診斷學(xué)基礎(chǔ)-癥狀學(xué)問(wèn)診

1、 診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的地位和作用診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的地位和作用l診斷學(xué)的定義： 是論述診斷疾病的基礎(chǔ)理論,基本技能和基本方法的一門學(xué)科,它是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課,是臨床各科的基礎(chǔ). 中、西醫(yī)中、西醫(yī)在診斷疾病時(shí)有不同特點(diǎn)。特點(diǎn)。 l診斷學(xué)的主要內(nèi)容診斷學(xué)的主要內(nèi)容l1 癥狀診斷： 癥狀是指病人主觀感覺(jué)到的異?；虿贿m。如頭痛，胸痛等。其中問(wèn)診是獲取癥狀的主要手段。問(wèn)診： 包括一般項(xiàng)目，主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)和生育史及家族史。2 檢體診斷： 體征是指醫(yī)生在體格檢查中發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)。如雜音、羅音等。 視、觸、叩、聽(tīng)、嗅3 實(shí)驗(yàn)診斷4 心電圖檢查5 X線診斷6 影像診斷臨床診

2、斷的種類與步驟臨床診斷的種類與步驟l臨床診斷的種類l病因診斷l(xiāng)病理解剖診斷l(xiāng)病理生理診斷臨床診斷的步驟臨床診斷的步驟問(wèn)診體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查根據(jù)結(jié)果綜合分析診斷.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的目的、方法與要求學(xué)習(xí)診斷學(xué)的目的、方法與要求目的 掌握診斷方法。方法 課堂完成理論知識(shí)的認(rèn)知，實(shí)驗(yàn)室手法的練習(xí)。要求 (書中四項(xiàng)) 疾病的癥狀很多，癥狀是診斷疾病的重要線索和依據(jù)。l發(fā)熱發(fā)熱l疼痛疼痛l呼吸困難呼吸困難l咳嗽與咯痰咳嗽與咯痰l咯血咯血l惡心與嘔吐惡心與嘔吐l嘔血與黑便嘔血與黑便l腹瀉腹瀉l黃疸黃疸l抽搐抽搐l意識(shí)障礙意識(shí)障礙l正常人的體溫保持相對(duì)恒定，任何原因使體溫升高超過(guò)正常范圍,稱為發(fā)熱。l口測(cè)法

3、、腋測(cè)法、肛測(cè)法，現(xiàn)在常用腋測(cè)法.正常體溫為36.137C。l病因 1.感染性發(fā)熱 2.非感染性發(fā)熱l發(fā)生機(jī)制 l各種病原體所引起的感染，不論是急性、亞急性或者慢性，局部性或全身性，均可導(dǎo)致發(fā)熱。l如細(xì)菌、病毒、肺炎支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等。其機(jī)制是由于病原體的代謝產(chǎn)物或其毒素，作用于單核細(xì)胞而釋放出致熱源，從而導(dǎo)致發(fā)熱。l1. 無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收l(shuí)2. 抗原抗原-抗體反應(yīng)抗體反應(yīng) l3. 內(nèi)分泌與代謝障礙內(nèi)分泌與代謝障礙 l4. 皮膚散熱減少皮膚散熱減少 l5. 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 l6. 植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂 臨床表現(xiàn)

4、1.臨床分度 以腋測(cè)溫度為標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)體溫升高的程度不同,分為: 低熱 37.138C 中等度熱 38.139C 高熱 39.1 41C 超高熱41C以上l 2.發(fā)熱的臨床經(jīng)過(guò)與特點(diǎn)l(1)體溫上升期：體溫上升的方式常見(jiàn)的有兩種 驟升型 緩升型l(2)高熱期：體溫處于高峰，已達(dá)到調(diào)定點(diǎn)的新水平。l(3)體溫下降期：體溫下降異常有兩種方式 驟降型 緩降型 1) 稽留熱稽留熱 l體溫持續(xù)于3940左右，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1。 2) 馳張熱馳張熱 l體溫在39以上，但波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)體溫差達(dá)2以上，最低時(shí)一般仍高于正常水平（如最低時(shí)低于正常水平則稱為消耗熱）。 3) 間歇熱間歇熱

