婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則及方案

1、婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案一、管理體系(一) 、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：(1)、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科副主任和其他相關(guān)人員組成。(2)、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及開展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。(3)、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。(4)參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。(二) 、醫(yī)務(wù)人員白我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)

2、控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求如下：1.門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。(4)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查(5)門診病歷及留觀病歷書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。(6)合理檢查，申請(qǐng)單書寫標(biāo)準(zhǔn)。(7)具體用藥在病歷中記載。(8)

3、藥物用法、用量、療程和配伍合理。(9)處方書寫合格。(10)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：1.建議請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；2.收 住院。(11)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：1.收住院；2.患者拒絕住 院需履行簽字手續(xù)。(12)按?？剖罩尾∪?。(13)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行 外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊一手套，及時(shí)更換，嚴(yán)防 交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。(14)每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈 晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無(wú)菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。(15)嚴(yán)格執(zhí)

4、行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及 時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。(16)在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)，并 做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。(17)進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程， 與手術(shù)無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成; 首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)，不

5、得缺項(xiàng)。(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透 和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和 轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均 應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 假設(shè)有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代考前須知。3.病房主治醫(yī)師(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)

6、醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指 導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充 外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原那么； 診治中的考前須知。(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷 首頁(yè)簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。(8)手術(shù)和介入治療前親白檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)

7、分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，催促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常 規(guī)。(3)對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日 查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依 據(jù)；鑒別診斷；治療原那么；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人

8、應(yīng)有：鑒別 診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng) 前的主要問題；解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向 醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工 作。重大手術(shù)和重要治療要親白參加。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、考核內(nèi)容考核內(nèi)容按過程分為：(一) 門診醫(yī)療首診醫(yī)師：(1)、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做 出恰當(dāng)

9、處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.建議?？崎T診就診。c.收 住院。(2)、第二次就診：1原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。2新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。(3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng) 履行簽字手續(xù)。(4)、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特 殊入院方式：車送或陪護(hù)。(5)行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必 要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。(6)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行 外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊一手套，及時(shí)更換，嚴(yán)防 交

10、叉感染。白帶性狀異常或量多時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。(7)每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈 晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無(wú)菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。(8)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及 時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。(9)在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)，并 做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。(10)進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，與手術(shù)無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。(二)、病房醫(yī)療：1、24小時(shí)內(nèi)(1)、病人入院30分鐘內(nèi)

11、應(yīng)給予初步處理。(2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。(3)、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、 科間或院內(nèi)會(huì)診。(4)、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2)、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療方案實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。4、治療措施(1)藥物治療藥物選擇：a制定?？朴盟帢?biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的 合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良

12、作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其 它疾病的影響。(2)、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。(3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：(1)、治愈- 出院，?？崎T診隨訪。(2)、好轉(zhuǎn) ?？崎T診隨訪。(3)、未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4)、死亡一一24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論 并及時(shí)上交病案室。(三) 出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注 意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任(或正、

13、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可 出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)。注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn) 程會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病 人須報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科?？己藘?nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo) 準(zhǔn)住院號(hào)缺 陷程 度經(jīng)管醫(yī)師扣分情況門診醫(yī)療局部100分1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制4不合要求扣4分2.門診病歷：首診病歷及留觀病歷 書寫完整標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確。主訴精煉 ， 現(xiàn)病史與主訴相符，既往史、與診 斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽(yáng)性體征不

14、得遺漏。14主訴、現(xiàn)病史、既往 史、重要陽(yáng)性體征每 面漏一項(xiàng)扣2分，書 寫不標(biāo)準(zhǔn)每處扣13.有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)行、申請(qǐng)單 書寫是否標(biāo)準(zhǔn)。4一項(xiàng)不合要求扣2分4.有具體診斷1 2缺診斷扣2分5.具體藥物在病歷中記載2無(wú)記載扣2分6.藥物用法、用量、療程及伍應(yīng)用 合理8一項(xiàng)不使要求扣2分7.處方書寫合格8一處不合要求扣2分8.醫(yī)師簽名4病歷、處方、申請(qǐng)單 無(wú)醫(yī)師簽名或不標(biāo)準(zhǔn) 扣4分9.第二次就診診斷未明確者應(yīng)a.建議?？凭驮\b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診c.收住院4不合要求扣4分10.第三次就診診斷仍未明確者， 接診醫(yī)師應(yīng)a.收住院b.患者拒絕 住院需履行簽字手續(xù)4不合要求扣4分11.行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱

