時，細菌代謝產(chǎn)生酸性物值，腹水感染時，細菌代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)增多，質(zhì)增多，PHPH變小。變小。PH33 U/L對診斷有意義。結(jié)核性腹膜炎明顯升高。惡性腹水亦高。n腫瘤標志物：CA199和CEA升高。 細菌培養(yǎng)n如疑有腹水感染，則如疑有腹水感染，則應(yīng)當用血培養(yǎng)瓶在床應(yīng)當用血培養(yǎng)瓶在床邊做細菌培養(yǎng)；邊做細菌培養(yǎng)；n將腹水標本立即裝入將腹水標本立即裝入血培養(yǎng)瓶血培養(yǎng)瓶中送檢，可中送檢，可以提高培養(yǎng)的陽性率。以提高培養(yǎng)的陽性率。自發(fā)性細菌性腹膜自發(fā)性細菌性腹膜炎炎 n自 發(fā) 性 細 菌 性 腹 膜 炎自 發(fā) 性 細 菌 性 腹 膜

7、炎 （ s p o n t a n e o u s s p o n t a n e o u s bacterial peritonitis,SBPbacterial peritonitis,SBP）近年前瞻性資料報告肝硬化腹水患SBP的發(fā)生率為24%，國內(nèi)資料為11%，其發(fā)病機理為：n宿主防御機制的削弱。n門脈高壓致側(cè)枝循環(huán)形成，細菌直接繞過肝臟進入體循環(huán)。n腸道細菌移位：腸粘膜瘀血水腫，粘膜屏障受損，通透性增加。n其他途徑的感染機會增多：呼吸道、泌尿道的感染增加。 自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷標準nSBP的細菌多數(shù)是革蘭氏陰性菌，以大腸桿菌、肺炎球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌等最

8、多見。其診斷為排除結(jié)核、繼發(fā)性腹膜炎和腫瘤。并具備以下條件之一：n出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征。n腹水白細胞500/3。多形核白細胞（PMN）50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者，可確診。自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷標準n腹水白細胞300 /3 ，多形核白細胞（PMN）50%，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷SBP。n腹水白細胞300 /3 ，多形核白細胞（PMN）25%，即使無臨床表現(xiàn)，高度懷疑SBP，并按SBP治療。自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎的治療nSBPSBP的治療不應(yīng)等待細菌培養(yǎng)的結(jié)果，而的治療不應(yīng)等待細菌培養(yǎng)的結(jié)果，而n應(yīng)根據(jù)腹水中應(yīng)根據(jù)腹水中PMNP

9、MN絕對計數(shù)升高，病人有絕對計數(shù)升高，病人有n發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等經(jīng)驗發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等經(jīng)驗n性給予抗生素治療。性給予抗生素治療。n經(jīng)驗性抗生素治療時，應(yīng)使用相對廣譜的經(jīng)驗性抗生素治療時，應(yīng)使用相對廣譜的n抗生素，如三代頭孢類等?？股?，如三代頭孢類等。n 5 5天的治療同天的治療同1010天的治療效果是一樣的。天的治療效果是一樣的。n應(yīng)用抗生素的同時，補充白蛋白，可降低應(yīng)用抗生素的同時，補充白蛋白，可降低n死亡率。死亡率。下列情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染n下列情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染。n腹水蛋白10 g/L,葡萄糖225U/L或高于血LDH上限。n腹水膽紅素102.6

10、umol/L(6mg/dl)或高于血中膽紅素水平。n腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的5倍以上。n腹水菌培養(yǎng)有多種細菌生長。n經(jīng)治療后，SBP如果抗菌素適當，48小時后腹水PMN應(yīng)明顯減少，細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。而繼發(fā)性腹水感染PMN減少不明顯，細菌培養(yǎng)難轉(zhuǎn)陰。 繼發(fā)性腹膜炎的鑒別繼發(fā)性腹膜炎的鑒別n當發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者腹水中當發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者腹水中PMN PMN 計數(shù)計數(shù)250/mm3(0.25250/mm3(0.25109/L)109/L)；n應(yīng)當進一步檢測總蛋白、應(yīng)當進一步檢測總蛋白、LDHLDH、糖及革蘭、糖及革蘭氏染色以鑒別自發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹氏染色以鑒別自發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。膜炎。繼