5、l高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)，體溫波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度，無(wú)熱期（間歇期）持續(xù)1日乃至數(shù)日，反復(fù)發(fā)作。 4) 不規(guī)則熱不規(guī)則熱 發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律。由于抗生素、解熱藥與激素的廣泛應(yīng)用，可使一些疾病的熱熱型變?yōu)椴坏湫托妥優(yōu)椴坏湫?。此外，熱型也和個(gè)體反應(yīng)有關(guān)，年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況均可影響熱型，故應(yīng)進(jìn)行具體分析。伴隨癥狀伴隨癥狀 發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。 發(fā)熱伴寒戰(zhàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn) 發(fā)熱伴肌肉酸痛發(fā)熱伴肌肉酸痛 發(fā)熱伴皰疹發(fā)熱伴皰疹 發(fā)熱伴頭痛、昏迷發(fā)熱伴頭痛、昏迷l疼痛是臨床常見(jiàn)的癥狀,是許多疾病的先兆信號(hào),也是病人就醫(yī)的主要原因l 發(fā)生機(jī)制 l任何刺激，達(dá)到一定的強(qiáng)度，造成組織損傷都能引起疼痛。疼

6、痛的刺激物成為止痛物質(zhì)，包括k+、 H+組胺、緩激肽等。l疼痛按發(fā)生的部位及傳導(dǎo)途徑不同分為疼痛按發(fā)生的部位及傳導(dǎo)途徑不同分為下列類型下列類型1皮膚痛皮膚痛2內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛3牽涉痛牽涉痛4深部痛深部痛l引起疼痛的刺激方式在各種組織有所不同。一般來(lái)說(shuō)，引起皮膚痛的刺激方式是刺、切割、擠壓、燒灼刺、切割、擠壓、燒灼等；l胃腸對(duì)機(jī)械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥機(jī)械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥比較敏感，因而在粘膜發(fā)炎、平滑肌擴(kuò)張或痙攣、腸系膜根部牽拉等常引起胃腸痛；l骨骼肌疼痛骨骼肌疼痛 l 是由于缺血、壞死、出血、結(jié)締組織是由于缺血、壞死、出血、結(jié)締組織鞘膜撕裂、注入刺激性液體及長(zhǎng)時(shí)間收鞘膜撕裂、注入刺激性液

7、體及長(zhǎng)時(shí)間收縮等所引起；縮等所引起；l心絞痛與急性心肌梗死心絞痛與急性心肌梗死的疼痛是由于心肌缺血；l關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)可因滑膜在高滲鹽水或炎癥作用下而產(chǎn)生疼痛；l動(dòng)脈在針刺、強(qiáng)烈搏動(dòng)（如偏頭痛偏頭痛）或其他疾患（如蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱動(dòng)脈炎）時(shí)，則發(fā)生疼痛。l（1）頭痛）頭痛l（2）胸痛）胸痛l（3）腹痛）腹痛l頭痛通常是指頭顱內(nèi)、外各種性質(zhì)的疼痛，包括五官、頸椎疾病所產(chǎn)生的牽涉性痛以及頭部神經(jīng)痛。l頭痛頭痛是一個(gè)常見(jiàn)癥狀，大多無(wú)特異性，且經(jīng)過(guò)良好，如急性感染所致的頭痛，常隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)或痊愈而緩解。l少數(shù)疾病如偏頭痛、三叉神經(jīng)痛偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等，因其特殊臨床表現(xiàn)而有診斷意義。l1. 顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾

8、病l2. 顱外疾病顱外疾病l3. 全身性疾病全身性疾病l4. 神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥l1. 顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病l（1）顱內(nèi)感染性疾?。╋B內(nèi)感染性疾病l（2）顱內(nèi)血管疾?。╋B內(nèi)血管疾病l（3）顱內(nèi)占位性病變）顱內(nèi)占位性病變l（4）顱腦外傷）顱腦外傷l（5）其他）其他l（1）骨疾?。┕羌膊（2）神經(jīng)痛）神經(jīng)痛l（3）顳動(dòng)脈炎）顳動(dòng)脈炎l（4）五官病變）五官病變l3. 全身性疾病全身性疾病l（1）急性與慢性全身感染）急性與慢性全身感染l（2）心血管疾?。┬难芗膊（3）中毒）中毒l（4）中暑）中暑l（5）其他）其他l4. 神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥l1. 頭痛的特點(diǎn)頭痛的特點(diǎn)l2. 頭痛的伴隨癥狀頭痛的伴