15、。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查 代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屆同 意。2一處不合要求扣1分12.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消蠹制度，有原 因小明陰道流血需行婦科檢查 時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。2不合要求扣2分13月經(jīng)期不做婦科檢查。2不合要求扣2分14.檢查時(shí)做到一人一墊一手套，及時(shí)更換，嚴(yán)防交義感染。4一處不合要求扣2分15.白帶性狀異?；蛄慷鄷r(shí)， 應(yīng)取白 帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。2不合要求扣2分16.每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面， 抹布用后用84辛對(duì)液浸泡30分 鐘，洗凈晾干。地面以濕式活掃 為宜。6一處不合要求扣2分科室檢查日期17.不得在無(wú)菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器 械、污物。2不合要求扣2分18.發(fā)現(xiàn)性傳播疾病及時(shí)處理并登 記

16、上報(bào)有關(guān)部門。4一處不合要求扣2分19在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格 執(zhí)行操作規(guī)程和無(wú)困技術(shù)操作常 規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知 情同意書和各種相關(guān)告知書的簽 字工作。10一處不合要求扣2分20進(jìn)菌操作時(shí)，衣帽整潔，操 作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無(wú)菌操作 規(guī)程，與手術(shù)無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入室 內(nèi)。無(wú)菌物品必須一人一用一滅 菌。12一處不合要求扣2分病房醫(yī)療局部100分入 院24小 時(shí)內(nèi)26分1.病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并 作出初步處理4不合要求扣4分2. 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師主治醫(yī) 帥以上或總住院醫(yī)師審核意見3不合要求扣3分3.急危重病人即刻處理并向上級(jí) 醫(yī)師報(bào)告2不合要求扣2分4.難危重病人必要時(shí)

17、應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會(huì)診1不合要求扣1分5.按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫普通 病人24小時(shí)內(nèi)，病危病人6小 時(shí)內(nèi)，首次病程記錄當(dāng)班完成， 急診病人術(shù)前完成4不合要求扣4分6.病歷書寫完整標(biāo)準(zhǔn)，不得缺項(xiàng)。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出 并與主訴相符，既往史、個(gè)人史、 月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、 ?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏14每缺漏一項(xiàng)扣1分7.病歷書寫用詞標(biāo)準(zhǔn)，字跡活晰， 每貞涂改3處以上應(yīng)U寫3每涂改一處扣0.1分入院二天內(nèi)23分8.確診者按診療方案進(jìn)行2不合要求扣2分9.未確診者做進(jìn)一步檢查2不合要求扣2分10.必要時(shí)組織科內(nèi)及院內(nèi)會(huì)診， 會(huì)診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣2分11.入院3天內(nèi)

18、有二級(jí)醫(yī)師查房記 錄2不合要求扣2分12.查房?jī)?nèi)容詳實(shí)3不合要求扣3分13.入院3天內(nèi)每日有病程記錄3不合要求扣3分14.危重病人診治處理隨時(shí)有病程 記錄3每缺一次扣1分15.重大處理措施有上級(jí)醫(yī)師的意 見記錄2每缺一次扣0.5分16.主要用藥及更改應(yīng)右病程記錄3每缺一次扣0.5分17.24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功 能，胸透和其它所需的?？茩z查3每缺一次扣1分18.其它相關(guān)檢查是否完成及按時(shí) 報(bào)告；各項(xiàng)申請(qǐng)單書寫正確；異 常結(jié)果有分析及處理意見2一項(xiàng)不合要求扣0.2分19.疑難、待診病人入院1周后仍 未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例 討論、院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù) 處申請(qǐng)?jiān)和饣蜻h(yuǎn)程會(huì)診2一項(xiàng)不合要求扣1分入院20.會(huì)診意見應(yīng)在征得主任或副主 任醫(yī)師同意后執(zhí)行2不合要求扣2分21.特殊檢查結(jié)果及異常檢驗(yàn)報(bào)告 單有分析及處理意見2每缺漏一項(xiàng)扣0.2分天以上16分22.住院過程中按規(guī)定時(shí)間及要求 完成巨0各項(xiàng)醫(yī)療文件書寫病 ?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，術(shù)前小 結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡 視意見及術(shù)后3天病情觀