腦和脊髓的被膜、血管和腦脊液的循環(huán)

1、腦和脊髓的被膜、血管和腦脊液的循環(huán)第一節(jié)腦和脊髓的被膜腦和脊髓的外表由外向內(nèi)包有硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜三層被膜。硬膜由厚而堅(jiān)韌的結(jié)締組織構(gòu)成。蛛網(wǎng) 膜為緊貼硬膜內(nèi)面的半透明薄膜，與軟膜之間有結(jié)締組織小梁相連，軟膜薄而富有血管，緊貼脊髓和腦的 外表，并深入其溝裂中。它們有保護(hù)、支持、營養(yǎng)腦和脊髓的作用。一、脊髓的被膜一硬脊膜硬脊膜spinal dura mater圖 上端附于枕骨大孔邊緣，與硬腦膜相延續(xù)。下端達(dá)第2瓠椎平面逐漸變細(xì)，包裹終絲，末端附于尾骨，全長包繞脊髓和馬尾。兩側(cè)在椎間孔處與脊神經(jīng)被膜相連續(xù)。硬脊膜與 椎管內(nèi)面的骨膜及黃韌帶之間有狹窄腔隙為硬膜外隙epidural space，內(nèi)含疏

2、松結(jié)締組織、脂肪組織、淋巴管、椎內(nèi)靜脈叢，有脊神經(jīng)根通過。硬膜外隙不與顱內(nèi)相通，此隙上部略呈負(fù)壓。臨床上進(jìn)行硬膜外麻醉即將 藥物注入此隙，以阻滯脊神經(jīng)根內(nèi)的神經(jīng)傳導(dǎo)。二脊髓蛛網(wǎng)膜脊髓蛛網(wǎng)膜spinalarachnoidmater緊貼硬脊膜內(nèi)面， 向上與腦蛛網(wǎng)膜相續(xù)， 向下包繞脊髓和馬尾， 下 端達(dá)第2瓠椎平面。蛛網(wǎng)膜向內(nèi)發(fā)出許多結(jié)締組織小梁與軟脊膜相連， 蛛網(wǎng)膜因此而得名。 蛛網(wǎng)膜和軟脊 膜之間有寬闊的 蛛網(wǎng)膜下隙subarachnoidspace,隙內(nèi)充滿腦脊液。脊髓和馬尾周圍有腦脊液保護(hù)。該隙下 部在馬尾周圍擴(kuò)大為 終池。臨床上行腰椎穿刺時(shí)，即將針刺入蛛網(wǎng)膜下隙的終池，可防止損傷脊髓。三軟

3、脊膜軟脊膜spinal pia mater緊貼脊髓外表，在脊髓兩側(cè)，脊神經(jīng)前、后根之間，軟脊膜形成兩列 齒狀韌帶， 齒尖向外經(jīng)蛛網(wǎng)膜附于硬脊膜，有固定脊髓的作用。二、腦的被膜一硬腦膜.； IW上面首面Rfi 5-52青航的被服硬腦膜cerebral dura mater圖由外層的顱骨內(nèi)膜和內(nèi)層的硬膜合成。硬腦膜的血管和神經(jīng)行于兩層 之間。一般硬腦膜與顱蓋骨結(jié)合較松，因而顱蓋外傷硬腦膜血管破裂時(shí)，易在顱骨與硬腦膜間形成硬膜外 血腫；而硬腦膜與顱底骨結(jié)合緊密，當(dāng)顱底骨折時(shí)，易將硬腦膜和蛛網(wǎng)膜同時(shí)撕裂，使腦脊液外漏。硬腦膜內(nèi)層向內(nèi)折疊形成幾個(gè)板狀結(jié)構(gòu)，伸入各腦部之間對腦有固定和承托作用。主要有：1.

4、大腦鐮cerebral falx呈鐮刀狀，前附于雞冠，后連小腦幕，呈矢狀垂直插入大腦縱裂內(nèi)，月并月氐體之 上。2.小腦幕tentorium of cerebellum位于大腦與小腦之間，呈新月形，后緣附于橫竇溝，前外側(cè)緣附于 顆骨巖部上緣，前緣游離，稱小腦幕切跡，切跡前鄰中腦。當(dāng)幕上占位性病變，顱內(nèi)壓增高時(shí)，兩側(cè)大腦圖鼠做 曦葫膜疫硬肺膻海馬旁回和鉤可被擠入小腦幕切跡下方，壓迫中腦的大腦腳和動(dòng)眼神經(jīng)，形成小腦幕切跡疝。硬腦膜竇sinuses of dura mater為硬腦膜的兩層在某些部位分開，內(nèi)襯內(nèi)皮細(xì)胞，構(gòu)成特殊的顱內(nèi)靜脈管道，輸送顱 內(nèi)靜脈血。竇內(nèi)無瓣膜，竇壁無平滑肌，不能收縮，故硬腦