9、隨癥狀l1. 頭痛的特點(diǎn)頭痛的特點(diǎn)l（1）頭痛發(fā)生的緩急）頭痛發(fā)生的緩急l（2）頭痛的部位）頭痛的部位l（3）頭痛的性質(zhì)）頭痛的性質(zhì)l（4）頭痛的程度）頭痛的程度l（5）頭痛發(fā)生時(shí)間與規(guī)律）頭痛發(fā)生時(shí)間與規(guī)律l（6）激發(fā)、加重或緩解頭痛的因素）激發(fā)、加重或緩解頭痛的因素l2. 頭痛的伴隨癥狀頭痛的伴隨癥狀l（1）伴體溫升高）伴體溫升高l（2）伴劇烈嘔吐）伴劇烈嘔吐l（3）伴劇烈眩暈）伴劇烈眩暈l（4）伴神經(jīng)精神癥狀）伴神經(jīng)精神癥狀l（5）伴視力障礙）伴視力障礙l（6）伴癲癇發(fā)作）伴癲癇發(fā)作l（7）伴神經(jīng)官能癥癥狀）伴神經(jīng)官能癥癥狀l胸痛主要由于胸部（包括胸壁）疾病所胸痛主要由于胸部（包括胸壁）

10、疾病所引起，有時(shí)腹腔疾病也可引起胸痛。引起，有時(shí)腹腔疾病也可引起胸痛。l胸痛是一個(gè)常見(jiàn)癥狀，但胸痛的劇烈程胸痛是一個(gè)常見(jiàn)癥狀，但胸痛的劇烈程度不一定與病情相平行。度不一定與病情相平行。l1. 胸壁疾患胸壁疾患l2. 肺臟肺臟疾患疾患l3. 心臟心臟疾患疾患l4. 其他原因其他原因l5. 腹部疾病腹部疾病l1. 發(fā)病年齡發(fā)病年齡l2. 胸痛的部位胸痛的部位l3. 胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)l4. 胸痛的誘發(fā)與緩解因素胸痛的誘發(fā)與緩解因素l5. 胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀l6. 其他有關(guān)病史其他有關(guān)病史l腹痛是臨床上最常見(jiàn)癥狀之一。腹痛是臨床上最常見(jiàn)癥狀之一。l系由腹部或腹外器官疾病所引起，可為系由腹

11、部或腹外器官疾病所引起，可為急性或慢性。急性或慢性。l急性腹痛的急性腹痛的臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)是發(fā)病急、病情重是發(fā)病急、病情重和變化快，許多內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科疾和變化快，許多內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科疾病均可引起急性腹痛，病均可引起急性腹痛，l其中屬外科范圍者臨床習(xí)慣稱為其中屬外科范圍者臨床習(xí)慣稱為“急腹急腹癥癥”。l慢性腹痛起病緩慢、病程長(zhǎng)，或由急性慢性腹痛起病緩慢、病程長(zhǎng)，或由急性起病后轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性（或間歇性）。起病后轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性（或間歇性）。l腹痛病變性質(zhì)可為腹痛病變性質(zhì)可為器質(zhì)性器質(zhì)性，亦可謂功能，亦可謂功能性。性。l1. 腹膜炎癥腹膜炎癥l2. 腹腔臟器炎癥腹腔臟器炎癥l3. 空腔臟器梗阻或擴(kuò)張

12、空腔臟器梗阻或擴(kuò)張l4. 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂臟器扭轉(zhuǎn)或破裂l5. 腹膜或臟器包膜牽張腹膜或臟器包膜牽張l6. 腹腔內(nèi)血管梗阻腹腔內(nèi)血管梗阻l7. 化學(xué)性刺激化學(xué)性刺激l8. 中毒與代謝障礙中毒與代謝障礙l9. 腫瘤壓迫與浸潤(rùn)腫瘤壓迫與浸潤(rùn)l10. 胸腔疾病的牽涉痛胸腔疾病的牽涉痛l11. 神經(jīng)精神因素神經(jīng)精神因素l12. 其他其他l1. 疼痛的部位疼痛的部位l2. 疼痛的性質(zhì)與程度疼痛的性質(zhì)與程度l3. 誘發(fā)、加劇或緩解腹痛的因素誘發(fā)、加劇或緩解腹痛的因素l4. 既往腹痛史既往腹痛史l5. 腹痛的伴隨癥狀腹痛的伴隨癥狀l（1）伴急性高熱、寒戰(zhàn)）伴急性高熱、寒戰(zhàn)l（2）伴黃疸）伴黃疸l（3）伴血尿）

