德慶醫(yī)院“危急值”督導(dǎo)檢查表

1、德慶醫(yī)院“危急值”督導(dǎo)檢查表科室：檢查人：時(shí)間:檢杳項(xiàng)目所查項(xiàng)目具體要求存在問題危急值報(bào)告制度1制度知曉情況，醫(yī)技部門相關(guān)人員 知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容， 能夠有效識(shí)別和確認(rèn)危急值 ； 2熟悉報(bào)告流程。危機(jī)值報(bào)告臺(tái)賬資料科室有危急值報(bào)告登記；危急值報(bào)告 記錄規(guī)范、完整、準(zhǔn)確（能與醫(yī)技科 室一一對應(yīng)）。報(bào)告流程及處置接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、 準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容 和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無 誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告， 并做好記錄。經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)處理。病程記錄病程6小時(shí)內(nèi)是否有處置記錄追蹤復(fù)查及處置情況患者經(jīng)過處理后，醫(yī)師是否追蹤、處置并記錄。危急值督導(dǎo)檢查表檢

2、杳時(shí)間被檢查科室檢查方法危急值報(bào)告接收登記及病歷的處置情況追蹤檢杳檢杳內(nèi)容抽杳科室人員對危急值報(bào)告制度與流程知曉情況制度與流程掌握情況：好口般口 不好口存在問題：患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：1危急值報(bào)告記錄規(guī)范、完整、準(zhǔn)確是口否口2. 病程6小時(shí)內(nèi)是否有處置記錄是口否口3. 危急值是否有追蹤復(fù)杳及相應(yīng)處置是口否口存在問題：患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：1危急值報(bào)告記錄規(guī)范、完整、準(zhǔn)確是口否口2. 病程6小時(shí)內(nèi)是否有處置記錄是口否口3. 危急值是否有追蹤復(fù)杳及相應(yīng)處置是口否口存在問題：患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：1危急值報(bào)告記錄規(guī)范、完整、準(zhǔn)確是口否口2. 病程6小時(shí)內(nèi)是否有處置記錄是口否口

3、3. 危急值是否有追蹤復(fù)杳及相應(yīng)處置是口否口存在問題：效果評價(jià)：檢杳人員簽字：被檢杳科室簽字：檢杳時(shí)間被檢查科室檢查方法危急值報(bào)告接收登記及病歷的處置情況追蹤檢杳檢杳內(nèi)容：存在問題1、檢驗(yàn)、CT DR、B超均未按程序報(bào)危急值。按程序先報(bào)告科室護(hù)士，護(hù)士登記后再報(bào)告醫(yī)生。各檢杳科室沒 有好好學(xué)習(xí)上報(bào)流程，私自更換程序，直接報(bào)告給醫(yī)生，醫(yī)生未 登記。2、內(nèi)科發(fā)登記本，科至主任未放入護(hù)士站，應(yīng)放在醫(yī)生辦或護(hù) 士辦。3、護(hù)士未登記，說沒有接到檢驗(yàn)（查）科的報(bào)告，科室沒有一個(gè) 危急值登記，而檢查科室均有登記，一者不相符。4、檢驗(yàn)科室門診病人未通知醫(yī)生，寫病人家屬自己已拿走（未簽 子），通知門診醫(yī)生，未與

4、電話，有的危急值未填具體數(shù)值。5、有的檢杳科至出現(xiàn)危急值，但醫(yī)生親自帶著病人來的，已當(dāng)面 向醫(yī)生交代清楚，也沒有按程序登記，報(bào)告是妥否，你說你講了， 沒有證據(jù)，只要超過危急值的都要上報(bào)（要求）。6、ECG還沒有登記本？發(fā)時(shí)漏掉。7、護(hù)士對危急值不太了解，報(bào)護(hù)士不如直接報(bào)醫(yī)生，有的護(hù)士忙 忘了沒有給醫(yī)生說，過一段時(shí)間醫(yī)生又打電話來追問數(shù)值。8科室發(fā)現(xiàn)危急值，檢查科室沒有報(bào)的，報(bào)醫(yī)務(wù)科，促使二者相 符。誰先處理：先講幾點(diǎn)幾分接到報(bào)告，請示主任，處理措施如何必 須寫全程記錄。1、召集相關(guān)科室聯(lián)席會(huì)議，確定給誰報(bào)，醫(yī)務(wù)科記錄再下通知、 執(zhí)行。2、項(xiàng)目沒有登記全的請檢查科室自查補(bǔ)記，如危急值、電話薄、整