5、膜竇損傷，出血較多。主要硬腦膜竇有：1.上矢狀竇superior sagittal sinus位于大腦鐮上緣，自前向后注入竇匯。2.下矢狀竇inferior sagittal sinus位于大腦鐮下緣，較小，自前向后匯入直竇。3.直竇straight sinus位于大腦鐮和小腦幕結(jié)合處，由大腦大靜脈和下矢狀竇集合而成，向后在枕內(nèi)隆凸處與上矢狀竇集合成竇匯。4.橫竇transverse sinus和乙狀竇sigmoid sinus橫竇左、右各一，起自竇匯，沿橫竇溝走行，至顆骨 巖部后端轉(zhuǎn)向下續(xù)于乙狀竇，沿乙狀竇溝達(dá)頸靜脈孔，出孔即移行為頸內(nèi)靜脈。5.海綿竇cavernous sinus圖 位于垂

6、體窩兩側(cè)，為硬腦膜兩層間不規(guī)那么腔隙，腔內(nèi)有許多纖維小梁 相互交織，形似海綿狀，故名。前有眼靜脈匯入，后借巖上竇匯入乙狀竇，借巖下竇匯入頸內(nèi)靜脈。竇內(nèi) 側(cè)壁內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)通過。外側(cè)壁內(nèi)，自上而下有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)通過。海綿竇交通廣泛，面部感染可涉及竇內(nèi)結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生復(fù)雜病癥。硬腦膜竇血流方向如下：圖上矢狀竇【臨床鏈接】海綿竇綜合征可由海綿竇感染性血栓形成引起。病人出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)第一支和第二支及展神經(jīng)損傷病癥，表現(xiàn)為瞳孔散大、眼球固定、上瞼下垂和三叉神經(jīng)第一支和第二支分 布區(qū)的感覺障礙。二腦蛛網(wǎng)膜腦蛛網(wǎng)膜cerebral arachnoid mater薄而

7、透明，無血管和神經(jīng)，包繞整個(gè)腦，但不深入腦溝內(nèi)。該膜與 硬腦膜間有潛在的間隙，易別離；與軟腦膜之間有許多結(jié)締組織小梁相連，其間為蛛網(wǎng)膜下隙，內(nèi)含腦脊 液和較大的血管。該隙通過枕骨大孔處與脊髓蛛網(wǎng)膜下隙相通。此隙在某些部位較寬大稱蛛網(wǎng)膜下池。如 小腦與延髓間的 小腦延髓池。第四腦室的腦脊液流入該池，再流入蛛網(wǎng)膜下隙。臨床上可經(jīng)枕骨大孔進(jìn)針作小腦延髓池穿刺。在上矢狀竇附近蛛網(wǎng)膜呈顆粒狀突入竇內(nèi)，稱蛛網(wǎng)膜粒arachnoid granulations ,腦脊液通過這些顆粒滲入硬腦膜竇內(nèi)，回流入靜脈圖。三軟腦膜軟腦膜cerebralpiamater緊貼腦 的外表，隨血 管伸入腦的實(shí) 質(zhì)中，對腦有營養(yǎng)作

8、用。在 腦室附近，由 軟腦膜、毛細(xì)血管和室管膜 上皮共同突入 腦室內(nèi)構(gòu)成脈 絡(luò)叢，是產(chǎn)生 腦脊液的主要 結(jié)構(gòu)。第二節(jié)腦脊液及其循環(huán)圖5-54海蝴宴鋼狀切面i腦脊液cerebral spinal fluid圖是充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下隙的無色透明液體。成人總量約150ml左右。它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，其途徑是：側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液，經(jīng)室間孔入第三腦室；匯同第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液，經(jīng)中腦水管入第四腦室； 再匯同第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液,自第四腦室正中孔和外側(cè)孔不斷流入小腦延髓池，自此池流入脊髓和腦的蛛網(wǎng)膜下隙，沿該隙流向大腦背面，經(jīng)蛛網(wǎng)膜粒滲入上矢狀竇歸入靜脈。腦脊液循環(huán)發(fā)生