13、伴血尿l（4）伴休克）伴休克l（5）伴嘔吐）伴嘔吐l（6）伴腹瀉）伴腹瀉l（7）伴柏油樣便）伴柏油樣便l（8）伴血便）伴血便l顱腦疾患顱腦疾患l腦血液循環(huán)障礙腦血液循環(huán)障礙l顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變l顱腦外傷顱腦外傷l癲癇癲癇l覺(jué)醒障礙覺(jué)醒障礙l嗜睡嗜睡l昏睡昏睡l昏迷昏迷l意識(shí)模糊意識(shí)模糊l既往史及其誘因既往史及其誘因l意識(shí)障礙發(fā)生的緩急發(fā)生的緩急l伴隨癥狀伴隨癥狀l一般檢查一般檢查l心血管檢查心血管檢查l確定意識(shí)障礙的類型和程度確定意識(shí)障礙的類型和程度l神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查l瞳孔瞳孔l腦膜刺激征腦膜刺激征l對(duì)懷疑服毒病例服毒病例，l取殘留可疑毒物、尿液、嘔吐物、洗胃液等作毒理學(xué)分析

14、毒理學(xué)分析。病因病因l顱腦疾病顱腦疾病l感染感染l外傷外傷l腦血管疾病腦血管疾病l腫瘤腫瘤l原發(fā)性癲癇原發(fā)性癲癇l先天性腦發(fā)育障礙先天性腦發(fā)育障礙l核黃疸核黃疸l感染感染l缺氧缺氧l代謝障礙代謝障礙l全身性抽搐全身性抽搐l局限性抽搐局限性抽搐l既往史、發(fā)作誘因及診療經(jīng)過(guò)既往史、發(fā)作誘因及診療經(jīng)過(guò)l伴隨癥狀伴隨癥狀l伴體溫升高伴體溫升高l伴高血壓伴高血壓l伴腦膜刺激征伴腦膜刺激征l伴有或無(wú)意識(shí)障礙伴有或無(wú)意識(shí)障礙l伴肢體癱瘓者伴肢體癱瘓者l伴角弓反張、牙關(guān)緊閉、特殊苦笑面容伴角弓反張、牙關(guān)緊閉、特殊苦笑面容l發(fā)作前有高熱發(fā)作前有高熱l神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查l實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查l當(dāng)

15、臨床上提示抽搐是全身性疾病所致時(shí)，當(dāng)臨床上提示抽搐是全身性疾病所致時(shí)，應(yīng)根據(jù)需要選擇檢查項(xiàng)目，除血、尿常應(yīng)根據(jù)需要選擇檢查項(xiàng)目，除血、尿常規(guī)外，還有血液生化（尿糖、尿素氮、規(guī)外，還有血液生化（尿糖、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等）、血?dú)夥治?、肝腎功肌酐、電解質(zhì)等）、血?dú)夥治觥⒏文I功能、內(nèi)分泌、毒物分析、心電圖等檢查。能、內(nèi)分泌、毒物分析、心電圖等檢查。l呼吸困難(dyspnea):是指病人主觀上感覺(jué)空氣不足,呼吸費(fèi)力;客觀上表現(xiàn)用力呼吸張口抬肩,重者可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)端坐呼吸發(fā)紺輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng),并有呼吸頻率深度及節(jié)律的異常.(1) 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病l肺臟疾病肺臟疾病l呼吸道梗阻呼吸道梗阻

16、l神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病l胸廓活動(dòng)障礙胸廓活動(dòng)障礙l膈肌運(yùn)動(dòng)受限膈肌運(yùn)動(dòng)受限(2) 心臟病心臟病l重度心功能不全重度心功能不全(3) 中毒中毒l尿毒癥，嗎啡中毒，糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥，嗎啡中毒，糖尿病酮癥酸中毒(4) 血液病血液病l重度貧血，重度貧血， 高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥(5) 神經(jīng)精神因素神經(jīng)精神因素l缺氧，一氧化碳中毒，出血，腫瘤壓迫，缺氧，一氧化碳中毒，出血，腫瘤壓迫，外傷，外傷， 癔病。癔病。（1）呼吸系統(tǒng)疾病）呼吸系統(tǒng)疾病l吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難l呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難l混合性呼吸困難混合性呼吸困難l心臟病心臟病l中毒性疾患中毒性疾患l血液系統(tǒng)疾患血液系

