C型腦梗病歷全套記錄

1、首次病程記錄2016-09-14 14:12:36患者張澤球，男，68歲，因“反復(fù)頭暈、右側(cè)肢體無力 3年余，加重伴胸痛3 天”于2016-09-14入院。其病史特點如下：1. 老年男性，已婚病程：3年余2. 臨床表現(xiàn)：頭暈伴雙下肢乏力。因間斷性頭暈、無頭痛，呈漸進(jìn)性加重繼之出 現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、酸軟、無力行走、不能拿重物、不能參加重體力勞動，住院治療后癥狀 緩解好轉(zhuǎn)出院。三天前無明顯誘因上述癥狀加重伴陣發(fā)性胸前區(qū)疼痛，無放射痛約數(shù)分鐘 后緩解。門診以腦梗塞后遺癥收住入院3. 既往體健，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核” “傷寒”等傳染病史，否認(rèn)藥物食物過敏史， 無輸血史，無外傷史，無手術(shù)史4. 查體：T37

2、 C P70次/分R20次/分BP120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神情合作，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率70次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，脊柱生理彎曲存在，無畸形，兩側(cè)肢 體關(guān)節(jié)無紅腫，右側(cè)肢體活動不便，肌力：U川級，橈動脈搏動正常，股動脈及肱動脈 無槍擊音。生理反射存在，兩側(cè)膝反射不對稱。余病理反射未引出四肢發(fā)育正常，無畸形， 病理反射未引出。5. 輔查：生化：TG 2.6mm/L、CHO 6.47mm/L增高TCD:腦供血正常，心電圖：S-T改變考慮冠心病 常寧市人民醫(yī)院就診住院治療 (行腦號1026)檢查: 腔隙性腦梗塞、腦萎

3、縮)擬診討論：診斷依據(jù)：(1)患者，男，68歲因間斷性頭暈、無頭痛，呈漸進(jìn)性加重繼之出現(xiàn) 右側(cè)肢體麻木、酸軟、無力行走、不能拿重物、不能參加重體力勞動，住院治療后癥狀緩 解好轉(zhuǎn)出院。三天前無明顯誘因上述癥狀加重伴陣發(fā)性胸前區(qū)疼痛，無放射痛約數(shù)分鐘后 緩解。(2) 查體：BP120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神情合作，雙肺呼 吸音清，未聞及干濕啰音。心率 70次/分，律齊，未聞及心臟雜音。右側(cè)肢體活動不便， 肌力：U川級，橈動脈搏動正常，股動脈及肱動脈無槍擊音。生理反射存在，兩側(cè)膝反射不對稱。余病理反射未引出四肢發(fā)育正常，無畸形，病理反射未引出。（3）輔查：生化：TG 2.6mm/L、CH

4、O 6.47mm/L增高TCD:腦供血正常，心電圖：S-T改變考慮冠心病 常寧市人民醫(yī)院就診住院治療 （行腦號1026）檢查：腔隙性腦梗塞、腦萎縮鑒別診斷：（1）肋間神經(jīng)痛：本病痛疼常累及1-2個肋間，但并不局限于胸前， 為刺痛或灼痛，轉(zhuǎn)身可使疼痛加重，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛：（2）神經(jīng)官能癥：多為短暫（幾秒刺痛）或隱痛，患者常不時吸一口 大氣或嘆息性呼吸，身體常疲乏及其他神經(jīng)衰弱癥狀。（3） 腦血管痙攣：頭痛頭暈反復(fù)發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘緩解，無后遺癥，TCD 可供 鑒別。（4）腦出血：多在動態(tài)時發(fā)生，起病急，有意識降礙，有頭痛嘔吐癥狀，瞳孔不等大等圓，多有偏癱 CT腦內(nèi)高密度病灶影。入院診斷：1.冠心

