手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)制度與規(guī)范

1、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度1.凡需手術(shù)治療的病人， 各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥， 及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需 的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV HIV、梅毒抗 體）。2.手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人， 向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知 義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人 或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未 在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告醫(yī)務(wù)科，在病歷中 詳細(xì)記錄。3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)

2、、特殊病員手 術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討 論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。 重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn) 的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室， 檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。 所有 醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。7.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、 病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá) 手術(shù)

3、醫(yī)囑。手術(shù)安全核查制度及流程1 1、 手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同參與，分別在 麻醉實(shí)施前、 手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前， 同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等 內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、 手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同 確認(rèn)簽字。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。2 2、 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。3 3、 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)） 、手 術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野

4、皮 膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié) 果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方 共同核查確認(rèn)。（二）手術(shù)開(kāi)始前：由麻醉醫(yī)師主持、 手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按上述 方式，共同核查患者身份 （姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、 手術(shù)部位與標(biāo)示， 并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù) 醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三） 患者離開(kāi)手術(shù)室前： 由手術(shù)室護(hù)士主持、 手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方 按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡） 、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn) 手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確

5、認(rèn)患者 去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。（五）核查過(guò)程要求主持人唱讀。4 4、手術(shù)安全核查表由手術(shù)科室?guī)耄謩e由查對(duì)主持人填寫(xiě)、簽字。5 5、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等物品進(jìn) 行及時(shí)清點(diǎn)核查，手術(shù)巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士共同核查簽字并完成手術(shù)清 點(diǎn)記錄 。手術(shù)清點(diǎn)記錄一式兩份，一份手術(shù)室留檔，一份歸入病歷。手術(shù)清 點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、 術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、簽名等。5 5、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。6 6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)

6、 行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。7 7、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做 好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。8 8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與 持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。9 9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行 對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理， 提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。1010、手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方相互督促， 對(duì)未按照上述規(guī)定實(shí)施手術(shù)安全核查的， 將分別按 5050 元/ /例扣發(fā)手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。并予以院內(nèi)通報(bào)1111、手術(shù)安全核查表應(yīng)歸

7、入病案中保管，手術(shù)病歷無(wú)手術(shù)安全核查表 視為不合格病歷（單項(xiàng)否決） ，將對(duì)主管醫(yī)師按不合格病歷的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處 理。1212、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度， 并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的 要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。麻醉實(shí)施前：手術(shù)醫(yī)師主持（唱 讀）、麻醉醫(yī)師、 手術(shù)室護(hù)士三方實(shí)施麻醉手術(shù)開(kāi)始前:麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無(wú)誤開(kāi)始手術(shù)手術(shù)結(jié)束、患者離開(kāi)手術(shù) 室前：手術(shù)室護(hù)士主持（唱讀）麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，

8、當(dāng)患 者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，我院 特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。1.手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2.醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室 資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。3.術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù) 評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必 要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患核查無(wú)核查有. 、誤核查有者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過(guò)NNIS2級(jí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)

9、示，請(qǐng)科主 任再次評(píng)估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評(píng)估。4.病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。5.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫(xiě)內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估， 做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。評(píng)估內(nèi)容 如下：1手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）U類手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口）川類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）W類手術(shù)切口（污染手術(shù)）2麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA

10、）病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I-切級(jí)：P1:正常的患者；P2:患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4:患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5:病情危重，生命難以維持的瀕死病人；P6:腦死亡的患者。3手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過(guò)3小時(shí)完成組”屬急診手術(shù)在“ ”打“V” o4手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ ”打“V” o5隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫(xiě)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室：_床號(hào)：_ 姓名：_ 住院號(hào)：_ 日期：_年_月 日擬實(shí)施手術(shù)名稱：1、手術(shù)切口清潔程度I 類

11、手術(shù)切口（清潔手術(shù)）口0III 類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）口1手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口周邊無(wú)炎癥； 患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和 /或尿道插管；患者沒(méi)有意識(shí)障礙開(kāi)放、新鮮且不干凈的傷口； 前次手術(shù)后感染的切口； 手術(shù)中需米取消毒措施的切口II 類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）口0IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)）口1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生 殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)； 患者進(jìn)行氣道、食道和 /或尿道插管； 患者病情穩(wěn)疋；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。嚴(yán)重的外傷， 手術(shù)切口有炎癥、 組織壞死， 或有內(nèi) 臟引流管。手術(shù)醫(yī)生簽名：2、麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）3.手術(shù)類別P1：正常的患者；除局部病變外，無(wú)

12、系統(tǒng)性疾病口01.淺層組織手術(shù)P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病口02.深部組織手術(shù)P3:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力口13.器官手術(shù)P4:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全口14.腔隙手術(shù)P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人口1P6：腦死亡的患者口1麻醉醫(yī)生簽名：4、手術(shù)持續(xù)時(shí)間T1:手術(shù)在 3 小時(shí)內(nèi)完成口0隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級(jí)愈合口切口感染淺層感染 口深層感染 口在與評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“”打鉤“2”后，分值相加即可完成！T2 :完成手術(shù)，超過(guò) 3 小時(shí)口1急診手術(shù)口巡回護(hù)士簽名：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉 A

13、SA 分級(jí)（分）+手術(shù)持續(xù)時(shí)間（分）=分，NNIS 分級(jí)：0- 1- 2- 3- 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程、擇期手術(shù)或急診手術(shù)術(shù)前， 責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì) （內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。 ? ?二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。 ? ?三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè) 手術(shù)部位注明左、右。 ? ?四、患者到手術(shù)室前，責(zé)任護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、手術(shù)名 稱及部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。 ? ?五、手術(shù)病人確認(rèn)流程：1 1、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前一日或手術(shù)醫(yī)囑開(kāi)出后用記號(hào)筆或棉簽蘸龍膽紫 對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，以“”作為標(biāo)識(shí)標(biāo)志，并與患者或家屬共同 確認(rèn)及核對(duì)手術(shù)部位。2 2、接病人時(shí)，手術(shù)室人員與病房護(hù)士共同核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、 年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字，將患 者送到手術(shù)室。3 3、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開(kāi)始前，應(yīng)進(jìn) 行四方核對(duì)，特別是涉及左右側(cè)時(shí)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)