17、統(tǒng)疾患l神經(jīng)精神系統(tǒng)疾患神經(jīng)精神系統(tǒng)疾患l成人型呼吸窘迫綜合癥成人型呼吸窘迫綜合癥（2）心臟病）心臟?。?）中毒）中毒（4）血液?。┭翰。?）神經(jīng)精神疾患）神經(jīng)精神疾患l發(fā)病情況發(fā)病情況l發(fā)病誘因發(fā)病誘因l伴隨癥狀伴隨癥狀l觀察呼吸頻率、深度與節(jié)律、呼吸類型觀察呼吸頻率、深度與節(jié)律、呼吸類型l注意咽、喉及胸部體征注意咽、喉及胸部體征l實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查l血、尿、痰常規(guī)檢查。血、尿、痰常規(guī)檢查。l需要時(shí)可作血?dú)夥治鲆粤私饣颊咚釅A平需要時(shí)可作血?dú)夥治鲆粤私饣颊咚釅A平衡狀態(tài)及缺氧程度。衡狀態(tài)及缺氧程度。lX線胸片，必要時(shí)作體層攝片，觀察氣管、線胸片，必要時(shí)作體層攝片，觀察氣管、大支氣

18、管腔有無(wú)扭曲、變窄或阻塞等。大支氣管腔有無(wú)扭曲、變窄或阻塞等。l有指征時(shí)作支氣管纖維鏡、心電圖檢查。有指征時(shí)作支氣管纖維鏡、心電圖檢查。l肺血管造影、放射性核素肺掃描，對(duì)肺肺血管造影、放射性核素肺掃描，對(duì)肺栓塞、肺腫瘤的診斷有一定的幫助。栓塞、肺腫瘤的診斷有一定的幫助。l胸腔穿刺抽出積液或積氣具有診斷與治胸腔穿刺抽出積液或積氣具有診斷與治療的雙重意義。療的雙重意義。l咳嗽(cough):是機(jī)體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作.l咳痰(expectoration):是借助咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象. 病因l1.呼吸道疾病 2.胸膜疾病l3.心血管疾病 4.中樞神經(jīng)因素 發(fā)生機(jī)制 各種刺激

19、下，沖動(dòng)由迷走、舌咽、三叉神經(jīng)傳入咳嗽中樞引起咳嗽，與此同時(shí)將呼吸道內(nèi)的分泌物或異物排出。l咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì)l干性咳嗽干性咳嗽l濕性咳嗽濕性咳嗽l咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律l咳嗽的音色咳嗽的音色l痰的性質(zhì)與痰量痰的性質(zhì)與痰量伴隨癥狀伴隨癥狀l伴發(fā)熱伴發(fā)熱l伴胸痛伴胸痛l伴哮喘伴哮喘l伴呼吸困難伴呼吸困難l伴體重減輕伴體重減輕l伴咯血伴咯血l著重心、肺檢查著重心、肺檢查l實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查l痰細(xì)菌學(xué)檢查（涂片、培養(yǎng)、動(dòng)物接痰細(xì)菌學(xué)檢查（涂片、培養(yǎng)、動(dòng)物接種）種）l胸部胸部X線透視及攝片檢查線透視及攝片檢查l血液、生化、支氣管纖維鏡檢查等視血液、生化、支氣管纖維鏡檢

20、查等視情況而定。情況而定。l咯血(hemoptysis):指喉部及喉以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽由口排出.l咯血與嘔血的鑒別見(jiàn)表11(P12)。l支氣管疾病支氣管疾病 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥l肺部疾病肺部疾病 肺結(jié)核肺結(jié)核 肺炎肺炎 肺癌肺癌l心血管疾病心血管疾病 肺水腫（心衰）肺水腫（心衰）l其他其他病史病史l青壯年咯血青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)濕性左房室瓣狹窄、先天性肺囊腫等；中年以上，咯血痰或小量咯血，特別是有多年吸煙史的男性病人，多系慢性支氣管炎，亦應(yīng)警惕支氣管癌的可能性。有結(jié)核病家族史有結(jié)核病家族史或與肺結(jié)核病人有密切接觸史者，需考慮肺結(jié)核。l咯血量及其性狀咯血量及其性狀l