5、改措施空白等。3、門診病人到底通知誰，開單醫(yī)師，病人自己或家屬拿單時(shí)，履 行告之并讓其簽字。4、只要檢查科室上登記有的，各科室自己去抄，按時(shí)間順序先抄在草稿紙上，再登記，以后再按新訂的規(guī)定執(zhí)行。5、補(bǔ)記的病歷中無記錄的，自己找病歷去補(bǔ)，制度早就下了，按首診負(fù)責(zé)制 執(zhí)行。效果評價(jià):檢查人員簽字:被檢查科室簽字:檢杳時(shí)間被檢查科室檢查方法于檢驗(yàn)科隨機(jī)抽取10月份的部分科室危急值患者，進(jìn)行全程追蹤調(diào)查。隨機(jī)抽取的科室中有腎內(nèi)科兩名患者、心胸外科一人、普外二科兩人、兒一科兩人、重癥監(jiān)護(hù)室兩人。檢杳內(nèi)容：存在問題檢驗(yàn)科與各臨床科室中危急值報(bào)告本所登記的時(shí)間不符問題。建議全院各科至統(tǒng) 校對時(shí)間，并且臨床科

6、室在接到危急值報(bào)口時(shí)， 值班醫(yī)師應(yīng)通過電話與檢驗(yàn)科報(bào)告醫(yī)師統(tǒng)時(shí)間，登記在危急值 報(bào)告本中。2、檢驗(yàn)科中登記的各臨床科室接收危急值報(bào)告醫(yī)師與實(shí)際各科室 中登記報(bào)告本的醫(yī)師不冋。建議檢驗(yàn)科的醫(yī)師在報(bào)告危急值時(shí)通 過電話確定接收報(bào)告醫(yī)師的姓名，并且各科室值班醫(yī)師在接到危 急值時(shí)應(yīng)馬上登記，不得由他人轉(zhuǎn)登或過后補(bǔ)登記。3、 部分科室的主管醫(yī)師在接到危急值后未在病歷中記錄，醫(yī)囑中 未做相對應(yīng)的處理。4、此次隨機(jī)抽取的追蹤過程中，心胸外科危急值處理做的較好， 無時(shí)間誤差，病歷中有完整的危急值記錄且醫(yī)囑中立即有相對應(yīng) 的處理措施。整改措施臨床醫(yī)師能引起重視，為病人負(fù)責(zé)，建立起良好的危急值報(bào)告處 理程序，營造

7、完整良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境效果評價(jià)：檢杳人員簽字：被檢杳科室簽字：檢杳時(shí)間被檢查科室檢查方法檢杳內(nèi)容：存在問題1、 絕大部分科室均能嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告管理制度，抽杳的80 個(gè)危急值中，檢驗(yàn)科及時(shí)上報(bào)的有 78個(gè)，上報(bào)及時(shí)率97.5%;科 室及時(shí)登記的有76,登記及時(shí)率95%;臨床科室接獲危急值后及 時(shí)登記的有72個(gè)，登記及時(shí)率90%,病程及時(shí)記錄的有57,病 程記錄及時(shí)率71.25%;臨床科室接獲危急值后及時(shí)處理的有 76, 處理及時(shí)率95%,總體及時(shí)性較上季度下降。2、一區(qū)、二區(qū)、四區(qū)、九區(qū)、十二區(qū)、檢驗(yàn)科部分危急值未及時(shí) 登記；二區(qū)、九區(qū)個(gè)別危急值登記時(shí)間未準(zhǔn)確到時(shí)分；三區(qū)危急 值登記本時(shí)間與

8、檢驗(yàn)科登記本中危急值報(bào)告時(shí)間不 致。3、臨床科室接獲危急值后絕大部分能及時(shí)處理，一區(qū)、九區(qū)、十二區(qū)個(gè)別主管醫(yī)師在接到危急值后未及時(shí)分析處理；一區(qū)、二區(qū)、四區(qū)、六區(qū)、七區(qū)、八區(qū)、九區(qū)、十一區(qū)、十二區(qū)個(gè)別主管醫(yī)師 在接到危急值后未及時(shí)在病歷中記錄。整改措施1、 檢驗(yàn)科的醫(yī)師在報(bào)告危急值時(shí)自己主動(dòng)上報(bào)自己的姓名，并且 通過電話確定接收報(bào)告醫(yī)師的姓名，并且各科室值班醫(yī)師在接到 危急值時(shí)應(yīng)馬上登記，不得由他人轉(zhuǎn)登或過后補(bǔ)登記。2、各科室嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告管理制度、規(guī)范危急值報(bào)告登記處 理程序。3、職能科室加強(qiáng)監(jiān)管力度、建章立制，明確責(zé)任。4、繼續(xù)實(shí)行院科兩級(jí)管理，強(qiáng)調(diào)科主任的管理力度。5、重點(diǎn)科室重點(diǎn)監(jiān)

9、管。效果評價(jià)：較前有明顯提高檢杳人員簽字：被檢杳科室簽字：檢杳時(shí)間被檢查科室檢查方法檢杳內(nèi)容：存在問題1、危急值漏登為存在的首要問題，為醫(yī)療糾紛埋下隱患；2、危急值登記中，依然存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，登記不準(zhǔn)確；3、危急值的報(bào)告、接收雖然有明確的記錄，但具體診療措施的開 展及相關(guān)結(jié)果的復(fù)查情況，大部分在病程記錄中并未得到充分體 現(xiàn)；4、個(gè)別危急值在病歷中記錄后未體現(xiàn)處理意見；5、存在危急值在處理后未及時(shí)復(fù)查甚至未復(fù)查現(xiàn)象。整改措施1、繼續(xù)加強(qiáng)對危急值制度、流程的培訓(xùn)；2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，杜絕危急值漏登及缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等；3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間以及與醫(yī)技科室的溝通，避免錯(cuò)登、漏登；4、加強(qiáng)危急值報(bào)告制度