11、發(fā)性腹膜炎的鑒別繼發(fā)性腹膜炎的鑒別n如患者腹水中如患者腹水中PMNPMN計數(shù)計數(shù)250/mm3250/mm3，則應(yīng)，則應(yīng)經(jīng)驗性給予抗生素治療，例如靜脈注射經(jīng)驗性給予抗生素治療，例如靜脈注射頭孢噻污（頭孢噻污（cefotaximecefotaxime）2g2g，q8hq8h。n病人腹水中病人腹水中PMNPMN計數(shù)少于計數(shù)少于250/mm3250/mm3，但有，但有感染的癥狀體征感染的癥狀體征( (體溫體溫100100華氏度或華氏度或37.837.8，或有腹痛、觸痛，或有腹痛、觸痛) )，也應(yīng)當接受，也應(yīng)當接受 經(jīng)驗性抗生素治療，并等待細菌培養(yǎng)結(jié)經(jīng)驗性抗生素治療，并等待細菌培養(yǎng)結(jié) 果。果。自發(fā)性細

12、菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎的治療n治療選用革蘭氏陰性菌，最好為非腎毒性頭孢三代抗生素，一般35天可見效。n慶大霉素16萬單位腹腔內(nèi)注射。SBPSBP的預(yù)防的預(yù)防nNorfloxacinNorfloxacin：每日：每日400mg400mg口服可以成功口服可以成功地預(yù)防地預(yù)防SBPSBP。主要用于腹水低蛋白患者，。主要用于腹水低蛋白患者，既往曾有既往曾有SBPSBP患者。患者。nNorfloxacinNorfloxacin 400mg 400mg 口服，每日兩次，口服，每日兩次，可用于預(yù)防靜脈曲張出血后的可用于預(yù)防靜脈曲張出血后的SBPSBP。nOfloxacinOfloxacin：400mg

13、/400mg/日；日；TMP/SMZTMP/SMZ：每周：每周5 5次雙倍劑量，預(yù)防肝硬化腹水患者的次雙倍劑量，預(yù)防肝硬化腹水患者的SBPSBP。肝腎綜合征主要診斷標準肝腎綜合征主要診斷標準 n進展性慢性或急性肝功能衰竭伴門脈高壓；進展性慢性或急性肝功能衰竭伴門脈高壓；n血清肌酐大于血清肌酐大于1.5mg/dL1.5mg/dL，或，或2424小時肌酐清除率小時肌酐清除率小于小于40ml/40ml/分。分。n無休克、細菌感染、近期未用腎毒性藥物、沒無休克、細菌感染、近期未用腎毒性藥物、沒有大量的經(jīng)胃腸道或經(jīng)腎的液體丟失；有大量的經(jīng)胃腸道或經(jīng)腎的液體丟失；n在停用利尿劑并用等滲鹽水在停用利尿劑并用

14、等滲鹽水1.5L1.5L擴容后腎功能擴容后腎功能無持續(xù)改善；無持續(xù)改善；n尿蛋白低于尿蛋白低于500mg/dL500mg/dL，無，無B B超證據(jù)存在尿路阻超證據(jù)存在尿路阻塞，或腎實質(zhì)病變；塞，或腎實質(zhì)病變；肝腎綜合征的治療肝腎綜合征的治療n血液透析：可控制氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)平衡；血液透析：可控制氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)平衡；n奧曲肽、米多君與白蛋白的聯(lián)合用藥奧曲肽、米多君與白蛋白的聯(lián)合用藥: :靜脈輸靜脈輸白蛋白白蛋白101020g/20g/日，奧曲肽日，奧曲肽200ug200ug，皮下注射，皮下注射，每日每日3 3次，米多君次，米多君12.5mg12.5mg，每日，每日3 3次，口服。次，口服。