21、（1）大量咯血）大量咯血l（2）少量咯血）少量咯血l（3）痰中帶血）痰中帶血咯血的伴隨癥狀咯血的伴隨癥狀l伴發(fā)熱伴發(fā)熱l伴胸痛伴胸痛l伴嗆咳伴嗆咳l伴皮膚粘膜出血伴皮膚粘膜出血l伴黃疸伴黃疸l伴進(jìn)行性消瘦伴進(jìn)行性消瘦l排除口腔、咽、鼻等部位出血及嘔血排除口腔、咽、鼻等部位出血及嘔血l體格檢查體格檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查l痰檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌、真菌、原蟲、肺痰檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌、真菌、原蟲、肺吸蟲卵、癌細(xì)胞等。吸蟲卵、癌細(xì)胞等。l有指征時(shí)可作鉤端螺旋體血清免疫反應(yīng)、有指征時(shí)可作鉤端螺旋體血清免疫反應(yīng)、肺吸蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)。肺吸蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)。l凝血檢查可明確出血性疾病的診斷。凝血檢查可明確

22、出血性疾病的診斷。l常規(guī)作胸部常規(guī)作胸部X線平片檢查，必要時(shí)作體線平片檢查，必要時(shí)作體層攝片與反復(fù)攝片。支氣管造影對(duì)支氣層攝片與反復(fù)攝片。支氣管造影對(duì)支氣管擴(kuò)張的診斷幫助甚大。管擴(kuò)張的診斷幫助甚大。l疑為先天性心臟病，需作超聲與右心導(dǎo)疑為先天性心臟病，需作超聲與右心導(dǎo)管檢查。管檢查。l纖維支氣管鏡檢查對(duì)原因未明咯血的診纖維支氣管鏡檢查對(duì)原因未明咯血的診斷幫助甚大，并可在直視下行活體組織斷幫助甚大，并可在直視下行活體組織檢查作病理學(xué)診斷。檢查作病理學(xué)診斷。l黃疸的類型、病因黃疸的類型、病因l（一）、溶血性黃疸（一）、溶血性黃疸l（二）、肝細(xì)胞性黃疸（二）、肝細(xì)胞性黃疸l（三）、阻塞性黃疸（三）、

23、阻塞性黃疸l1. 病因病因l（1）先天性或與遺傳因素先天性或與遺傳因素有關(guān)的溶血性貧血l（2）獲得性免疫性獲得性免疫性溶血性貧血l（3）非免疫性非免疫性溶血性貧血l1. 病因病因l2. 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)l（1）常有乏力、倦怠、食欲不振等癥狀，）常有乏力、倦怠、食欲不振等癥狀，嚴(yán)重病例有出血傾向。嚴(yán)重病例有出血傾向。l（2）肝功能試驗(yàn)陽(yáng)性。）肝功能試驗(yàn)陽(yáng)性。l（3）血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素均）血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素均增加。增加。l1. 病因病因l（1）肝內(nèi)肝內(nèi)性阻塞l（2）肝外肝外性阻塞l2. 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)l（1）血中膽酸鹽增高，刺激皮膚感覺(jué)神）血中膽酸鹽增高，刺激皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢

24、，引起皮膚瘙癢；刺激迷走神經(jīng)，經(jīng)末梢，引起皮膚瘙癢；刺激迷走神經(jīng)，使心率減慢。使心率減慢。l（2）血清結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素）血清結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值與總膽紅素比值40%。l（3）糞便中糞膽素減少（不完全梗阻）或）糞便中糞膽素減少（不完全梗阻）或消失（完全梗阻），致糞色變淺或呈灰白消失（完全梗阻），致糞色變淺或呈灰白色。色。l（4）尿中尿膽原排泄量減少（不完全梗阻）尿中尿膽原排泄量減少（不完全梗阻）或消失（完全梗阻），但尿中膽紅素陽(yáng)性，或消失（完全梗阻），但尿中膽紅素陽(yáng)性，尿色深。尿色深。l發(fā)病年齡發(fā)病年齡l既往史、發(fā)病原因或誘因既往史、發(fā)病原因或誘因l病程及黃疸特點(diǎn)病