5、病2. 腦梗塞、腦萎縮3. 高血脂病例分型：C型診療計劃：（1）按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)（2） 予以完善相關(guān)檢查：如三大常規(guī)，胸片、TCD等（3）予以護(hù)腦，擴(kuò)冠，降脂，改善心腦供血等對癥支持治療。醫(yī)生簽名：9:00 上級醫(yī)師查房記錄今隨業(yè)務(wù)院長申玉梅主治醫(yī)師、科主任張小軍主治醫(yī)師查房，患者張澤球，男，68歲，因“反復(fù)頭暈、右側(cè)肢體無力 3年余，加重伴胸痛3天”入院。查體：T37C P70 次/分R20次/分BP120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神情合作，雙肺呼吸音清，未聞 及干濕啰音。心率70次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，脊柱生理彎曲存在，無畸形，兩

6、側(cè)肢體關(guān)節(jié)無紅腫，右側(cè)肢體活動不 便，肌力：U川級，橈動脈搏動正常，股動脈及肱動脈無槍擊音。生理反射存在，兩側(cè) 膝反射不對稱。余病理反射未引出四肢發(fā)育正常，無畸形，病理反射未引出。生化：TG2.6mm/L、CHO 6.47mm/L增高TCD:腦供血正常，心電圖：S-T改變考慮冠心病 常寧市 人民醫(yī)院復(fù)查腦號0137061)檢查：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室腔隙性腦梗 塞、腦萎縮。胸片提示冠心病、B超、三大常規(guī)等回報無異常。申玉梅主治醫(yī)師分析：根據(jù) 患者病史臨床癥狀體查及輔助檢查認(rèn)為以上診斷明確指示進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。指示予以 改善冠脈供血溶栓及降血脂治療。張小軍主治醫(yī)師認(rèn)同上述診斷改善微循環(huán)、心功能

7、、營 養(yǎng)腦神經(jīng)等處理，并密切觀察病情變化，遵上級醫(yī)師執(zhí)行囑家屬幫患者定時翻身防止褥瘡。醫(yī)師簽名：9:20今日查房，患者右側(cè)身體活動不利有所減輕，無頭痛、右側(cè)肢無力，無胸悶、氣 促，無胸痛、惡心，二便正常飲食可睡眠欠佳。查體：神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及 干濕性啰音，心率81次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛， 肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮腫，右側(cè)肢肌力3級，肌張力正常。雙側(cè)足背動脈搏動對稱，治療上仍予以丹參擴(kuò)冠，血塞通及步長腦心通改善心腦循環(huán)功能等。并予以康復(fù)功 鍛煉。醫(yī)師簽名：9:00今日查房，患者右側(cè)身體活動不利明顯減輕，說話清，無頭痛、右側(cè)肢乏力，無 胸悶、

8、氣促，無胸痛、惡心，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，二便正常。查體：神志清楚，雙 肺呼吸清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、 反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮腫，右側(cè)肢肌力4級、肌張力正常。雙側(cè)足背動脈搏動對稱，治療同上繼觀。醫(yī)師簽名：9:00科主任查房記錄今隨科主任張小軍主治醫(yī)師查房，患者右側(cè)身體活動較前明顯改善，說話清，無頭痛、右側(cè)肢稍乏力，無胸悶、氣促，無胸痛、無咳嗽咳痰二便正常。查體：神志清楚， 雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓 痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮腫，右肢肌力4級，肌張力正常。雙側(cè)足

9、背動脈搏動對稱，患者及家屬要求帶藥出院?？紤]患者病情穩(wěn)定張小軍主治醫(yī)師指示予以 出院。今日予患者帶藥出院。中藥擬方如下：血竭10克、全蝎10克，地龍10克，桂枝10克，紅花各10克、柴胡20克,姜黃10 応升麻20克，桔梗20克，威靈仙10克，蔓荊子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲 10克，制川烏10克，甘草10克。15付每日1付,水煎分早.中.晚服。囑：低鹽低脂飲食， 注意按時服藥鞏固治療，加強(qiáng)功能鍛煉，不適隨診。醫(yī)生簽名：姓名:張澤球 性別：男 年齡:68歲 住院號:2947 入院科別：住院部入院日期:2016-09-14出院日期：2019-09-22 共住院8天 第1次住院入院診斷：