10、落實(shí)，必須在病程中及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄， 并及時(shí)復(fù)查。效果評價(jià)：1、本科醫(yī)護(hù)人員對危急值報(bào)告制度與流程的知曉率逐月上升，目前 已達(dá)100% ； 2、有專人負(fù)責(zé)危急值報(bào)告制度的自查與監(jiān)督工作，并有每月檢查及分析記錄，科至已形成長效機(jī)制，危急值報(bào)告工作已進(jìn)入常態(tài)化；3、醫(yī)護(hù)人員之間的溝通及與醫(yī)技科室的溝通逐月改善。檢杳人員簽字：被檢杳科室簽字：檢杳時(shí)間被檢查科室檢查方法檢杳內(nèi)容：存在問題1、危急值記錄本有漏報(bào)現(xiàn)象。2、危急值記錄項(xiàng)目填寫不全。3、部分科室醫(yī)護(hù)人員危急值制度認(rèn)識(shí)不到位，執(zhí)行力度較差，對 流程仍不熟悉。整改措施1、加強(qiáng)科室對“危急值”報(bào)告制度及流程的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)監(jiān)督定期 檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整

11、改，一旦發(fā)現(xiàn)有臨床有漏報(bào)現(xiàn)象，采取懲 罰措施，每次扣相關(guān)責(zé)任人1分。2、需進(jìn)一步加強(qiáng)與臨床科室溝通，必要時(shí)追蹤每一位患者的診療 情況，為進(jìn) 步改進(jìn)管理，提咼有效性大有益處效果評價(jià)：檢杳人員簽字：被檢杳科室簽字：檢杳時(shí)間被檢查科室檢查方法檢杳內(nèi)容：存在問題1、有的科室登記簿設(shè)計(jì)不合理，醫(yī)院及時(shí)重新設(shè)計(jì)了登記本 并下發(fā)使用。2、在門診、急診的“危急值”報(bào)告執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)有的“危急值” 報(bào)告后找不到病人和“危急值”檢查單被誤領(lǐng)等情況。3、個(gè)別醫(yī)師對“危急值”報(bào)告的重要性不了解，流程不熟悉。整改措施1加強(qiáng)科室對“危急值”報(bào)告制度及流程的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)監(jiān)督定 期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2、進(jìn) 步完善 危急值 報(bào)

12、告制度對門診、急診的危重病人 預(yù)留家屬電話號(hào)碼，冋時(shí)按醫(yī)院的首診負(fù)責(zé)制接診醫(yī)師負(fù)責(zé)該患 者的“危急值”報(bào)告的送達(dá)。3、加強(qiáng)醫(yī)技科室與臨床科室間的溝通。 各科室有專人負(fù)責(zé)“危 急值”報(bào)告制度的登記、自查、與監(jiān)督工作，每季度 次自查表 上交醫(yī)務(wù)部。4醫(yī)生能盡快得到危急值的報(bào)告是很重要的，不管送檢的是常 規(guī)或急診試驗(yàn)標(biāo)本，一旦出現(xiàn)危急值時(shí)，要了解從標(biāo)本被采取后 到醫(yī)生接到通知前所需用的時(shí)間。如有延誤，應(yīng)了解是在那一個(gè) 環(huán)節(jié)中發(fā)生了問題，并加以改進(jìn)。效果評價(jià)：檢杳人員簽字：被檢杳科室簽字：檢杳時(shí)間被檢查科室檢查方法檢杳內(nèi)容：存在問題1、部分患者來院僅為檢查，拿到結(jié)果后自行離開，未再次去臨床 科室就診，為“危急值報(bào)告制度”的處理帶來困難。2、對于已報(bào)危急值進(jìn)行積極處理，但未及時(shí)通知轉(zhuǎn)入科室的檢查 結(jié)果，缺少與兄弟科室的溝通交流。整改措施1、加強(qiáng)“危急值”制度的學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工 作責(zé)任心。2、加強(qiáng)落實(shí)“危急值”報(bào)告制度，有效保障信息及時(shí)準(zhǔn)確傳達(dá)至 轉(zhuǎn)入科室，為救治患者贏得時(shí)間。3加大檢查監(jiān)督及處罰力度，保證“危急值報(bào)告制度”的順利通 暢實(shí)施。效果評價(jià)：檢杳人員簽字：被檢杳科室簽字：檢杳時(shí)間被檢查科室檢查方法檢杳內(nèi)容：存在問題1、部分患者來院僅為檢查，拿到結(jié)果后自行離開，未再次去臨床 科室就診