病歷質(zhì)量管理制度

1、病歷質(zhì)量管理制度第一條 為加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與平安，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法 權(quán)益，制定本規(guī)定。第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、 切片等資料的總和，包括門急診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。 第三條本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。第四條 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙 質(zhì)病歷具有同等效力。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度， 設(shè)置病案管理部門或者配備專兼 職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反應(yīng)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)

2、務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、 研究目的泄露患者的病歷資料。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門急診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立 唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份 證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。門急診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注貞碼或者電子貞碼。第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?、?中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?、?電 子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)試行和?中醫(yī)電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)試行要求書寫病歷。 第九條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記 錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手

3、術(shù)平安核 查記錄、手術(shù)活點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記 錄、病重病?；颊咦o(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助 檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù) 前訪視記錄、手術(shù)平安核查記錄、手術(shù)活點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù) 后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治 療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、 病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資

4、料、體溫單、醫(yī)囑單、病重病危 患者護(hù)理記錄。第十條 門急診病歷原那么上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門急診病歷檔 案室或者已建立門急診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門急 診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第十一條門急診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由 患者保管。第十二條 門急診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門急診病歷，并在每次診療活動 結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門急診病歷歸檔。第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指

5、定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門或者專 兼職人員統(tǒng)一保存、 管理。第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、 隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第十五條 除為患者提供診療效勞的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī) 藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。第十六條 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的 ，應(yīng)當(dāng)向 患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)前方可查閱、 借閱。

6、查閱后 應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患 者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并 依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱效勞：一患者本人或者其委托代理人；二死 亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專兼職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的 申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料， 并對申請材料的形式進(jìn)行審核。一申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明 ；二申請人為 患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；三申請人為死亡患者法定繼承

7、人的， 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明， 死亡患者與法定 繼承人關(guān)系的法定證明材料；四申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng) 當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患 者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明 材料及授權(quán)委托書。第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門急診病歷和住院病歷中的體溫單、 醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、 病重病危患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊 治療同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病 歷資料。第二十

8、條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的 部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審 核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者局部或全部病歷：一該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；二經(jīng)辦人本人有效身份證明；三經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機(jī)關(guān)、 司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致。保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審 核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料 ；患者死

9、亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合 同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十一條 按照?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?和?中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?要求，病 歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員 按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成局部進(jìn)行復(fù)制。第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專兼職人員通知病案管理部門或?qū)＜媛毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送 至指定地點,并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī) 構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費

10、。第二十四條 依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或 者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的 情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)? 和?中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已 完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成局部進(jìn)行封存。第 二十七條開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進(jìn)行 處理后保存。第二十九條 門急診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時間自患者 最后一次就診之