10、1.冠心病2.腦梗塞、腦萎縮3.高血脂出院診斷：1.冠心病2.腦梗塞、腦萎縮3.高血脂入院時情況：患者，男，68歲因反復(fù)頭暈、右側(cè)肢體無力3年余，加重伴胸痛3天入 院。查體：BP120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神情合作，雙肺呼吸音清，未聞及干濕 啰音。心率70次/分，律齊，未聞及心臟雜音。右側(cè)肢體活動不便，肌力：U川級，橈 動脈搏動正常，股動脈及肱動脈無槍擊音。生理反射存在，兩側(cè)膝反射不對稱。余病理反 射未引出四肢發(fā)育正常，無畸形，病理反射未引出。診治經(jīng)過：入院后予以完善相關(guān)檢查及其結(jié)果回報示：生化：TG 2.6mm/L、CHO6.47mm/L增高TCD:腦供血正常，心電圖：S-T改變

11、考慮冠心病常寧市人民醫(yī)院復(fù)查腦CT(號0137061)檢查：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室腔隙性腦梗塞、腦萎縮。胸片 提示冠心病、B超、三大常規(guī)等回報無異常。治療上予以丹參擴(kuò)冠，血塞通及步長腦心通改善心腦循環(huán)功能改善微循環(huán)、心功能、營養(yǎng)腦神經(jīng)等處理。并予以康復(fù)功鍛煉出院時情況：患者右側(cè)身體活動較前明顯改善，說話清，無頭痛、右側(cè)肢乏力，無胸 悶、氣促，無胸痛、無咳嗽咳痰二便正常。查體：神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及 干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。 雙下肢無凹陷性浮腫，右肢肌力 4級，肌張力正常。雙側(cè)足背動脈搏動對稱。帶藥出院。中藥擬方如下：血竭10克

12、、全蝎10克，地龍10克，桂枝10克，紅花各10克、柴胡20克,姜黃10 応升麻20克，桔梗20克，威靈仙10克，蔓荊子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲 10克，制川烏10克，甘草10克。15付每日1付,水煎分早.中.晚服出院醫(yī)囑：1:注意休息。按時服藥鞏固治療。2 :注意功能鍛煉3 :如有不適，請隨診。醫(yī)師簽名：入院記錄主訴：反復(fù)頭暈、右側(cè)肢體無力 3年余，加重伴胸痛3天?，F(xiàn)病史：患者自述緣于2013年7月無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈、無頭痛，無惡心、 嘔吐等癥狀，呈漸進(jìn)性加重繼之出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、酸軟、無力行走、不能拿重物、不能 參加重體力勞動，當(dāng)時曾到常寧市人民醫(yī)院就診住院治療（行腦號1

13、026）檢查：腦梗塞、腦萎縮），（具體用藥及劑量不詳）后癥狀緩解好轉(zhuǎn)出院。三天前無明顯 誘因上述癥狀加重伴陣發(fā)性胸前區(qū)疼痛，無放射痛約數(shù)分鐘后緩解。其本人為進(jìn)一步診治 遂來我院要求住院治療，門診以腦梗塞后遺癥收住入院?；颊咦园l(fā)病以來神清、精神可、 飲食、二便正常、夜間睡眠欠佳。體重?zé)o明顯減輕。既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”傳染病史等，否認(rèn)食物藥物過敏史，無 外傷、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于原籍，無外地長期居住史，無毒物接觸史，無疫水接觸史，無不良嗜好，生活習(xí)慣規(guī)律等?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，育且二子一女其妻及子女均體健。家族史：家族中否認(rèn)與遺傳有關(guān)疾病及與患者同樣疾病。無特殊

14、病史可詢體格檢查T37 C P70次 / 分R20次 / 分BP120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出 血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱正常，五官端正，額紋對稱，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大 等圓，直徑約2.5mm對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，雙側(cè)扁 桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼 吸運動對稱，語顫正常，叩呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無抬舉樣 搏動，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心界不大，心率70次/分，律齊, 心音有力，無雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝睥 肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸 形，兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)無紅腫，右側(cè)肢