15、n去甲腎上腺素加白蛋白去甲腎上腺素加白蛋白n特利加壓素特利加壓素( ( terlipressinterlipressin，三甘氨?；嚕拾滨；噉氨酸加壓素氨酸加壓素) )肝腎綜合征的治療肝腎綜合征的治療n治療肝腎綜合征時應(yīng)考慮同時應(yīng)用白蛋治療肝腎綜合征時應(yīng)考慮同時應(yīng)用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽、米多君白和血管活性藥物如奧曲肽、米多君( (midodrinemidodrine) )等。等。n肝硬化腹水合并肝腎綜合征患者應(yīng)盡快肝硬化腹水合并肝腎綜合征患者應(yīng)盡快安排肝移植。安排肝移植。肝硬化腹水的一般治療肝硬化腹水的一般治療 n臥床休息，低鹽飲食，臥床休息，低鹽飲食，515%515%的病人可

16、的病人可發(fā)生自發(fā)性利尿。每克鹽可潴留體液發(fā)生自發(fā)性利尿。每克鹽可潴留體液200ml200ml，其中其中40%40%成為腹水。每日小于成為腹水。每日小于1.51.5克為宜?；颊呓}，每日給醬油克為宜。患者禁鹽，每日給醬油5ml5ml。n限制水的入量：每日小于限制水的入量：每日小于1500 ml1500 ml，頑固頑固性腹水性腹水500700ml500700ml。對稀釋性低血鈉而對稀釋性低血鈉而且鈉且鈉130130 mmol/L尤應(yīng)限水。肝硬化腹水的利尿劑的應(yīng)用肝硬化腹水的利尿劑的應(yīng)用n利尿劑有二類：一類為管袢利尿劑，阻止鈉、水的再吸收，利尿及排鈉、排鉀作用強，包括速尿、利尿酸、噻嗪類利尿劑。n另

17、一類為遠端腎小管利尿劑，阻止H+、K + 、Na +交換，包括有拮抗醛固酮的安體舒通、氨苯喋啶等。肝硬化腹水利尿劑的使用肝硬化腹水利尿劑的使用n晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞米。有效率晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞米。有效率在在9090以上。以上。n起始劑量起始劑量( (次次) )：螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯100mg100mg，呋塞米，呋塞米40mg40mg。n最大劑量最大劑量( (日日) )：螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯400mg400mg，呋塞米，呋塞米160mg160mg。腹水病人稀釋性低鈉腹水病人稀釋性低鈉n每日尿鈉排泌量：每日口服鈉量每日尿鈉排泌量：每日口服鈉量88mmol88mmol，腎外排泌腎外排泌10mmol10

18、mmol，故尿鈉排量應(yīng)在，故尿鈉排量應(yīng)在78mmol78mmol以上。以上。n腹水病人常見稀釋性低鈉。血鈉在腹水病人常見稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L125mmol/L以上時可不予處理，當血鈉低以上時可不予處理，當血鈉低于于120mmol/L120mmol/L時，可適當補鈉。時，可適當補鈉。放腹水的治療放腹水的治療n單次放腹水單次放腹水5L5L時是安全的，可不補充白時是安全的，可不補充白蛋白。蛋白。n如補充白蛋白如補充白蛋白(8g(8g白蛋白白蛋白/L/L腹水腹水) )，則可，則可 以放更多的腹水。以放更多的腹水。n大量放腹水后，繼之限鹽和利尿劑治療，大量放腹水后，繼之限鹽和利尿劑治療，

19、常有好的療效。常有好的療效。n放腹水不作為一線治療手段。放腹水不作為一線治療手段。難治性腹水的定義難治性腹水的定義n對限鹽飲食和高劑量利尿劑對限鹽飲食和高劑量利尿劑( (每每日日400mg400mg螺內(nèi)酯，螺內(nèi)酯，160mg160mg呋塞米呋塞米) )無應(yīng)答。無應(yīng)答。n在治療性腹腔放液后腹水迅速增在治療性腹腔放液后腹水迅速增加。加。難治性腹水的治療難治性腹水的治療n多次治療性放腹水；多次治療性放腹水； n肝移植；肝移植；nTIPSTIPS術(shù)；術(shù)； n腹膜靜脈分流術(shù)。腹膜靜脈分流術(shù)。放腹水治療放腹水治療n病人腹水的鈉濃度與血漿是一致的，即病人腹水的鈉濃度與血漿是一致的，即n130mmol/L13