9、障礙時(shí)，可引起腦積水或顱內(nèi)壓增高。腦脊液有運(yùn)送營養(yǎng)物質(zhì)、帶走代謝產(chǎn)物、緩沖壓力、減少振蕩和保護(hù)腦和脊髓的作用。正常腦脊液有恒定的化學(xué)成分和細(xì)胞數(shù)，腦的某些疾病可引起腦脊液成分的改變，因此臨床上檢驗(yàn)?zāi)X脊液，以協(xié)助診斷。第三節(jié)脊髓和腦的血管一、脊髓的血管一脊髓的動(dòng)脈脊髓的動(dòng)脈有兩個(gè)來源圖：一是椎動(dòng)脈發(fā)出的 脊髓前動(dòng)脈 和脊髓后動(dòng)脈。脊髓前動(dòng)脈由起始處的 兩條合成一條，沿前正中裂下行。左、右脊髓后動(dòng)脈分別沿后外側(cè)溝下降，直至脊髓末端。二是節(jié)段性動(dòng)脈，為由頸升動(dòng)脈、肋間后動(dòng)脈和腰動(dòng)脈發(fā)出的脊髓支，伴脊神經(jīng)進(jìn)入椎管與脊髓前、后動(dòng)脈吻合，使脊髓前、后動(dòng)脈不斷得到增補(bǔ)加強(qiáng)而延續(xù)到脊髓末端。在脊髓的胸1-4節(jié)

10、、腰1節(jié)處，脊髓支較細(xì)是兩種動(dòng)脈吻合的過渡帶，供血較差。假設(shè)脊髓供血阻斷可發(fā)生脊髓的橫斷性缺血壞死。因而上述節(jié)段稱“危險(xiǎn)區(qū)。二脊髓的靜脈脊髓的靜脈分布大致和動(dòng)脈相同?；厥侦o脈血注入硬膜外隙的椎內(nèi)靜脈叢，再轉(zhuǎn)注入椎外靜脈叢返回 心。腦是體內(nèi)代謝最旺盛的部位，因而血液供給十分豐富。腦的平均重量僅占體重的占心搏出血流量的1/6，而耗氧量卻占全身耗氧量的20%。因此腦細(xì)胞對缺血、缺氧非常敏感腦血流阻斷5秒鐘即可引起意識喪失，阻斷5分鐘可導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆的損害。當(dāng)供給腦的血管發(fā)生病變致使腦血流量減少或中斷時(shí)，可導(dǎo)致腦細(xì)胞的缺氧、水腫或壞死。一腦的動(dòng)脈腦的動(dòng)脈主要來自頸內(nèi)動(dòng)脈和椎-動(dòng)脈圖。前者供給大腦半球

11、前2/3和局部間腦。后者供給大腦半球后1/3、間腦后部、小腦和腦干。二者都發(fā)出 皮質(zhì)支和中央支。皮質(zhì)支供給端腦和小腦的皮質(zhì)及淺層髓 質(zhì)；中央支供給間腦、基底核及內(nèi)囊等。1.頸內(nèi)動(dòng)脈internal carotid artery起自頸總動(dòng)脈，自頸內(nèi)動(dòng)脈管入顱后，向前穿過海綿竇，至視交叉 外側(cè)，分為大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈等分支。1大腦前動(dòng)脈anterior cerebral artery:斜經(jīng)視交叉上方，進(jìn)入大腦縱裂內(nèi)，沿月并月氐體上方向后行。 皮質(zhì)支分布于頂枕溝以前的半球內(nèi)側(cè)面和半球背外側(cè)面上緣局部。左、右大腦前動(dòng)脈進(jìn)入大腦縱裂前有橫 支相連，稱前交通動(dòng)脈。在大腦前動(dòng)脈起始部發(fā)出一些細(xì)小的中央支

12、穿入腦實(shí)質(zhì)，供給豆?fàn)詈恕⑽矤詈饲?部和內(nèi)囊前肢圖。2大腦中動(dòng)脈middle cerebral artery :是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，進(jìn)入大腦外側(cè)溝向后行，沿途發(fā)出 皮質(zhì)支翻出外側(cè)溝，布于大腦半球上外側(cè)面大局部頂枕溝前和島葉。其腦的血管2%,但腦的血流量揪內(nèi)妙脈小腦F前動(dòng)驊大中中豚粒動(dòng)豚小IM卜后期豚E5-5B前底面的動(dòng)脈圈5 60大眼半球卻動(dòng)脈圖5 59大腦半球的動(dòng)脈 內(nèi)刪而感寬L中央后回|大腦中動(dòng)脈前葉后內(nèi)倘成額葉中頂杭E顫葉前內(nèi)側(cè)支距狀溝安好中央劫昧HtH：耕糖葉底內(nèi)七動(dòng)脈大F3腔動(dòng)肺觸葉后交觸葉前苴#葉中間k大臆藺動(dòng).豚人腦中劉快n| R動(dòng)林中央為動(dòng)膿中央后向動(dòng)脈大眼中碧豚掘葉稀訪昧損葉