25、程及黃疸特點(diǎn)l伴隨癥狀伴隨癥狀l伴寒戰(zhàn)、高熱伴寒戰(zhàn)、高熱l伴腹痛伴腹痛l伴消化道出血消化道出血l伴肝腫大肝腫大l伴膽囊腫大膽囊腫大l伴脾腫大脾腫大l伴腹水腹水l伴惡病質(zhì)惡病質(zhì)l皮膚l視診視診l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l器械檢查l超聲檢查超聲檢查l惡心(nausea)：是一種緊迫欲嘔吐的胃內(nèi)不適感，常為嘔吐的前期表現(xiàn)。l嘔吐(vomiting)：是胃的反射性強(qiáng)力收縮，能迫使胃內(nèi)容物經(jīng)口急速排至體外。反射性嘔吐反射性嘔吐l咽刺激咽刺激l胃原性胃原性l肝、膽、胰等腹膜疾病肝、膽、胰等腹膜疾病l呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病l循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病l其他其他中樞性嘔吐中樞性嘔吐l中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾

26、病l腦血管疾病、常見(jiàn)的有高血壓腦病、腦出血、腦血管疾病、常見(jiàn)的有高血壓腦病、腦出血、椎椎-基底動(dòng)脈供血不足等基底動(dòng)脈供血不足等l中樞神經(jīng)感染中樞神經(jīng)感染l顱內(nèi)高壓癥顱內(nèi)高壓癥l其他其他l藥物或化學(xué)性毒物的作用藥物或化學(xué)性毒物的作用l其他其他l注意嘔吐發(fā)生時(shí)間、誘發(fā)因素及與進(jìn)食、注意嘔吐發(fā)生時(shí)間、誘發(fā)因素及與進(jìn)食、飲酒、藥物、精神因素等的關(guān)系飲酒、藥物、精神因素等的關(guān)系l嘔吐特點(diǎn)嘔吐特點(diǎn)l嘔吐的劇烈程度及嘔吐物的性狀嘔吐的劇烈程度及嘔吐物的性狀嘔吐的伴隨癥狀嘔吐的伴隨癥狀l伴劇烈頭痛伴劇烈頭痛l伴眩暈及眼球震顫伴眩暈及眼球震顫l伴皮膚蒼白、出冷汗、血壓下降伴皮膚蒼白、出冷汗、血壓下降l伴急性發(fā)熱

27、伴急性發(fā)熱l伴劇烈腹痛伴劇烈腹痛l伴黃疸伴黃疸l伴貧血、水腫、食欲不振及尿的異常改變伴貧血、水腫、食欲不振及尿的異常改變實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查l嘔吐物檢查包括外觀、量、有無(wú)膽汁及嘔吐物檢查包括外觀、量、有無(wú)膽汁及混有血液?；煊醒?。l針對(duì)性地做白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、尿及大便針對(duì)性地做白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、尿及大便常規(guī)、血生化、腦脊液常規(guī)等檢查。常規(guī)、血生化、腦脊液常規(guī)等檢查。l懷疑嘔吐與消化道疾病有關(guān)者須作懷疑嘔吐與消化道疾病有關(guān)者須作X線胃線胃腸鋇餐、超聲或（和）纖維胃十二指腸腸鋇餐、超聲或（和）纖維胃十二指腸鏡檢查。鏡檢查。l頑固性嘔吐而未能排除顱內(nèi)占位性病變頑固性嘔吐而未能排除顱內(nèi)占位性病

28、變者，作顱腦超聲、腦電圖、放射性核素者，作顱腦超聲、腦電圖、放射性核素腦掃描、腦血管造影等檢查，有指征時(shí)腦掃描、腦血管造影等檢查，有指征時(shí)還可作腦部還可作腦部CT檢查。檢查。 嘔血: 食管胃十二指腸肝臟膽系或胰腺等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血(hematemesi。便血：消化道的出血經(jīng)肛門排出體外，稱為便血(hematochezia)。消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病l食管疾病食管疾病l胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病l肝膽道疾病肝膽道疾病l胰腺疾病胰腺疾病l血液病血液病l急性傳染病急性傳染病l其他其他l發(fā)病年齡發(fā)病年齡l發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié)l誘因誘因l嘔血方式嘔血方式l既往