20、0mmol/L。放。放6L6L的腹水可去除的腹水可去除780mmol780mmoln的鈉，放的鈉，放10L10L腹水可去除腹水可去除1300mmol1300mmol的鈉。的鈉。n病人每天攝入病人每天攝入88mmol88mmol的鈉，每天經(jīng)非尿的鈉，每天經(jīng)非尿n途徑排出途徑排出10mmol10mmol鈉，如果尿鈉無分泌，鈉，如果尿鈉無分泌，n則每天凈滯留鈉則每天凈滯留鈉78mmol78mmol。因此，放。因此，放6L6L腹腹n水可去除水可去除1010天的滯留鈉，放天的滯留鈉，放10L10L腹水可去腹水可去n除除1717天的滯留鈉。天的滯留鈉。放腹水治療放腹水治療n放腹水放腹水4L4L以下時，可只

21、補充晶體液，以下時，可只補充晶體液，如鹽水、葡萄糖等。不必補充白蛋如鹽水、葡萄糖等。不必補充白蛋白。白。n對利尿劑敏感的病人應(yīng)當以限鹽和對利尿劑敏感的病人應(yīng)當以限鹽和口服利尿劑治療，而不是多次放腹口服利尿劑治療，而不是多次放腹水。水。難治性腹水的治療難治性腹水的治療n有難治性腹水的患者應(yīng)當盡快安排肝移有難治性腹水的患者應(yīng)當盡快安排肝移植；植；n如果病人滿足有關(guān)如果病人滿足有關(guān)TIPSTIPS隨機臨床試驗所隨機臨床試驗所發(fā)表的標準，則病人可考慮做發(fā)表的標準，則病人可考慮做TIPSTIPS；n如果難治性腹水患者不能做腹水穿刺、如果難治性腹水患者不能做腹水穿刺、 肝移植和肝移植和TIPSTIPS，可

22、以考慮為其做腹膜靜，可以考慮為其做腹膜靜 脈分流術(shù)。脈分流術(shù)。 門門- -腔靜脈分流術(shù)（腔靜脈分流術(shù)（TIPSTIPS） n適應(yīng)癥為頑固性腹水伴有門脈高壓食道適應(yīng)癥為頑固性腹水伴有門脈高壓食道靜脈曲張出血。靜脈曲張出血。門門- -腔靜脈分流術(shù)（腔靜脈分流術(shù)（TIPSTIPS）nTIPSTIPS的效果尚有爭議，已經(jīng)發(fā)表的的效果尚有爭議，已經(jīng)發(fā)表的3 3個大個大規(guī)模的隨機對照臨床試驗證明規(guī)模的隨機對照臨床試驗證明 TIPS TIPS 可可以良好地控制腹水。以良好地控制腹水。n多因素分析提示多因素分析提示 TIPS TIPS 可以提高生存率，可以提高生存率，預(yù)防肝腎綜合征。預(yù)防肝腎綜合征。n肝性腦病的發(fā)生率與對照組相似，但肝性腦病的發(fā)生率與對照組相似，但TIPSTIPS組更嚴重。組更嚴重。腹腔頸靜脈分流術(shù)腹腔頸靜脈分流術(shù) n用帶有閥門或瓣膜的硅膠管，一端插入用帶有閥門或瓣膜的硅膠管，一端插入腹腔，另一端沿腹、胸部皮下插入頸外腹腔，另一端沿腹、胸部皮下插入頸外靜脈靜脈右心房右心房上腔靜脈。上腔靜脈。n適應(yīng)癥為肝硬化頑固性腹水、肝腎綜合適應(yīng)癥為肝硬化頑固性腹水、肝腎綜合征、肝硬化門脈高壓癥患者手術(shù)后發(fā)生征、肝硬化門脈高壓癥患者手術(shù)后發(fā)生的腹水。的腹水。腹水的超濾回輸腹水的超濾回輸 n適應(yīng)癥為肝硬化頑固性腹水伴肝腎不全適應(yīng)癥為肝硬化頑固性腹水伴肝腎不全及無