13、后動(dòng)臆中火前溝幼豚血叫動(dòng)脈折功.晚傾葉中動(dòng)味W 源:大酷前動(dòng)脈|大腕后動(dòng)脈中央支中央支融蝌逮妹LU勺 靈大電動(dòng)H*林及中央友嗅式國圖5-fit大肱中動(dòng)明的中央支和度原支起始處發(fā)出一些細(xì)小的中央支垂直向上穿入腦實(shí)質(zhì)，分布于內(nèi)囊膝、后肢、紋狀體和背側(cè)丘腦。有動(dòng)脈硬化和高血壓的病人，這些動(dòng)脈容易破裂，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦溢血中風(fēng)，因此有“出血?jiǎng)用}之稱。大腦中動(dòng)脈粗大，占大腦半球血流量的80%,其皮質(zhì)支供給許多重要中樞，如軀體運(yùn)動(dòng)、軀體感覺和語言中樞，而中央支又供給內(nèi)囊等處，一旦栓塞或破裂，都可產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床病癥。3脈絡(luò)叢前動(dòng)脈anterior choroidaartery :細(xì)長，沿視束腹側(cè)向后進(jìn)入側(cè)腦室

14、下角，參與側(cè)腦室脈 絡(luò)叢的形成，沿途發(fā)出分支供給紋狀體和內(nèi)囊，因此動(dòng)脈細(xì)長易發(fā)生栓塞。4眼動(dòng)脈：頸內(nèi)動(dòng)脈出海綿竇后分出，經(jīng)視神經(jīng)管入眶。5后交通動(dòng)脈posterior communicating artery:自頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，向后與大腦后動(dòng)脈吻合，將頸內(nèi) 動(dòng)脈系與椎-基底動(dòng)脈系吻合在一起。2.椎動(dòng)脈vertebral artery起自鎖骨下動(dòng)脈， 向上依次穿過第6至第1頸椎橫突孔，向內(nèi)彎曲經(jīng)枕骨 大孔入顱腔，在腦橋基底部下緣左、右椎動(dòng)脈合成一條 基底動(dòng)脈basilar artery,通常將這兩段動(dòng)脈合稱椎 -基底動(dòng)脈圖?；讋?dòng)脈沿腦橋基底溝上行，至腦橋上緣分為左、右大腦后動(dòng)脈。大腦后動(dòng)脈pos

15、terior cerebral artery是基底動(dòng)脈的終支，該動(dòng)脈繞大腦腳向后，行向顆葉下面，枕葉 內(nèi)側(cè)面。其皮質(zhì)支分布于顆葉底面、內(nèi)側(cè)面及枕葉。視中樞位于此動(dòng)脈供給范圍內(nèi)。大腦后動(dòng)脈起始處也 發(fā)出一組細(xì)小的中央支，供給丘腦枕，內(nèi)、外側(cè)膝狀體和下丘腦等處。此外，椎動(dòng)脈在合成基底動(dòng)脈前，還先后發(fā)出 脊髓前、后動(dòng)脈和小腦下后動(dòng)脈，分別營養(yǎng)脊髓、小腦 下面后部和延髓?；讋?dòng)脈沿途發(fā)出 小腦下前動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈、腦橋動(dòng)脈 和小腦上動(dòng)脈分別營養(yǎng)小腦下面 前部、內(nèi)耳、腦橋和小腦上面等處。3.大腦動(dòng)脈環(huán)cerebral arterial circle又稱Willis環(huán)圖，由前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、 后交通動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈吻合而成。該環(huán)圍繞在視交叉、灰結(jié)節(jié)和乳頭體周圍，將頸內(nèi)動(dòng)脈系與椎-基底 動(dòng)脈系聯(lián)在一起，也使左右大腦半球的動(dòng)脈相聯(lián)合。當(dāng)構(gòu)成此環(huán)的某一動(dòng)脈血流減少或被阻斷時(shí)，通過動(dòng) 脈環(huán)調(diào)節(jié)，血流重新分配，以補(bǔ)償缺血局部，維持腦的營養(yǎng)和機(jī)能活動(dòng)。據(jù)研究，大腦動(dòng)脈環(huán)完全者僅占53.8%,變異較多，如后交通動(dòng)脈左右不對稱或一側(cè)缺如，前交通動(dòng)脈缺如或粗大。在這些情況下假設(shè)大腦動(dòng)脈環(huán)某一處動(dòng)脈血流減少或障礙，就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的腦缺血。二腦的靜脈腦的靜脈不與動(dòng)脈伴行，可分淺、深靜脈。都注入硬腦膜竇圖。S1 5-93大腦淺靜