29、史既往史l個(gè)人史個(gè)人史伴隨癥狀伴隨癥狀l伴慢性節(jié)律性上腹痛、反酸，出血后疼痛伴慢性節(jié)律性上腹痛、反酸，出血后疼痛l伴黃疸伴黃疸l伴皮膚粘膜出血伴皮膚粘膜出血l伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張l伴皮膚粘膜血管瘤或毛細(xì)血管擴(kuò)張伴皮膚粘膜血管瘤或毛細(xì)血管擴(kuò)張l伴左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大伴左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大l伴寒戰(zhàn)、高熱伴寒戰(zhàn)、高熱l確定是否為上消化道出血確定是否為上消化道出血l失血量的估計(jì)失血量的估計(jì)l測(cè)量體溫、脈搏、呼吸與血壓測(cè)量體溫、脈搏、呼吸與血壓l伴隨體征伴隨體征實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查l血常規(guī)、血細(xì)胞壓積，有指征時(shí)作凝血機(jī)制血常規(guī)、血細(xì)胞壓積，有指征時(shí)作凝血機(jī)

30、制檢查。檢查。l有指征時(shí)作肝、腎功能測(cè)定。有指征時(shí)作肝、腎功能測(cè)定。l診斷未明者，可作急診纖維胃十二指腸鏡檢診斷未明者，可作急診纖維胃十二指腸鏡檢查，或在出血停止兩周后作查，或在出血停止兩周后作X線胃腸鋇餐檢線胃腸鋇餐檢查；疑為肝、膽道、胰腺疾病可作超聲檢查。查；疑為肝、膽道、胰腺疾病可作超聲檢查。急性腹瀉急性腹瀉l急性腸疾病急性腸疾病急性腸道感染急性腸道感染細(xì)菌性食物中毒細(xì)菌性食物中毒l急性中毒急性中毒植物性植物性動(dòng)物性動(dòng)物性藥物與化學(xué)毒物藥物與化學(xué)毒物l急性全身性感染急性全身性感染l其他其他變態(tài)反應(yīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物副作用藥物副作用慢性腹瀉慢性腹瀉l消化系統(tǒng)疾病消

31、化系統(tǒng)疾病腸原性腸原性胃原性胃原性胰原性胰原性肝膽原性肝膽原性l全身性疾病全身性疾病內(nèi)分泌代謝障礙疾病內(nèi)分泌代謝障礙疾病過(guò)敏性過(guò)敏性其他原因其他原因神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥l急性腹瀉急性腹瀉l慢性腹瀉慢性腹瀉l發(fā)病季節(jié)及流行病學(xué)調(diào)查發(fā)病季節(jié)及流行病學(xué)調(diào)查l發(fā)病情況、誘因及緩解因素、病程及診發(fā)病情況、誘因及緩解因素、病程及診療經(jīng)過(guò)療經(jīng)過(guò)l既往史與個(gè)人史既往史與個(gè)人史伴隨癥狀伴隨癥狀l伴重度失水伴重度失水l伴發(fā)熱伴發(fā)熱l伴里急后重伴里急后重l伴皮疹伴皮疹l伴關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛伴關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛l伴明顯體重減輕伴明顯體重減輕l伴腹部包塊伴腹部包塊l進(jìn)食數(shù)小時(shí)內(nèi)嘔吐、腹瀉、腹痛進(jìn)食數(shù)小時(shí)內(nèi)嘔吐、腹瀉、腹痛l伴隨體征伴隨體征l直腸指檢直腸指檢l血液檢查血液檢查l尿常規(guī)檢查尿常規(guī)檢查l糞便檢查糞便檢查l消化與吸收功能試驗(yàn)消化與吸收功能試驗(yàn)l胃腸鋇餐及鋇劑灌腸造影胃腸鋇餐及鋇劑灌腸造影l(fā)纖維結(jié)腸鏡檢查纖維結(jié)腸鏡檢查l第一節(jié) 問(wèn)診的重要性l問(wèn)診(inquiry)：是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或知情人進(jìn)行全面、系統(tǒng)詢問(wèn)而獲得臨床資料的一種診斷方法。問(wèn)診中去粗取精、去偽存真。l曾患過(guò)的疾病，以及過(guò)敏史等。l(一)一般項(xiàng)目(二)主訴：病人感覺(jué)最主要的疾苦和最明顯的癥狀和體征也是本次就診最主要